妊娠合并闌尾炎摘要

1、妊娠合并闌尾炎概述】 闌尾炎的急性發(fā)作起因于粘膜下濾泡增長、 糞石、異物 及腫瘤等引起的闌尾腔排空受阻。 闌尾在擴(kuò)張與發(fā)炎的 同時可出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛。 當(dāng)局部炎癥向周圍腹膜擴(kuò) 散，腹部疼痛逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌志眯?，且局限于闌尾區(qū)。妊 娠期間并發(fā)的闌尾炎因懷孕子宮的逐漸擴(kuò)大， 盲腸及闌 尾的位置也隨之上移， 晚期妊娠病人的腹痛部位可出現(xiàn) 在右上腹部（圖 1）。闌尾炎的發(fā)生率并不因妊娠的出現(xiàn)而增高， 但妊娠期 間闌尾炎的穿孔率明顯增高， 除了妊娠期血循環(huán)內(nèi)腎上 腺皮質(zhì)類固醇增高因素外， 主要是診斷及治療上的延誤 所致。妊娠期間闌尾穿孔及彌散性腹膜炎的發(fā)生率比非 妊娠期高出 1.53.3 倍。妊娠期間闌尾

2、炎合并癥的出現(xiàn) 使母、嬰的死亡率明顯增高。圖1妊娠期間闌尾位置的改變【診斷要點】黑診斷要點概述 妊娠早期與非妊娠期的闌尾炎在臨床表現(xiàn)上無明顯差 異。腹痛是闌尾炎的主要癥狀。妊娠中、晚期大部分闌 尾已移位至髂嵴以上，但闌尾位置的上移并不影響內(nèi)臟 疼痛的部位，仍位于臍周及劍突下。然而闌尾一旦出現(xiàn) 化膿或穿孔，疼痛的部位主要出現(xiàn)在與闌尾粘連或緊貼 腹膜處，后者隨妊娠的發(fā)展而逐漸上移。妊娠期間合并闌尾炎患者常不厭食， 但惡心、嘔吐的出 現(xiàn)常與闌尾腔的擴(kuò)張與腹膜受刺激有關(guān)。 妊娠初期出現(xiàn)惡心嘔吐不全部是妊娠反應(yīng)所致，要想到有發(fā)生闌尾炎 的可能。妊娠期間闌尾炎的診斷正確率為 50% 65%，診斷困難 的原

3、因是闌尾位置的變更及腹壁的松弛。 鑒別闌尾炎與 子宮疼痛常用的方法是進(jìn)行腹部觸診，病人取左側(cè)臥 位，以期獲得闌尾的最大觸痛區(qū)。中、晚期妊娠因闌尾 上移后壓痛出現(xiàn)至髂嵴以上，但由于腹壁變薄及松弛, 不易測出肌緊張和反跳痛。雙合診檢查時可發(fā)現(xiàn)子宮頸 右側(cè)有壓痛。三合診檢查盆腔右側(cè)有觸痛性腫塊， 但至 妊娠晚期因闌尾上移上述檢查常為陰性。記鑒別診斷 因闌尾靠近右側(cè)輸尿管及膀胱，闌尾出現(xiàn)炎癥時可伴發(fā) 尿頻或膿尿，但需與急性腎盂腎炎相鑒別。此外，還需 與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及韌帶綜合征相區(qū)別?！局委煾攀觥縎-手術(shù)治療 妊娠不是闌尾炎手術(shù)的禁忌證，手術(shù)不一定引起早產(chǎn)。過分依賴保胎治療可能在腹腔內(nèi)留下感染病灶，

4、一旦出 現(xiàn)穿孔、毒血癥等并發(fā)癥會發(fā)生死胎或早產(chǎn)，危及母、 嬰安全。闌尾在穿孔前施行切除術(shù)通常不會影響妊娠的 發(fā)展，因此大多數(shù)專家主張早期進(jìn)行闌尾切除術(shù)。采用 非手術(shù)療法雖可以改善癥狀，但妊娠闌尾炎的復(fù)發(fā)率很高，達(dá) 80。大部分妊娠婦女在闌尾切除術(shù)后能順利 經(jīng)陰道生產(chǎn)。根據(jù)妊娠時間的長短及是否有并發(fā)癥存在， 腹部切口的 選擇可分為： 妊娠早期： 經(jīng)腹正中或旁正中切口進(jìn)入 腹腔，因為在妊娠早期闌尾炎與盆腔內(nèi)病變的誤診率 高，正中切口有利于探查腹腔內(nèi)臟器；妊娠中期：在 壓痛點明顯區(qū)做分離腹肌切口，病人取偏左 30 45 臥位，以便充分暴露手術(shù)野，并可使子宮遠(yuǎn)離腔靜脈； 妊娠晚期或懷疑有闌尾穿孔存在：

5、 取正中切口并向左 側(cè)偏離，出現(xiàn)闌尾周圍膿腫或局限性腹膜炎不可能切除 闌尾時只能進(jìn)行膿腫引流及（或）盲腸造口。待病情好 轉(zhuǎn)后再進(jìn)行闌尾切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥不重也無先兆早產(chǎn)者只需做闌尾切 除術(shù)，等待自然分娩。 晚期妊娠合并彌散性腹膜炎時應(yīng) 考慮進(jìn)行剖宮產(chǎn)， 因為在這種情況下不進(jìn)行剖宮產(chǎn)胎兒 死亡率高。如闌尾已穿孔壞死要認(rèn)真考慮采用剖宮產(chǎn)及 子宮切除術(shù)，因為保留有可能感染的子宮會增加妊娠婦 女的死亡率及并發(fā)癥率。急性闌尾炎出現(xiàn)在臨產(chǎn)期時（824h）最佳的選擇是等 待陰道生產(chǎn)，并在產(chǎn)后重復(fù)檢查闌尾病變的發(fā)展情況。如產(chǎn)程不順利， 應(yīng)做剖宮產(chǎn)切口進(jìn)行探查， 如屬先兆臨 產(chǎn)，在闌尾切除后等待陰道分娩。

6、 對產(chǎn)后發(fā)生的闌尾炎則按常規(guī)處理。妊娠婦女在闌尾切除過程中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有感染存在時 是否需放置引流物的意見不一致。 主張不放者認(rèn)為引流 物可引起早產(chǎn)，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雖然引流物對子宮有定的機(jī)械性刺激， 但比出現(xiàn)腹膜炎后對母、 嬰的影響 小。妊娠合并闌尾炎手術(shù)后的主要并發(fā)癥為早產(chǎn)、 創(chuàng)口感染 和盆腔膿腫。闌尾炎術(shù)后不出現(xiàn)并發(fā)癥的妊娠婦女很少 出現(xiàn)早產(chǎn)。引起早產(chǎn)的主要原因是剖腹術(shù)過程中觸摸了 子宮。早產(chǎn)如出現(xiàn)在離產(chǎn)期近只能順其自然， 因為胎兒 已成熟。目前還不知預(yù)防應(yīng)用保胎藥， （如 B -擬交感神 經(jīng)藥）是否有效。闌尾術(shù)后最好不用保胎治療以免誘發(fā)B -模擬病所造成的血管變化。妊娠合并闌尾炎是妊娠期

7、最常見的外科合并癥，有以下特點： 1 妊娠期增大的子宮將盲腸向上、向外、向后推，使闌尾解剖位置 改變，闌尾炎的癥狀、體征不典型。2增大子宮將大網(wǎng)膜向上推，發(fā)生穿孔時，炎癥不易局限。易擴(kuò)展 為腹膜炎。3 妊娠期固醇類激素分泌增多，使孕婦免疫機(jī)能受抑制，干擾了正常炎癥過程。4闌尾炎癥刺激宮縮，宮縮又使炎癥不局限，二者容易混淆診斷， 誤診為先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)， 所以妊娠期合并闌尾炎不易診斷， 病情發(fā)展 較快，并發(fā)癥多，故早期診斷， 及時治療甚為重要。診斷】一）病史：常有慢性闌尾炎史。二）癥狀 1 腹痛；起病時上腹或臍周不適，漸移至右下腹部，妊娠后期，疼 痛位置略上移。2. 惡心嘔吐：如無惡心嘔吐不能排除

8、闌尾炎。三）體征 1 .右下腹壓痛在麥?zhǔn)宵c或稍靠上處有明顯壓痛， 可有或無腹肌緊張。2. 體溫升高，早期體溫、脈搏正常，如穿孔則體溫明顯升高。四）化驗 1.白細(xì)胞計數(shù)，妊娠期可高達(dá) 1216 18X 109或 計數(shù)不高但分類有核左移則有意義。五）鑒別診斷 1 . 宮外孕1 ）有或無停經(jīng)史。2）下腹痛，常有肛門下墜感。3）陰道少量出血，腹腔內(nèi)出血，可有休克，而休克程度而陰道出 血量不成比例。4）后穹窿飽滿，子宮頸舉痛（ +），宮旁有境界不清的包塊，觸痛 明顯。5）后穹窿穿刺可抽出暗紅不凝固血液。6）b 超，子宮增大，但宮腔內(nèi)無胎囊而子宮旁有包塊。2 先兆早產(chǎn)1）陣發(fā)性腹痛，間歇期下腹部無壓痛及肌

9、緊張。2）在不能排除闌尾炎時，不要為促胎兒成熟而使用皮質(zhì)激素。3 胎盤早剝有胎盤早剝高危因素存在。腹部壓痛點在子宮體上，子宮肌張力增高，呈板樣硬。胎心變慢或消失。陰道出血量不多，但已有貧血貌，甚至休克。4右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有卵巢腫物病史?；顒雍笕话l(fā)生劇烈腹痛。右下腹或盆腔可觸及腫物。b 超證實右附件有腫物。5 右側(cè)急性腎盂腎炎1）常有高熱、寒戰(zhàn)。2）疼痛在右腎區(qū)附近，可沿輸尿管、膀胱放射，伴尿頻、尿急。3）尿檢有紅、白細(xì)胞，膿細(xì)胞。6急性膽囊炎1）以往、孕前類似發(fā)作史。2）疼痛局限在右脅緣下，向右肩放射， 呈絞痛，開始劇烈，以后 持續(xù)加重，常伴惡心嘔吐。7 右側(cè)輸尿管結(jié)石1 ）以往、孕前有類似發(fā)

10、作史。2）右側(cè)劇烈腹痛，不能忍受。3）尿檢查見大量紅細(xì)胞。治療】 一旦確診，立即手術(shù)，高度懷疑闌尾炎時，應(yīng)放寬剖腹探查指征，以 免貽誤病情，引起不良后果，原則上處理闌尾炎，不同時作剖宮產(chǎn)， 術(shù)后給大量抗生素， 如距預(yù)產(chǎn)期尚遠(yuǎn)， 應(yīng)給安定、舒喘靈等安胎治療。一 妊娠合并急性闌尾炎急性闌尾炎（acute appendicitis）是妊娠期最常見的外科疾病。妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病率與非妊娠期相同，國內(nèi)資料為0. 5%。1%。妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎， 但在妊娠前 6 個月常見，分娩期及產(chǎn) 褥期少見。 通常認(rèn)為妊娠與急性闌尾炎的發(fā)生無內(nèi)在聯(lián)系。 妊娠期闌 尾炎臨床表現(xiàn)不典型， 增加診斷難度， 使孕婦

11、和胎兒的并發(fā)癥和死亡 率大大提高。 因此應(yīng)掌握妊娠期闌尾炎的特點， 早期診斷和及時處理 對預(yù)后有重要影響。妊娠期闌尾位置的變化】 妊娠初期闌尾的位置與非妊娠期相似， 其根部在右髂前上棘至臍連線中外 l3 處。隨妊娠周數(shù)增加，盲腸和闌尾的位置向上、向外、向后移位。妊娠3個月末位于髂嵴下2橫 指，妊娠5個月末達(dá)髂嵴水平，妊娠8個月末上升至髂嵴上2橫指, 妊娠足月可達(dá)膽囊區(qū)。盲腸和闌尾在向上移位的同時，闌尾呈逆時針 方向旋轉(zhuǎn)，一部分被增大子覆蓋。產(chǎn)后1 01 2印恢復(fù)到非妊娠時位置。&個月5個月3個月4 圖】弘】妊娠時闌尾位寰的改變【妊娠期闌尾炎特點】妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但妊娠期闌尾的炎癥容易擴(kuò)散，

12、病情發(fā)展快，易發(fā)生壞死、穿孔及腹膜炎，發(fā)生穿孔 及繼發(fā)彌漫性腹膜炎者較非孕期增加 1.53.5倍。原因有：妊娠期 盆腔血液及淋巴循環(huán)旺盛，毛細(xì)血管通透性及組織蛋白溶解能力增 強(qiáng)；增大子宮將腹壁與發(fā)炎闌尾分開，使腹壁防衛(wèi)能力減弱；子 宮妨礙大網(wǎng)膜游走，使大網(wǎng)膜不能抵達(dá)感染部位發(fā)揮防衛(wèi)作用；妊 娠期類固醇激素分泌增多，抑制孕婦的免疫機(jī)制，促進(jìn)炎癥發(fā)展； 炎癥波及子宮可誘發(fā)宮縮，宮縮又促使炎癥擴(kuò)散，易導(dǎo)致彌漫性腹膜 炎；妊娠期闌尾位置上移及增大子宮的掩蓋， 急性闌尾炎并發(fā)局限 性腹膜炎時腹肌緊張及腹膜刺激征不明顯，體征與實際病變程度不符，容易漏診而延誤治療時機(jī)。臨床表現(xiàn)及診斷】 在妊娠的不同時期，急

13、性闌尾炎的臨床表現(xiàn)有明顯差別。1妊娠早期急性闌尾炎 癥狀及體征與非妊娠期基本相同。常有 轉(zhuǎn)移性右下腹痛及消化道癥狀，包括惡心、嘔吐、食欲不振、便秘和腹瀉，急性闌尾炎早期體溫正?；蜉p度升高（通常38 C）;若有明顯 體溫升高（39C）或脈率增快，提示有闌尾穿孔或合并腹膜炎。查體 右下腹麥?zhǔn)宵c或稍高處有壓痛、反跳痛和肌緊張。2妊娠中、晚期急性闌尾炎 與非妊娠期表現(xiàn)不同。常無明顯的 轉(zhuǎn)移性右下腹痛， 腹痛和壓痛的位置逐漸上升， 甚至可達(dá)右肋下肝區(qū)。闌尾位于子宮背面時， 疼痛可位于右側(cè)腰部。 增大子宮將壁層腹膜向 前頂起，故壓痛、 反跳痛和肌緊張常不明顯。妊娠期有生理性白細(xì)胞增加，故白細(xì)胞計數(shù)對診斷幫

14、助不大，但白細(xì)胞計數(shù)15X1O9/L時有 診斷意義。也有白細(xì)胞升高不明顯者。鑒別診斷】1 妊娠早期 若臨床表現(xiàn)典型，診斷多無困難，但需與右側(cè)卵巢 囊腫蒂扭轉(zhuǎn)和右側(cè)輸卵管妊娠破裂相鑒別。2妊娠中期 患急性闌尾炎較多見，應(yīng)與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)腎盂積水、右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎相 鑒別。3妊娠晚期 疼痛位于右上腹，應(yīng)與分娩先兆、胎盤早剝、妊娠 期急性脂肪肝、子宮肌瘤紅色變性相鑒別。4分娩期 急性闌尾炎應(yīng)與子宮破裂相鑒別。5產(chǎn)褥期 與產(chǎn)褥感染不易區(qū)別。治療】 妊娠期急性闌尾炎不主張保守治療。一旦確診，應(yīng)在積極抗炎治療的同時立即手術(shù)治療，尤其在妊娠中、晚期。如一時難 以明確診斷

15、，又高度懷疑急性闌尾炎時，應(yīng)盡早剖腹探查，有產(chǎn)科指 征者可同時行剖宮產(chǎn)。1手術(shù)要求 在妊娠早期，手術(shù)要求與未孕時闌尾切除術(shù)相同。妊娠中、晚期按以下要求進(jìn)行：(1) 麻醉：以連續(xù)硬膜外麻醉為宜。病情危重合并休克者，以全麻 安全。(2) 體位：右側(cè)臀部墊高3045或采取左側(cè)臥位，使子宮墜向左 側(cè)，便于暴露闌尾，減少術(shù)中對子宮的刺激，并有利于防止仰臥位低 血壓綜合征的發(fā)生。(3) 切口選擇：妊娠早期可取麥?zhǔn)锨锌?，?dāng)診斷不能肯定時，可行 正中切口，利于術(shù)中操作和探查。妊娠中、晚期采取右側(cè)腹直肌旁切 口，高度相當(dāng)于宮體上 1/3 部位。(4) 術(shù)中操作：避開子宮找到盲腸及闌尾，在基底部結(jié)扎、切除闌 尾內(nèi)翻縫合。最好不放置腹腔引流，以減少對子宮的刺激，引起早 產(chǎn)。若腹腔炎癥嚴(yán)重而局限，闌尾穿孔盲腸壁水腫應(yīng)于其附近放 置引流管，避免引流物直接與子宮壁接觸。(5) 以下情況可先行剖宮產(chǎn)：術(shù)中暴露闌尾困難；闌尾穿孔并 發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重，子宮及胎盤已有感染征象；近預(yù) 產(chǎn)期或胎兒基本成熟，已具體外生存能力。