亞臨床甲狀腺功能減退癥與心臟病

1、44-5326 D iaz de Leon -Morales LV, Jauregui -Renaud K, Garay -Sevilla ME et al 1Audit ory i m pair ment in patients with type 2diabetes mellitus 1A rch Med Res, 2005; 36:507 -510(2009-06-07收稿 亞臨床甲狀腺功能減退癥與心臟病天津市第五中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 (300450 王 肅 綜述摘 要 亞臨床甲狀腺功能減退癥影響心血管系統(tǒng) , 增加冠心病風(fēng)險的報道近年增多 , 本文總結(jié)流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為亞 臨床甲狀腺功能減退

2、癥是冠心病的獨立危險因素 ; 并從影響血凝 、 血脂 、脂蛋白 a 、 C 反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸等指標(biāo)探 討其增加血栓性疾病的風(fēng)險因素 ; , 以及 L -T4激素替 代治療等方面 ,性 , 評估亞臨床甲狀腺功能減退癥病人 L -T4據(jù) 。關(guān)鍵詞 亞臨床 ; ; ; 亞臨床甲狀腺功能減退癥簡稱亞臨床甲減 , 是血液中促甲狀腺素 (TSH 水平升高 , 而游離甲狀腺素 (FT 4 和游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT 3水平在正常范圍為特點的疾病 。 亞臨床甲減主要發(fā)生 在女性和老年人群 , 特別是 60歲以上的女性 。成 年人群中發(fā)生率為 7%26%。每年約 2%3%發(fā)展為臨床甲減 1。亞臨床甲減

3、常無癥狀或癥狀 輕微 , 但可造成靶組織及靶器官損害 。 近年亞臨床 甲減影響心血管系統(tǒng) , 增加冠心病風(fēng)險的報道增 多 , 亞臨床甲減與心臟的關(guān)系愈來愈受到關(guān)注 。 下 面就亞臨床甲減與心臟的相關(guān)性進行綜述 。1 流行病學(xué)調(diào)查澳大利亞學(xué)者調(diào)查 2108名人群 , 119名有亞 臨床甲減的人冠心病發(fā)生明顯高于甲狀腺功能正常 人群 。 101例亞臨床甲減人群中 21例因冠心病死 亡 , 33名冠心病事件 , 危險度分別為 115C I, 110214和 117C I, 112214。經(jīng)冠心病危 險因素校正 , 發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減病人冠心病發(fā)生明顯 高于甲狀腺功能正常人 。 認(rèn)為亞臨床甲減是冠心病 的

4、獨立危險因素 2。 2004年日本學(xué)者報道在 1984 -1987年測定 2856名平均年齡在 5815歲人群甲 狀腺功能 , 其中 257例是亞臨床甲減病人 (TSH > 510mU /L , 2293名為 對 照 (TSH016510mU / L 。 發(fā)現(xiàn)在男性 SH 是獨立于血壓 、血脂 、 BM I 、 吸煙 、 血沉和糖尿病之外的冠心病危險因素 。 危險 度為 410C I, 1141115隨后的 10年觀察 36年的男性死亡與亞臨床甲減有關(guān) 3。美國學(xué)者 Rodondi 等 4調(diào)查年齡在 7079歲 2730名人群 , 測定 TSH 后觀察 4年看 SH 是否與 充血性心衰

5、、 冠心病 、 卒中 、 周圍血管疾病及心血 管相關(guān)的總的死亡率相關(guān) 。發(fā)現(xiàn)在 TSH 710mU / L 時充血性心衰發(fā)生更頻繁 , 而 TSH 在 415619 mU /L則不明顯 。 老年人中 TSH 710mU /L的 SH 病人充血性心衰發(fā)生風(fēng)險更高 。 而亞臨床甲減病人 其它心血管意外和死亡率不增加 。 Cappola 等 5研 究認(rèn)為 SH 與心血管疾病不相關(guān) 。 Hak 等 6在荷蘭 鹿特丹對 1055名 55歲以上的當(dāng)?shù)貗D女調(diào)查 , 認(rèn)為 亞臨床甲減是動脈粥樣硬化和心肌梗死的獨立危險 因素 , 其危險度分別為 119C I, 111316和 311C I, 115613。2

6、亞臨床甲減與動脈硬化的危險因素211 亞臨床甲減與凝血功能血小板的活化和聚集是冠心病病理生理學(xué)的中 心機制 。血小板平均體積 (MP V 是血小板被激 活的指標(biāo) 。 Coban 等 7報道 36例亞臨床甲減組的 血小板數(shù)量和代謝參數(shù)與 20例甲狀腺功能正常組 比較 無 差 別 , 而 MP V 明 顯 增 加 (919±019fl vs 1912±017fl, P <01001 , 亞臨床甲減組 MP V 與 TP O 抗體陽性明顯相關(guān) 。 也就是提示在亞臨床甲減 病人血小板易被激活 , 增加形成血栓疾病的風(fēng)險 。 2 3 2 Canturk 等 8在研究中發(fā)現(xiàn)亞臨床

7、甲減患者的纖維 蛋白原和纖溶酶原激活物抑制因子 -1較甲功正常 者明顯增高 , 經(jīng) L -T4后顯著下降 。212 亞臨床甲減與血脂 、脂蛋白 a 、 C 反應(yīng)蛋白 (CPR 和同型半胱氨酸 (t Hct 韓國研究人員 9調(diào)查 66260例人群 , 發(fā)現(xiàn)亞臨 床甲減患者血清總膽固醇 (TC 和低密度脂蛋白 膽固醇 (LDL -C 水平升高且氧化的低密度脂蛋 白水平升高 。高密度脂蛋白 (HDL 膽固醇降低 , 即使 TSH 在正常高限值 , 對血清脂質(zhì)和脂蛋白也 有不利影響 。 以色列醫(yī)生對 44例新診斷的且平均 收縮壓和舒張壓升高的亞臨床甲減中年女性與正常 組比較 , 發(fā)現(xiàn) T C 、 HD

8、L 、 LDL 、 TG 及 TC /HDL-C 值無差異 。 個體分析亞臨床甲減病人高血壓 、 高膽 固醇和高甘油三酯例數(shù)比對照組多 。 認(rèn)為亞臨床甲 減病人冠心病危險增加與高血壓和 血脂關(guān) 10。 用 L -T4治療 42例 6, Lpa 、 t HCT 和險因素 , 在明顯甲減的患者中高同型半胱氨酸升 高 。 探討亞臨床甲減的 t Hct 水平和 L -T4治療的 影響的文獻觀點不一 。 Sengul 等 11亞臨床甲減的 t Hct 水平正常但與正常對照組比較有明顯升高和 L -T4治療甲功正常后 t Hct 水平下降 。而 Luboshitz 2 ky 等 12-13對新確診的 44

9、例亞臨床甲減的中年女 性測定 CPR 和 t Hct, 并與 10例甲減和 19例甲狀 腺功能正常的比較 , 發(fā)現(xiàn) t Hct 水平升高但無明顯 統(tǒng)計學(xué)差異 。 Beyhan 14觀察 75例亞臨床甲減病人 治療前后的 TC 、 LDL 、 Lpa 、 t HCT 及 hs CPR 水平 并與 27例健康者對比 。治療前 TSH 升高 , 而 T C 、 LDL 水平則明顯升高 。 用左甲狀腺素治療甲狀腺功 能正常后 1812±414周 , 只有 TSH >10mU /L病人 血 LDL 水平明顯降低 。 Lpa 、 t HCT 和 hs CPR 水平 治療前后無變化 。 認(rèn)為

10、亞臨床甲減治療甲狀腺功能 正常短時間內(nèi)不能預(yù)防冠心病 , 測定冠心病危險因 素對亞臨床甲減的病人治療無益 。 Tuzcu 等 15報道 與正常對照組比較亞臨床甲減病人除了 hs CRP 、總 T C 和 LDL 明顯升高外 , 胰島素水平也明顯升高 , 與 TSH 水平相關(guān) 。213 其它臂踝指數(shù)是動脈硬化的預(yù)測指標(biāo) 。 亞臨床甲減 病人的臂踝指數(shù)明顯升高 。 中心和外周脈搏波速度 均增加 , 臂踝指數(shù)與中心脈搏波速度更相關(guān) , 提示 亞臨床甲減病人主動脈硬化增加 16。 3 亞臨床甲減對心臟傳導(dǎo)功能的影響Owecki 等 17測定 32例亞臨床甲減病人的標(biāo)準(zhǔn) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖的 QT 間期 ,

11、 與甲功正常組比較 QT 間期明顯延長 , 分別為 01434±010296s 和 01414±010208s, QT 間期與 FT4水平不相關(guān) , Galetta 18報 道 QT 間期與 TSH 正相關(guān) , 心率變異與 TSH 正相 關(guān) 。 亞臨床甲減可改變心率的自主調(diào)節(jié)引起心室恢 復(fù)時間的不均一性 。 Nakaya ma 等 19報道 42歲男 性亞臨床甲減病人的 2:1房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)用 L -T4治療 2周后逆轉(zhuǎn) 。4 亞臨床甲減與心功能甲狀腺激素直接作用于心肌 , 在基因水平可上 調(diào)心肌細胞肌球蛋白的 亞單位 , 下調(diào)其 亞單 位的表達, 表現(xiàn) 。 在運動時更 ,

12、 表現(xiàn)為休息 或運動時心肌收縮或舒張功能障礙及明顯的運動相 關(guān)性心搏出量 、 心臟射血分?jǐn)?shù)和最大動脈流速的降 低 。 而老年亞臨床甲減病人心肌功能受損表現(xiàn)得尤 為突出 , 用彩色多普勒超聲診斷儀 , 檢測老年亞臨 床甲減患者治療前后的 LVEF 、 LVFs 、 E 峰 、 A 峰 及 E /A比 值 。結(jié) 果 顯 示 老 年 亞 臨 床 甲 減 患 者 LVEF 、 LVFS 和 E /A比值降低 , 小劑量 LT4治療 24周后 LVEF 、 LVFS 、 E 峰和 E /A比值較治療前 有明顯提高 。 LVEF 和 LVFS 反應(yīng)左心室泵血功能 , 表示左心室收縮功能 。 E /A比值通

13、常反應(yīng)左心室 舒張功能 。 提示老年亞臨床甲減病人左心室收縮 、 舒張功能下降 , 經(jīng)小劑量 LT4治療可以使左心室 收縮 、 舒張功能有所改善 20。用脈搏波組織多普 勒超聲心動圖 (T DE 評估亞臨床甲減病人的左右 室功能 。 Kosar 等 21報道用 T DE 技術(shù)研究 36例新 診斷的 SH 病人的左右室功能 。 T DE 顯示病人有明 顯的舒張早期二尖瓣和三尖瓣血流速度比下降 , 左 右室的等容舒張時間延長和 A 峰增高 。提示亞臨 床甲減與右室和左室舒張功能受損相關(guān) 。 L -T4激 素替代治療亞臨床甲減病人 , 觀察 45例用 T4治療 12個月的病人發(fā)現(xiàn) T4可逆轉(zhuǎn)左室收縮

14、功能的損 害 。 Rodondi 等 4對 2730例老年人進行為期 4年的 觀察認(rèn)為亞臨床甲減 TSH >710mU /L或更高的老 年人心衰的發(fā)生明顯增多 。而 TSH 在 415619 mU /L心衰不增多 。 但是與其它冠心病和致死事件 無關(guān) 。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為高血脂 、 高血壓 、 吸煙和糖尿 3 32 病等是動脈硬化的高危因素 。 而愈來愈多的報道證 實甲狀腺功能低下是冠心病的獨立危險因素 。 亞臨 床甲減是動脈硬化和心肌梗死的獨立危險因素 , 還 因存在血脂和血壓增高等動脈硬化的高危因素 , 而 進一步說明亞臨床甲減加速動脈粥樣硬化的形成和 發(fā)展 , 促進心血管意外的發(fā)生 。

15、 在低體重個體中 L -T4對有脂代謝異常的 、冠心病時間短的和高膽 固醇的人有益 。亞臨床甲減還影響心臟的傳導(dǎo)功 能 。 亞臨床甲減病人存在不同程度的左室舒張功能 受損和輕微的收縮功能異常 , 心衰的發(fā)生與 TSH 水平相關(guān) , 使用 L -T4治療可以改善心功能 。 目前 , 對亞臨床甲減病人如何適時地給予治療 還存在爭議 , 直到現(xiàn)在治療亞臨床甲減還主要靠經(jīng) 驗和醫(yī)生的認(rèn)識 。 鑒于亞臨床甲減的病理改變具有 可逆性 , 評估亞臨床甲減病人 L -T4治療潛在的 益處和危險是必要的 。的治療提供依據(jù) 。1 Canaris GJ, G et al 1The Col orado thyr oi

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