胸腔積液的診斷與治療-北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科-章巍ppt課件

1、北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 章巍章巍Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital2 臟層胸膜和壁層胸膜反折構(gòu)成密封胸腔臟層胸膜和壁層胸膜反折構(gòu)成密封胸腔 單層間皮細(xì)胞覆蓋的疏松結(jié)締組織單層間皮細(xì)胞覆蓋的疏松結(jié)締組織 胸膜腔的功能：維持胸內(nèi)壓胸膜腔的功能：維持胸內(nèi)壓 正常情況下，胸膜腔內(nèi)液體正常情況下，胸膜腔內(nèi)液體:5-15ml，起光滑作，起光滑作用用Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital3 胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過(guò)到胸壁間質(zhì)進(jìn)入胸膜腔胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過(guò)到胸壁間質(zhì)進(jìn)入胸膜腔 主要由壁

2、層胸膜淋巴管引流主要由壁層胸膜淋巴管引流 胸液的構(gòu)成超越淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取胸液的構(gòu)成超越淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體浸透壓之間的壓力梯度決于靜脈水壓和膠體浸透壓之間的壓力梯度Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital4 胸腔積液指液體在胸膜腔內(nèi)的異常積聚胸腔積液指液體在胸膜腔內(nèi)的異常積聚 分為滲出液和漏出液分為滲出液和漏出液 漏出液：與影響胸液構(gòu)成和吸收的要素改動(dòng)有關(guān)，漏出液：與影響胸液構(gòu)成和吸收的要素改動(dòng)有關(guān)，毛細(xì)血管通透性正常毛細(xì)血管通透性正常 滲出液：毛細(xì)血管和胸膜通透性發(fā)生改動(dòng)滲出液：毛細(xì)血管和胸膜通透性發(fā)生

3、改動(dòng)Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital5 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心功能不胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心功能不全全 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體浸透壓降低：低蛋胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體浸透壓降低：低蛋白血癥白血癥Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital6 胸膜毛細(xì)血管通透性添加：炎癥胸膜毛細(xì)血管通透性添加：炎癥 淋巴引流妨礙：腫瘤淋巴引流妨礙：腫瘤Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital7漏出液漏出液滲出液滲出液充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（90%）結(jié)核（結(jié)核（ 46.7%）肝硬化肝

4、硬化惡性胸水（惡性胸水（ 28.2%）腎病綜合征腎病綜合征肺炎肺炎腹膜透析腹膜透析膿胸膿胸縮窄性心包炎縮窄性心包炎肺栓塞肺栓塞上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞結(jié)締組織病結(jié)締組織病粘液性水腫粘液性水腫病毒、真菌等感染病毒、真菌等感染急性肺不張急性肺不張石棉性胸水石棉性胸水肺栓塞肺栓塞Meigs綜合征綜合征胰腺疾病胰腺疾病尿毒癥尿毒癥慢性肺不張慢性肺不張結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病藥物性胸水藥物性胸水心梗后綜合征心梗后綜合征Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital8 胸膜性胸痛和咳嗽胸膜性胸痛和咳嗽 呼吸困難呼吸困難 其他病癥其他病癥 發(fā)熱肺炎、膿胸、結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱肺炎、膿胸、結(jié)

5、核性胸膜炎 咯血肺癌、肺栓塞、結(jié)核咯血肺癌、肺栓塞、結(jié)核 體重減輕惡性腫瘤、結(jié)核體重減輕惡性腫瘤、結(jié)核 腹水腹水 浮腫浮腫 其他心功能不全的病癥其他心功能不全的病癥Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital9 體征：體征：200-300ml以上時(shí)以上時(shí) 氣管向健側(cè)偏斜氣管向健側(cè)偏斜 患側(cè)胸廓豐滿患側(cè)胸廓豐滿 患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱 語(yǔ)顫減弱或消逝語(yǔ)顫減弱或消逝 叩診為濁音或?qū)嵰暨翟\為濁音或?qū)嵰?呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消逝呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消逝 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音胸水少時(shí)胸膜摩擦感和胸膜摩擦音胸水少時(shí)Dr.ZHANG Wei, Peking

6、 Univ. 1st. Hospital10Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital11 胸腔后部呈新月胸腔后部呈新月形的液體樣密度形的液體樣密度,密度均勻密度均勻,邊緣整邊緣整齊齊Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital12 定位定位100ml 無(wú)回聲區(qū)無(wú)回聲區(qū) 察看胸膜腔的病變察看胸膜腔的病變 引導(dǎo)穿刺、活檢引導(dǎo)穿刺、活檢Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital13結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判別結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判別 胸穿抽液胸穿抽液: :首先鑒別是漏出液還是滲出液首先鑒別是漏出

7、液還是滲出液 假設(shè)為漏出液，無(wú)需進(jìn)一步檢查：病假設(shè)為漏出液，無(wú)需進(jìn)一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見(jiàn)于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。見(jiàn)于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。 假設(shè)為滲出液，假設(shè)為滲出液， 需求進(jìn)一步檢查明確需求進(jìn)一步檢查明確病因病因Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital14 胸腔穿刺具有極重要的診斷意義并能迅速減胸腔穿刺具有極重要的診斷意義并能迅速減輕病癥輕病癥 一切一切1cm的不明緣由胸水都應(yīng)做胸腔穿刺的不明緣由胸水都應(yīng)做胸腔穿刺 疑心膿胸或血胸時(shí)應(yīng)立刻穿刺疑心膿胸或血胸時(shí)應(yīng)立刻穿刺Dr.ZHAN

8、G Wei, Peking Univ. 1st. Hospital15氣味：厭氧菌感染氣味：厭氧菌感染外觀：外觀：膿性或渾濁膿性或渾濁血性：惡性腫瘤、肺栓塞、創(chuàng)傷血性：惡性腫瘤、肺栓塞、創(chuàng)傷乳糜、乳糜樣：惡性腫瘤乳糜、乳糜樣：惡性腫瘤50%、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷25%、結(jié)核等、結(jié)核等比重：比重：1.018粘蛋白定性實(shí)驗(yàn)粘蛋白定性實(shí)驗(yàn)Rivalta實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital16 滲出液：滲出液：500106/L 分類反映胸膜受損的機(jī)制和時(shí)間分類反映胸膜受損的機(jī)制和時(shí)間 中性粒細(xì)胞為主：反映胸膜急性炎癥過(guò)程中性粒細(xì)胞為主：反映胸膜急性炎癥過(guò)程 有

9、肺本質(zhì)陰影：肺炎旁胸腔積液、急性肺堵塞、結(jié)核性有肺本質(zhì)陰影：肺炎旁胸腔積液、急性肺堵塞、結(jié)核性 無(wú)肺本質(zhì)陰影：早期結(jié)核性、石棉性、急性胰腺炎無(wú)肺本質(zhì)陰影：早期結(jié)核性、石棉性、急性胰腺炎 單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital17p外觀外觀 pRivalta實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性 p細(xì)胞數(shù)：細(xì)胞數(shù)：500106/Lp比重：比重： 1.018p蛋白含量：蛋白含量： 2530g/LDr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital18Dr.ZHANG Wei, Peking Un

10、iv. 1st. Hospital19 預(yù)后和治療預(yù)測(cè)價(jià)值預(yù)后和治療預(yù)測(cè)價(jià)值 常與低葡萄糖值同時(shí)存在常與低葡萄糖值同時(shí)存在 肺炎旁胸水：肺炎旁胸水：pH7.2：胸管引流：胸管引流 惡性胸水：惡性胸水：pH7.3：腫瘤負(fù)荷重、生存期短：腫瘤負(fù)荷重、生存期短Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital20 3.3mmol/L：肺炎旁胸水、膿胸、類風(fēng)濕性：肺炎旁胸水、膿胸、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)核、惡性腫瘤、結(jié)核、惡性腫瘤 肺炎旁胸水：提示需置管引流肺炎旁胸水：提示需置管引流 惡性胸水：提示預(yù)后差惡性胸水：提示預(yù)后差Dr.ZHANG Wei, Peki

11、ng Univ. 1st. Hospital21 胸水胸水ADA升高是診斷結(jié)核性胸膜炎的好目升高是診斷結(jié)核性胸膜炎的好目的的 敏感性敏感性90-100%，特異性，特異性85-95%，以淋巴，以淋巴細(xì)胞為主的滲出液時(shí)特異性可大于細(xì)胞為主的滲出液時(shí)特異性可大于95%Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital22 簡(jiǎn)單、侵入性小的診斷惡性胸水方法簡(jiǎn)單、侵入性小的診斷惡性胸水方法 約約60%惡性胸水陽(yáng)性惡性胸水陽(yáng)性 需求反復(fù)檢查需求反復(fù)檢查Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital23 結(jié)核菌結(jié)核菌 涂片抗酸染色：陽(yáng)性率約涂片

12、抗酸染色：陽(yáng)性率約10% 結(jié)核培育：陽(yáng)性率約結(jié)核培育：陽(yáng)性率約30% 需氧及厭氧培育：肺炎旁胸水陽(yáng)性率需氧及厭氧培育：肺炎旁胸水陽(yáng)性率40%Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital24 CEA: 20g/L，或胸液，或胸液/血清比值血清比值1，提示惡性胸液，提示惡性胸液 其他腫瘤標(biāo)志物意義不明其他腫瘤標(biāo)志物意義不明 多目的結(jié)合運(yùn)用多目的結(jié)合運(yùn)用Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital25 Tomlinson JR. Semin Respir Med 1987; 9:30 6. 2893例，14個(gè)研討 結(jié)核診斷率75

13、%，惡性腫瘤診斷率57%Abrams針針Cope針針Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital26 可在手術(shù)室外進(jìn)展 不需全麻和單肺通氣 自主呼吸下進(jìn)展 單個(gè)開(kāi)口 手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、住院時(shí)間短 診斷陽(yáng)性率接近100% 并發(fā)癥少，平安Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital27Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital28 第二常見(jiàn)肺外結(jié)核，發(fā)生率美國(guó)第二常見(jiàn)肺外結(jié)核，發(fā)生率美國(guó)4%、西班牙、西班牙23% 國(guó)內(nèi)滲出性胸腔積液最常見(jiàn)緣由國(guó)內(nèi)滲出性胸腔積液最常見(jiàn)緣由 結(jié)核性胸膜炎多數(shù)

14、發(fā)生于原發(fā)感染后結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周周Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital29l 多見(jiàn)于青壯年多見(jiàn)于青壯年28歲歲l 常為單側(cè)，小量至中等量積液常為單側(cè)，小量至中等量積液l 胸膜性胸痛胸膜性胸痛(75%)，干咳，干咳(70%)l 急性起病，可伴有結(jié)核中毒病癥、急性起病，可伴有結(jié)核中毒病癥、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性皮試強(qiáng)陽(yáng)性 l 胸膜易粘連，胸水易構(gòu)成包裹胸膜易粘連，胸水易構(gòu)成包裹 l 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA45U/L，胸水，胸水涂片、培育陽(yáng)性率低涂片、培育陽(yáng)性率低 l 胸膜活檢陽(yáng)性率：胸膜活檢陽(yáng)性率：60%80% l 抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital30l普通治療普通治療 l抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療l積極胸穿抽液積極胸穿抽液Dr.ZHANG Wei, Pek