常用高血壓降壓藥物分類和降壓機制

1、常用高血壓藥物分類及降壓機制2011-06-18 18:241. 利尿藥：2. 交感神經(jīng)抑制藥(1)(2)(3)(4)爾等3. 鈣通道阻斷藥：硝苯地平等4. 腎素-血管緊張素受體阻斷藥(1) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(2) 血管緊張素n受體阻斷劑(3) 腎素抑制藥：雷米克林5. 作用于血管平滑肌的抗高血壓藥中樞降壓藥：可樂定等 神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟橫咪芬等 抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 腎上腺素受體阻斷藥:利血平，胍乙啶等受體阻斷藥哌唑嗪；a和3受體阻斷藥拉貝洛爾；3受體阻斷藥：普萘洛:卡托普利等:肼屈嗪等氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide【作用機制】,產(chǎn)生利尿作用。抑制遠曲小管對 N卄

2、-CL -的共轉(zhuǎn)運，離子重吸收減少，尿的濃縮功能受抑制【藥理作用】1. 降壓作用：早期是通過排鈉利尿，使血容量減少而直接降壓；長期用藥所致的降壓效應(yīng)可能與小動脈擴張有關(guān)：(1)降低動脈壁細胞 Na啲含量，Na+-Ca+交換Ca+吶流J降低血管對 NA的反應(yīng)性誘導(dǎo)血 管壁產(chǎn)生舒血管物質(zhì)如激肽、前列腺素2. 利尿作用3. 抗尿崩癥作用：硝苯地平(nifedipine )、尼群地平【作用機制】抑制血管平滑肌細胞 Ca2啲內(nèi)流，血管舒張，血壓下降哌唑嗪(Prazosin )【作用機制】阻斷血管平滑肌 a 1受體，使全身小動脈和小靜脈均舒張，外周阻力下降而降壓普萘洛爾(propanolol ),美托洛爾

3、，阿替洛爾【降壓機制】1. 抑制心臟：阻斷心臟3 1受體，使心收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少2. 減少腎素分泌：阻斷腎臟入球小動脈31受體，減少腎素分泌，使血管緊張素n形成減少和醛固酮釋放減少3. 降低外周交感神經(jīng)活性：阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜3 2受體，減少NA釋放4. 中樞降壓作用：阻斷中樞3受體，降低外周交感神經(jīng)張力，減少NA釋放卡托普利(cap to pril )、依那普利【作用機制】1. 抑制ACE2. 減少緩激肽的降解3. 緩解或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)4. 減少醛固酮分泌5. 抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放6. 增強機體對胰島素的敏感性洛沙坦（losartan ）纈沙坦（valsatan

4、）【作用機制】競爭性抑制血管緊張素H與血管緊張素H受體（AT1）結(jié)合一、中樞性降壓藥（可樂定）二、血管平滑肌舒張藥（肼苯達嗪）三、鉀通道開放藥（吡那地爾）四、影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥（利血平）五、交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥（樟磺咪芬） 常用抗高血壓藥一, 利尿藥降壓特點：作用溫和，持久，長期用無耐受，可降低心，腦并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率.降壓機制：初期（23 w）:排鈉利尿，血容量J ,心 輸出量J ,Bp J .長期：血管平滑肌細胞內(nèi)Na+含量減少，通過Na+Ca2+細胞內(nèi)Ca2+ J血管平滑肌對NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽，前列腺 素等.二, 鈣拮抗藥機制:鈣拮抗藥選擇性阻滯細

5、胞膜上鈣通道，干 擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣 貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低，血管擴 張.分類二氫吡啶類：硝苯地平，尼群地平，尼卡地平 非二氫吡啶類：維拉帕米根據(jù)其對3受體選擇性不同分為以下三類1. 3 1, 3 2受體阻斷藥 普萘洛爾（propranolol,心得安）對3 1, 3 2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性 口服吸收好，首過效應(yīng)強，生物利用度不高（40 %-70唏肝臟破 壞）,t1/2為 6h.26,無內(nèi)在擬 交感活性.阻斷3受體作用強度為普奈洛爾的 倍.對31受體有選擇性阻斷，對3 2受體作用較弱，但 對哮喘病人仍需慎用

6、.2. 3 1受體阻斷藥：阿替洛爾（atenolol）對31受體具有較高的選擇性阻斷作用0.5-1,3受體阻斷藥拉貝洛爾（labetalol）,卡維地洛（carvedilol）3 1 , 3 2和a 1受體，降低心排出量，擴張外周血管，降低血壓.拉貝洛爾靜脈用于高血壓急癥，如妊27 3. a阻斷高征.卡維地洛降壓持久，維持24h;不影響血脂和血糖代謝,不減少腎血流量.用于伴腎功不全，糖尿病者.28,安 全,有效的降壓藥.1993年世界衛(wèi)生組織正式將其 列為一 阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較3受體阻 滯劑和利尿四, 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑四,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)

7、用于臨床的一類新型線降壓藥物.因為ACEI降壓程度可與 3受體 劑更能提高患者生存質(zhì)量.臨床應(yīng)用與評價五, AT1受體阻斷藥氯沙坦（losartan）氯沙坦（losartan losartan）1.進食不影響其生物利用度.2.可產(chǎn)生ACEI抑制Angn所致的副作用，其作用和 AngH作用的降低呈非相 關(guān)依賴性，本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低 .3.長期用藥的安全性有待進一步觀察 .直接影響動脈血壓調(diào)節(jié)的基本因素有外周血管阻力、心臟功能和血容量。這些因素主要通過交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素 -血管緊張素-醛固酮兩個系統(tǒng)的調(diào)控來保持血壓的相對穩(wěn)定（圖 22-1 ）。目前使 用的多種抗高血壓藥

8、，可通過不同方式直接或間接影響這些環(huán)節(jié)而發(fā)揮降壓作用?？垢哐獕核幐鶕?jù)其作用部位，可分為以下幾類：(1)(2)(3)(4)利尿降壓藥，如氫氯噻嗪等。 鈣通道阻滯藥，如硝苯地平、尼群地平等。3受體阻滯藥，如普萘洛爾、美托洛爾等腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥，包括： 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶( ACE抑制藥，如卡托普利、依那普利等。 血管緊張素n受體阻滯藥，如氯沙坦等。腎素抑制藥，如雷米吉林等。(5 )交感神經(jīng)阻滯藥，包括： 中樞性降壓藥，如可樂定、甲基多巴等。神經(jīng)節(jié)阻滯藥，如樟磺咪芬、美加明等。 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥，如利舍平、胍乙啶等。 素受體阻滯藥，又分為 a 1受體阻滯藥，如哌唑嗪、特拉唑嗪等及

9、 a(6)血管舒張藥，包括： 直接舒張血管藥，如肼屈嗪、硝普鈉等。.5)11311小肅niiAl#上 I宇I(lǐng)*腎上腺 和3受體阻滯藥，如拉貝洛爾等。 鉀通道開其他舒張血管藥，如吲達帕胺等。放藥，如吡那地爾、米諾地爾等。圖血壓禍節(jié)因葉樓式圖3受體第二節(jié)丨常用抗高血壓藥目前，國內(nèi)外廣泛應(yīng)用或稱為第一線抗高血壓藥的是利尿藥、鈣通道阻滯藥、 阻滯藥和ACE抑制藥及血管緊張素n受體阻滯藥。一、利尿降壓藥利尿藥是WHO推薦的一線降壓藥，常作為治療高血壓的基礎(chǔ)藥物。各類利尿藥單用即有降壓作用。許多降壓藥在長期使用過程中，可引起不同程度的水鈉潴留，影響降壓效果。合用利尿藥能 消除水鈉潴留，使降壓作用增強。常用

10、藥物為噻嗪類，其中以氫氯噻嗪最常用。探氫氯噻嗪探【藥理作用】 氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide )降壓作用確切、溫和、持久，降壓過程平穩(wěn)，可使收縮壓 與舒張壓成比例地下降，對臥位和立位血壓均能降低。長期應(yīng)用不易發(fā)生耐受性。目前認為，排鈉利尿，使 細胞外液及血容量減少是利尿藥初期的降壓機制；長期應(yīng)用使體內(nèi)輕度缺鈉，小動脈細胞內(nèi)低鈉，通過 Na+-Ca2+交換機制減少Ca2+內(nèi)流，降低細胞內(nèi)鈣，使血管平滑肌對去甲腎上腺素等加壓物質(zhì)的反應(yīng)性減弱。引起血脂、血糖及尿Ca2+,導(dǎo)致血管平滑肌松弛、 二氫吡啶類結(jié)構(gòu)的硝.還有對心臟的負性頻率作用，【臨床應(yīng)用】 可單用于輕度高血壓或與其他降壓

11、藥合用治療各類高血壓，聯(lián)合用藥 可增強降壓作用，并防止其他藥物引起的水鈉潴留。該藥長期大劑量使用可致低血鉀， 酸升高，還能增高血漿腎素活性，合用3受體阻滯藥可避免或減少不良反應(yīng)。二、鈣通道阻滯藥 該類藥物的基本作用是抑制細胞外Ca2+的內(nèi)流，使血管平滑肌細胞內(nèi)缺乏足夠的血管擴張、血壓下降。該類藥物在降壓的同時可激活壓力感受器介導(dǎo)的交感神經(jīng)興奮。 苯地平、尼群地平等可由于交感神經(jīng)興奮引起心率加快。但維拉帕米和地爾硫 心率加快不明顯。代表藥物主要有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和維拉帕米等。探硝苯地平探【藥理作用】 硝苯地平(nifedipine )抑制細胞外 Ca2+的內(nèi)流，選擇性松弛血

12、管平滑肌。口服后3060 min起效，12 h達降壓高峰，作用持續(xù) 3 h ;舌下含服23 min起效，噴霧吸入5min 內(nèi)起效，持續(xù)68h。降壓時伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增高?！九R床應(yīng)用】 各型高血壓，可單用或與利尿藥、3受體阻滯藥、ACEI合用，以增強療效，減少不良反應(yīng)。若使用該藥的控釋劑或緩釋劑，減少血藥濃度波動，可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，延長 作用時間，減少用藥次數(shù)?！静涣挤磻?yīng)】 一般較輕，常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫。踝部水腫 系毛細血管前血管擴張所致，非水鈉潴留。該藥的短效制劑有可能加重心肌缺血，伴有心肌缺血的高血壓患 者慎用。探尼群地平探尼群地平(

13、nitrendipine )作用、用途與硝苯地平相似，對血管平滑肌松弛作用較硝苯地平強，降壓作用溫 和持久。不良反應(yīng)與硝苯地平相似，肝功能不良者慎用或減量。探氨氯地平探氨氯地平(amlodipine )具有高度的血管選擇性，半衰期長，作用平穩(wěn)而持久，被稱為第三代鈣通道阻滯藥。 該藥起效緩和，漸進降壓，由血管擴張引起的頭痛、面紅、心率加快等癥狀不明顯。口服吸收好，生物利用度高，t1/2 長達4050 h，每日只需服藥一次，降壓作用可維持24 h，血藥濃度較穩(wěn)定，可減少血壓波動造成的器官損傷，用于治療各型高血壓。不良反應(yīng)與硝苯地平相似，但發(fā)生率低，價格較貴。三、3受體阻滯藥3受體阻滯藥除用于治療心

14、律失常、心絞痛外，也是療效確切的抗高血壓藥，主要有 普萘洛爾及美托洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾等。探普萘洛爾探【體內(nèi)過程】 普萘洛爾(propranolol ) 口服首關(guān)效應(yīng)明顯，生物利用度為 25%個 體差異大，t1/2約為4 h。起效慢，連用2周以上才產(chǎn)生降壓作用，收縮壓、舒張壓均降低?！舅幚碜饔谩?該藥為非選擇性 3受體阻滯藥，對 3 1、3 2受體都有作用。降壓機制尚未完全闡明，目前 認為和下列作用有關(guān)： 減少心輸出量。阻斷心肌 3 1受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減 少而發(fā)揮作用。 抑制腎素分泌。阻斷腎小球旁器部位的3 1受體，減少腎素分泌，從而抑制腎素血管緊張素系

15、統(tǒng)。 降低外周交感神經(jīng)活性。阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜3 2受體，消除正反饋作用，減少NA的釋放。 中樞性降壓。阻斷血管運動中樞的3受體，從而抑制外周交感神經(jīng)張力而降壓。促進具有擴張血管作用的前列環(huán)素生成?！九R床應(yīng)用】適用于輕、中度高血壓，對伴有心輸出量偏高或血漿腎素活性增高者以及伴有冠心病、腦血管病變者更適宜。【不良反應(yīng)】該類藥物長期使用不能突然停藥，以免誘發(fā)或加重心絞痛。支氣管哮探美托洛爾和阿替洛爾 美托洛爾(met op rolol 擇性，對支氣管的 3 2 次，作用優(yōu)于普萘洛爾。喘、嚴重左心室衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。)和阿替洛爾(ate no lol )的降壓機制與普萘洛爾相

16、同，但對心臟3 1受體有較大選受體影響較小?？诜糜诟鞣N程度的高血壓，降壓作用持續(xù)時間較長，每日服用【藥理作用】 作用。阻斷a 2受體無 降壓拉貝洛爾(labetalol )阻斷3受體的作用為阻斷 a 1受體作用的48倍，對3 1受體的作用比阻斷 32受體作用略強。在等效劑量下，其心率減慢作用比普萘洛爾輕, 作用出現(xiàn)較快。該藥阻斷a 1受體的血管擴張作用也是其降壓及抗心絞痛的作用機制之一?！九R床應(yīng)用】用于各型高血壓及高血壓伴有心絞痛的患者。靜脈注射可以治療高血壓危象，注射后最大降壓作用在5 min內(nèi)產(chǎn)生，可持續(xù)6 h，血壓控制后可改用口服維持。【不良反應(yīng)】該藥收縮支氣管作用較普萘洛爾為輕，但仍

17、可誘發(fā)支氣管哮喘。由于a 1受體阻斷作用，可產(chǎn)生體位性低血壓。頭皮刺麻感是該藥的特殊反應(yīng)，其他尚有胃腸道反應(yīng)、頭痛、乏 力、皮疹和過敏反應(yīng)。探卡維地洛探卡維地洛（carvedilol ）為a、B受體阻滯藥，阻斷 3受體的同時具有舒張血管作用，降壓作用比普萘洛 爾強，藥效可維持 24 h，主要適用于輕中度高血壓或伴有腎功能不全、糖尿病的患者，作用優(yōu)于普萘洛爾。四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS在血壓調(diào)節(jié)及體液的平衡中起到十分重要的作用，對高血壓發(fā)病有重大影響。除存在整體的RAAS外，組織中也存在獨立的 RAAS作22-2。用于該系統(tǒng)的藥物主要為 ACEI （血

18、管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）和Angn（血管緊張素n）受體拮抗藥。腎素抑制藥的應(yīng)用目前尚有限。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥的作用環(huán)節(jié)見圖（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥ACEI。血管緊張素n（ angiotensin n, Angn）是一個很強的血管收縮齊購卡托普利1977年首先用于治療高血壓，是第一個口服有效的 ACEI。近年來又合成了 10余種高效、長效且不良反應(yīng)較少的 該類藥物的作用特點為： 降壓時不伴有反射性心率加快，對心排血量沒有明顯影響?？煞乐够蚰孓D(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構(gòu)。能增加腎血流量，保護腎臟。 能改善胰島素抵抗，引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變。久用不易產(chǎn)生耐受性

19、。非ACE違徑產(chǎn)NOWS 嚴*PGR小吸收T 釋魅 但血»收增一 【和交®活牲 dp受體®«拄丄? M睫1腎素抑笊；田血躡張素轉(zhuǎn)比制擁：3 ATi«體唱瀟擁圖22-2 RAA3系統(tǒng)及其抑劇藥裁作用環(huán)節(jié)探卡托普利探【體內(nèi)過程】吸收，宜在飯前1 h空腹服用。口服后1530 min血壓開始下降，11.5 h h,劑量超過25 mg時可延長作用時間。部分在肝臟代謝，主要從尿排出，約 不全者藥物有蓄積，t1/2 為23 h，乳汁中有少量分泌，不透過血腦屏障?！舅幚碜饔谩?卡托普利具有中等強度的降壓作用，可降低外周阻力，不伴有反射性 心率加快，同時可以增加

20、腎血流量。降壓機制主要涉及：抑制血管緊張素卡托普利（captopril ） 口服生物利用度約 70%胃腸道食物可減少其 達降壓高峰，降壓持續(xù)40%50%為原形藥物。腎功能I轉(zhuǎn)化酶812(ACE ,減少Angn形成，從而取消Angn收縮血管、促進兒茶酚胺釋放的作用。 抑制Angn生成的同時，可減少醛固酮分泌，有利于水、鈉排出。其特異性擴張腎血管作用也有利于促進水、鈉排泄。ACE又稱激肽酶n,能降解緩激肽等，使之失活。抑制ACE可減少緩激肽降解，提高緩激肽在血中的含量，進而促進一氧化氮(NO及前列環(huán)素(PGI2)的生成，增強擴張血管效應(yīng)?！九R床應(yīng)用】用于各型高血壓，降壓作用與血漿腎素水平相關(guān)，對血

21、漿腎素活性高者療效較好，尤其適用于合并有糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者。重型及頑固性高 血壓宜與利尿藥及 3受體阻滯藥合用。Angn生成的【不良反應(yīng)】 耐受性良好，但應(yīng)從小劑量開始使用。主要不良反應(yīng)有咳嗽、血管神 經(jīng)性水腫、皮疹、味覺及嗅覺改變等。久用可發(fā)生中性粒細胞減少，應(yīng)定期檢查血象。因減少 同時減少醛固酮分泌，可致高血鉀。禁用于伴有雙側(cè)腎動脈狹窄、高血鉀及妊娠初期的患者。ACE的作用較卡托普利強 10倍，降壓作用強 -SH基團，無青霉胺樣反應(yīng)(皮疹、 賴諾普利(lisinopril )、喹那 、福辛普利(fosinopril)等。這探依那普利探依那普利(enalapril )降壓作用機制與卡托普利相似，但抑制而持久，主要用于高血壓，對心功能的有益影響優(yōu)于卡托普利。因其不含 嗜酸細胞增多)。其他不良反應(yīng)與卡托普利相似。其他ACE抑制藥還有:普利(quinapril )、培哚普利(perindopril)、雷米普利(ramipril )些藥物的共同特點是長效，每日只需服用一次。作用及臨床應(yīng)用與依那普利相似。chymase)ACE途徑，所以不能完全阻止組織中AngP物質(zhì)堆積，可引起咳嗽等不良反應(yīng)。而血管緊張素n受體ACEI相比，選擇性更強，不影響緩激肽的降解，對AngnACEI后的新一代腎素-血管緊張素