急診病人特點(diǎn)與臨床思維

1、急診病人特點(diǎn)與臨床思維急診病人特點(diǎn)與臨床思維1.舉證責(zé)任倒置2.新醫(yī)療事故處理?xiàng)l例避免出現(xiàn)被動(dòng)局面的唯一手段避免出現(xiàn)被動(dòng)局面的唯一手段：改變我們自己 服務(wù)觀念上改變 思維方式上改變 醫(yī)療體系上改變 管理模式上改變什么病人應(yīng)該來(lái)看急診什么病人應(yīng)該來(lái)看急診？231獨(dú)立區(qū)獨(dú)立區(qū)獨(dú)立區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)完全認(rèn)同區(qū)完全認(rèn)同區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)病人醫(yī)生社會(huì)由于許多病人自急診科進(jìn)入急診醫(yī)療體系使得急診醫(yī)療的最初設(shè)想發(fā)生了改變。聽(tīng)聽(tīng)急診醫(yī)護(hù)人員的，他們有一大堆議論：“很多人不屬于這里，他們不是急診。從收款員到科主任中的任何一個(gè)人都有一個(gè)冗長(zhǎng)的故事。很多病人因?yàn)橐粋€(gè)慢性病的主訴而多次來(lái)診，以獲得對(duì)他的“很小的”

2、主訴進(jìn)行評(píng)估，而且看起來(lái)好像病人自己通過(guò)酗酒和濫用藥物、不顧安全注意事項(xiàng)而吸煙或不服從以前的治療醫(yī)囑在找病。家庭醫(yī)生、警察急救醫(yī)士和很多社會(huì)部門(mén)也在縱容這些慢性疾病、甚至沒(méi)有醫(yī)療情況的人進(jìn)入急診醫(yī)療體系，使很多社會(huì)問(wèn)題成為急診的工作。 很多急診科工作人員對(duì)這種病人公開(kāi)的或不公開(kāi)的表現(xiàn)出一種敵意What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979. 急診病人特點(diǎn)急診病人特點(diǎn)1.病情急、變化快、隨機(jī)性大、不可預(yù)測(cè)性；2.病程短、病情復(fù)雜、疾病譜廣、多涉及多科危重病人；3.各種患者及家屬混雜：患者（家屬）急

3、，但病情不急；但真正病情急（危）患者（家屬）不急；4.患者（家屬）心情急、要求高、期望值大；家屬心理準(zhǔn)備不足，遷怒于醫(yī)護(hù)人員的事件常有發(fā)生。需求K病程-1期望值K需求急診工作的重點(diǎn)急診工作的重點(diǎn) 1.緊急搶救：著眼于病人生命的維持與生命 體征的穩(wěn)定 2.應(yīng)急處理： 3.疾病的分診：內(nèi)科 外科婦科 兒科 0時(shí)刻0時(shí)刻？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻急診臨床思維過(guò)程臨床思維過(guò)程九大提九大提問(wèn)問(wèn)1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4. 除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？ 5.哪些輔助檢查是必需的？ 6.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么

4、變化？ 7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？ 8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？9.是否已作好善好工作？1. 1.病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？ 病情嚴(yán)重程度的判斷！病情嚴(yán)重程度的判斷！ 衛(wèi)生部急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）將病人病情分為“四級(jí)”： 一級(jí)：瀕危病人 二級(jí)：危重病人 三級(jí)：急癥病人 四級(jí)：非急癥病人早期預(yù)警評(píng)分表2.2.是否需要立即采取干預(yù)措施是否需要立即采取干預(yù)措施 急診獨(dú)特的臨床思維！急診獨(dú)特的臨床思維！有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)專(zhuān)科傳統(tǒng)專(zhuān)科急診科急診科先瞄準(zhǔn)先瞄準(zhǔn)后開(kāi)火后開(kāi)火Aimingbeforefiring先開(kāi)火先開(kāi)火后瞄準(zhǔn)后

5、瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming2. .是否需要立即采取干預(yù)措施是否需要立即采取干預(yù)措施病情嚴(yán)重度時(shí) 間危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急診 Non-urgent治 療診 斷2.2.是否需要立即采取干預(yù)措施是否需要立即采取干預(yù)措施（1）這些措施是否對(duì)病人最有利 （利大于弊）？（2）如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？ 3.3.最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？診斷思路思路決定出路?。?）先常見(jiàn)病多發(fā)病，后少見(jiàn)病罕見(jiàn)??；（2）盡量用一個(gè)病解釋?zhuān)唬?）從重癥到輕癥。4. 4. 除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？ （1）這是唯一的病因嗎？

6、 （2）其它病因的可能性有多大，如何排除？ （3）請(qǐng)哪些專(zhuān)科醫(yī)師幫助我？ 5.5.哪些輔助檢查是必需的？哪些輔助檢查是必需的？ （1）這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎？ 危重病人/一般急癥病人（2）如果檢查過(guò)程中病情惡化，怎么辦？ 溝通/陪同（3）如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？ 維持診斷/改變思路6. 6. 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？ （1）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定 ？（2）病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無(wú)副作用？（3）是否需要增加其它干預(yù)措施？7.7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？往哪里分流作進(jìn)一步的診治？（1）病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指

7、征？（2）需住院治療的病人在急診科滯留的時(shí)間是否太長(zhǎng)了？ 8.8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？ （1）我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？（2）他 （們）同意我的做法嗎？（3）他 （們）在知情同意書(shū)上簽字了嗎？ 9.9.善后善后 （1）病歷記錄是否完善？ （2）跟蹤觀察，疾病診斷是否明確，與先前的診斷是否一致？ （3）跟蹤治療，能吸取點(diǎn)什么？ （4）特殊病例，要用心（本）記錄，吸取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。平靜的工作心態(tài)平靜的工作心態(tài)良好小心態(tài)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度！良好小心態(tài)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度！避免出現(xiàn)被動(dòng)局面的唯一手段避免出現(xiàn)被動(dòng)局面的唯一手段：改變我們自己 服務(wù)觀念上改變 思

8、維方式上改變 醫(yī)療體系上改變 管理模式上改變什么病人應(yīng)該來(lái)看急診什么病人應(yīng)該來(lái)看急診？231獨(dú)立區(qū)獨(dú)立區(qū)獨(dú)立區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)完全認(rèn)同區(qū)完全認(rèn)同區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)病人醫(yī)生社會(huì)由于許多病人自急診科進(jìn)入急診醫(yī)療體系使得急診醫(yī)療的最初設(shè)想發(fā)生了改變。聽(tīng)聽(tīng)急診醫(yī)護(hù)人員的，他們有一大堆議論：“很多人不屬于這里，他們不是急診。從收款員到科主任中的任何一個(gè)人都有一個(gè)冗長(zhǎng)的故事。很多病人因?yàn)橐粋€(gè)慢性病的主訴而多次來(lái)診，以獲得對(duì)他的“很小的”主訴進(jìn)行評(píng)估，而且看起來(lái)好像病人自己通過(guò)酗酒和濫用藥物、不顧安全注意事項(xiàng)而吸煙或不服從以前的治療醫(yī)囑在找病。家庭醫(yī)生、警察急救醫(yī)士和很多社會(huì)部門(mén)也在縱容這些慢性疾病、甚至沒(méi)有醫(yī)療情況的人進(jìn)入急診醫(yī)療體系，使很多社會(huì)問(wèn)題成為急診的工作。 很多急診科工作人員對(duì)這種病人公開(kāi)的或不公開(kāi)的表現(xiàn)出一種敵意What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979. 2. .是否需要立即采取干預(yù)措施是否