手術部位感染-風險評估表

1、XXX醫(yī)院感染風險評估表使用說明為識別、控制并降低醫(yī)院感染風險，加強醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的預防與控制，強化并完善醫(yī)院感染風險管理，感染管理科設計了各臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染風險管理相關表格，并獲得感染管理委員會委員修訂審核通過。現(xiàn)就如何使用各風險評估表及其附件說明如下：1. 科室成立醫(yī)院感染風險評估小組，要求包括醫(yī)院感染監(jiān)控員在內(nèi)的 3人以上。2. 評估小組成員根據(jù)科室自身實際情況，針對表一內(nèi)所列“待評估的高危因素”逐一打分。3. 風險的可能性（P） ：測定風險發(fā)生的可能性，分為 3 個等級：高、中、低，對應的風險系數(shù)為 3， 2， 1。4. 風險的嚴重性（S） ：主要針對如果風

2、險發(fā)生潛在的嚴重性，嚴重程度分為 3 個等級：高、中、低，對應的風險系數(shù)為 3， 2， 15. 風險的可測性（D） ：分為 3 個等級：低、中、高，對應的風險系數(shù)為 3， 2， 1。6. 風險優(yōu)先系數(shù)（RPN的計算：風險優(yōu)先系數(shù)（RPN =風險發(fā)生可能性（P） X風險發(fā)生的嚴重性（S） X風險的可測性（D）。7. 風險水平：RPN> 18風險水平評定為高；9< RPN： 18風險水平評定為中；RPN： 9風險水平評定為低。8. 系數(shù)越大、風險水平越高，即成為需要優(yōu)先解決的醫(yī)院感染風險因素?？剖倚枰鶕?jù)評估結(jié)果，針對風險水平高的因素制定相應的風險管理措施，并填寫表二。 （措施可參考附

3、件：常見醫(yī)院感染高危因素干預措施）9. 科室制定風險管理措施后需要對措施的落實情況進行自查，并填寫表三。10. 本評估表一式 2 份，一份交感染管理科，一份科室留存。11. 本評估表在評估結(jié)束后立即上交感染管理科。表一：XXX醫(yī)院感染風險評估表（手術部位感染）序 號待評估的高危因素風險發(fā)生可能性（P）X風險發(fā)生的嚴重性（S）X風險的可測性（D）風險優(yōu)先系 數(shù)（RPN風險水 平高中低高中低低中高3213213211患者皮膚準備2手術人員攜帶病原菌3手衛(wèi)生措施洛實/、到位4未落實圍手術期抗菌藥 物管理5手術室環(huán)境清潔不達標6無菌操作不嚴格7植入物污染8深靜脈置管導致感染9切口護理不規(guī)范注：RPNA

4、 18風險水平評定為高；9< RPW 18風險水平評定為中；RPW 9風險水平評定為低感染管理科制表表二：醫(yī)院感染高風險因素的風險管理措施:高危因素采取措施負責人日期執(zhí)行情況整改措施科室自查人員感控督查人員表三：醫(yī)院感染高危因素風險管理措施落實情況督查表評估科室：評估小組成員簽名：評估日期： 年 月 日感染管理科簽收人:簽收日期： 年 月 日附件XXX醫(yī)院感染高危因素的風險管理推薦措施風險采取措施手衛(wèi)生1.科內(nèi)對手衛(wèi)生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消毒及干手設施等）2.科室內(nèi)部指定專人考核3.宣傳手衛(wèi)生相關知識、制度、措施4.每月進行手衛(wèi)生督查及整改多重耐藥菌1.科內(nèi)舉辦多重耐藥菌防控

5、知識培訓2.加強多重耐藥菌定植菌篩查，預防與控制臨床耐藥菌3.評價多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物使用合理性4.每月進行自評、整改手術部位感染（SSI）1.落實手術部位相關感染的SOP2.科室學習、培訓、考核相關知識3.做好術前皮膚準備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準備等4.每月對措施施行情況自查并反饋VAP、UTI、CRBSI 相關感染1.按 VAP、UTI、CRBSI 的 SOP實施2.對科室組織學習培訓、考核相關知識3.針對風險評估因素，每天監(jiān)測評估4.每周、每月、每季對ICU進行該項目的實施情況督查并反饋新生兒相關感染1.提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染的防范意識2.嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，做好保

6、護性隔離3.重視手衛(wèi)生4.合理用藥5.減少侵入性操作醫(yī)療廢物處置1.每月科室必須自查符合規(guī)范要求2.每季度接受院感染科檢查，加強整改3.科室應加強培訓，持續(xù)質(zhì)量改進標本送檢1.自評本科室使用抗菌藥物病原學送檢情況，督促達標2. 了解本科室前五位病原菌3.加強院感相關知識的培訓及宣教4.在科會上反饋，通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進一次性無菌物品1.所有一次性物品須從資產(chǎn)管理部庫房領取2.每月自查一次性無菌用品的使用情況，是否規(guī)范3.庫房環(huán)境清潔、陰涼、干燥，通風，物品置于物架上， 離地A20cn離墻n 5cm,離天花板n 50cmi4.小包裝存放于科室無菌柜中，在有效期內(nèi)使用醫(yī)院感染暴發(fā)1.學習掌握

7、醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案及上報流程2.制定提高應對風險的管理措施3.加強相關知識的培訓及宣教、開展多形式培訓4.反饋存在問題及提出整改措施嚴格認真落實職業(yè)暴露1.按全院職業(yè)防護的管理制度具體實施2.加強職業(yè)防護的知識培訓及宣教、不定期考核相關人員3.備齊各類防護用品，定期檢查是否齊全4.出現(xiàn)職業(yè)暴露時及時正確處置和上報環(huán)境衛(wèi)生1.按要求、執(zhí)行監(jiān)測項目、監(jiān)測頻次2.對采樣的監(jiān)測結(jié)果.分析原因.加強整改3.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學相關時，應及時采樣無國技術操作1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作及監(jiān)督無菌技術操作的執(zhí)行2.定期進行理論及技能考核3.加強培訓，持續(xù)質(zhì)量改進消毒隔離1.感染監(jiān)控護士，彳險查督促消寓）鬲離，2.消毒隔離管埋嚴彳成參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范及本規(guī)范包天科室營埋條文執(zhí)仃3.進行預防、控制醫(yī)院丸感染明大知識的培訓消毒火菌1.按要求，進行監(jiān)測項目、監(jiān):測頻次2.