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1、2011漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用進(jìn)展漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用進(jìn)展急診科急診科 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 肖彪肖彪2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)pulmonary artery wedge pressureleft atrial pressureleft ventricularend-diastolic pressureleft ventricular end-diastolic volume=airway diseasemitral valveleft ventricular compliance2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)swan-ganzswan-ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)所需
2、儀器設(shè)備導(dǎo)管監(jiān)測(cè)所需儀器設(shè)備 測(cè)壓裝置: 如果連續(xù)測(cè)定pap,間斷測(cè)定rap,可準(zhǔn)備一套長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)的測(cè)壓裝置。如果要連續(xù)監(jiān)護(hù)兩個(gè)壓力,如pap、動(dòng)脈壓,則必需準(zhǔn)備兩套。測(cè)壓裝置包括加壓輸液袋、袋裝生理鹽水(預(yù)先加入肝素2030mg)、輸液裝置、沖洗管、換能器、壓力延長(zhǎng)管和若干三通開(kāi)關(guān)。這個(gè)裝置可保證以每小時(shí)24ml的速度持續(xù)沖洗導(dǎo)管而不影響壓力監(jiān)測(cè),又可以快速?zèng)_洗導(dǎo)管?,F(xiàn)在已有一次性使用的換能器。2011 急救 繼教 培訓(xùn)常用右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)(次選左鎖骨下)2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 置入置入swan-ganzswan-ganz導(dǎo)管之前,先按程序準(zhǔn)備好壓力監(jiān)測(cè)裝置,調(diào)
3、整傳感器位于導(dǎo)管之前,先按程序準(zhǔn)備好壓力監(jiān)測(cè)裝置,調(diào)整傳感器位于患者心臟的中部水平或腋中線水平并調(diào)節(jié)零點(diǎn),仔細(xì)排出裝置內(nèi)所有氣體?;颊咝呐K的中部水平或腋中線水平并調(diào)節(jié)零點(diǎn),仔細(xì)排出裝置內(nèi)所有氣體。將導(dǎo)管黃色末端與測(cè)壓裝置相聯(lián),邊看壓力邊進(jìn)管。將導(dǎo)管黃色末端與測(cè)壓裝置相聯(lián),邊看壓力邊進(jìn)管。 v 一旦導(dǎo)管尖端出了鞘管(約一旦導(dǎo)管尖端出了鞘管(約15cm15cm),到達(dá)上腔靜脈和右房連接部,將氣囊),到達(dá)上腔靜脈和右房連接部,將氣囊充氣,鎖閉導(dǎo)管閥門(mén)(充氣,鎖閉導(dǎo)管閥門(mén)(7 77.5f;1.5cc7.5f;1.5cc)每次進(jìn)管前均充氣,每次退管前均每次進(jìn)管前均充氣,每次退管前均放氣。放氣。遇有阻力時(shí)
4、不能強(qiáng)行打氣。如疑有心內(nèi)分流,應(yīng)選用遇有阻力時(shí)不能強(qiáng)行打氣。如疑有心內(nèi)分流,應(yīng)選用coco2 2充盈氣囊,充盈氣囊,以避免氣囊萬(wàn)一破裂時(shí)而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。導(dǎo)管深度(一般成人)以避免氣囊萬(wàn)一破裂時(shí)而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。導(dǎo)管深度(一般成人) v 頸靜脈頸靜脈151525cm25cm 肘前靜脈肘前靜脈404050cm50cm 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈101015cm15cm 股靜脈股靜脈30cm30cm2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 監(jiān)測(cè)波形v 胸部x線距離距離壓力壓力右心房1525cm06mmhg右心室2535cms 1525mmhg d 08mmhg肺動(dòng)脈4045cms
5、1525mmhg d 815mmhg肺動(dòng)脈楔壓約50cm612mmhg右頸內(nèi)靜脈置管距穿刺點(diǎn)距離右頸內(nèi)靜脈置管距穿刺點(diǎn)距離2011 急救 繼教 培訓(xùn)中心靜脈壓中心靜脈壓=右心房壓力右心房壓力2011 急救 繼教 培訓(xùn)心房壓力異常心房壓力異常a波增高(任何心室充盈增加)1三尖瓣狹窄2右心室衰竭3肺動(dòng)脈瓣狹窄或肺動(dòng)脈高壓所致心室順應(yīng)性降低2011 急救 繼教 培訓(xùn)巨大巨大v波波v 三尖瓣返流v 心房無(wú)順應(yīng)性v 心室缺血或衰竭v 正??梢噪S心室容量變化而暫時(shí)出現(xiàn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn) 三尖瓣返流的巨大v波(18mmhg)使平均cvp增高(11mmhg),因此在ecg的r
6、波處,即在cvp的v波之前的數(shù)值,能夠最佳評(píng)估右心室舒張末充盈壓(8.5mmhg)2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 心包填塞經(jīng)典圖形為因心室舒張壓升高所致右房壓或肺動(dòng)脈楔壓“y”降支消失 v 縮窄性心包炎,因心包僵硬,心室舒張期充盈加快,“y”降支增大2011 急救 繼教 培訓(xùn) 一例縮窄性心包炎患者。 心房平均壓約 22 mm hg,巨大a波和v波,深的x傾斜(表收縮期心房舒張)和y傾斜(表舒張?jiān)缙?,三尖瓣開(kāi)放),且y傾斜幅度 x傾斜。呈“m”或“w”形鋸齒狀。2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 右室壓(右室壓(rvprvp) 收縮壓:收縮壓:20-30mmhg20-30mmhg 舒張壓:舒張壓:0-5
7、mmhg0-5mmhg 舒張末壓:舒張末壓:2-6 mmhg2-6 mmhg2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 收縮壓升高收縮壓升高n肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓n肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄n增加肺血管阻力的因素增加肺血管阻力的因素v 收縮壓降低收縮壓降低n低血容量低血容量n心源性休克心源性休克n心包填塞心包填塞右心室壓力異常右心室壓力異常2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 舒張壓升高舒張壓升高n高血容量高血容量n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n心包填塞心包填塞n限制性心包疾病限制性心包疾病v 舒張壓降低舒張壓降低n低血容量低血容量右心室壓力異常右心室壓力異常2011 急救 繼教 培訓(xùn)心室壓力異常2011 急救 繼教
8、 培訓(xùn) 一例心肌淀粉樣變患者,上面是心電圖,下面是右室壓力波形,見(jiàn)舒張?jiān)缙谙孪菀焕募〉矸蹣幼兓颊?,上面是心電圖,下面是右室壓力波形,見(jiàn)舒張?jiān)缙谙孪? -高臺(tái)狀波形高臺(tái)狀波形-“-“平方根樣平方根樣”。這種患者心室的全部充盈實(shí)際是發(fā)生在舒張極早。這種患者心室的全部充盈實(shí)際是發(fā)生在舒張極早期,下陷原因?yàn)榇罅?、快速的舒張?jiān)缙诔溆?,高臺(tái)狀是因?yàn)槭鎻堉?、晚期僅有期,下陷原因?yàn)榇罅?、快速的舒張?jiān)缙诔溆?,高臺(tái)狀是因?yàn)槭鎻堉?、晚期僅有很少的心室容量擴(kuò)充。很少的心室容量擴(kuò)充。2011 急救 繼教 培訓(xùn)右室壓與肺動(dòng)脈壓鑒別右室壓與肺動(dòng)脈壓鑒別舒張期血液從肺動(dòng)脈流向左心房,肺動(dòng)脈壓力隨時(shí)間逐漸降低;舒張期血液從肺
9、動(dòng)脈流向左心房,肺動(dòng)脈壓力隨時(shí)間逐漸降低;血液流經(jīng)開(kāi)放的三尖瓣進(jìn)入右心室,右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增高血液流經(jīng)開(kāi)放的三尖瓣進(jìn)入右心室,右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增高2011 急救 繼教 培訓(xùn)肺動(dòng)脈壓力異常原因肺動(dòng)脈壓力異常原因肺動(dòng)脈收縮壓升高肺動(dòng)脈收縮壓升高肺動(dòng)脈收縮壓降低肺動(dòng)脈收縮壓降低特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓低血容量低血容量二尖瓣狹窄或返流二尖瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈狹窄充血性心衰充血性心衰瓣上或瓣下狹窄瓣上或瓣下狹窄限制型心肌病限制型心肌病ebsteinebstein畸形畸形顯著左向右分流顯著左向右分流三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄肺部疾病肺部疾病三尖瓣閉鎖三尖瓣閉鎖2011 急救
10、繼教 培訓(xùn)肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓2011 急救 繼教 培訓(xùn) 正確的導(dǎo)管尖端應(yīng)接近肺門(mén),因?yàn)闅饽页錃鈺r(shí),導(dǎo)管會(huì)繼續(xù)漂向外周2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)長(zhǎng)度110cmv黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端,用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端,用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。v紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm1cm,氣體容量為,氣體容量為0.50.51.5ml1.5ml。v藍(lán)色腔的開(kāi)口位于距導(dǎo)管尖端藍(lán)色腔的開(kāi)口位于距導(dǎo)管尖端30cm30cm處,用于右房壓力監(jiān)測(cè)和熱稀處,用于右房壓力監(jiān)測(cè)和熱稀釋法
11、測(cè)量心輸出量時(shí)推注冰鹽水。釋法測(cè)量心輸出量時(shí)推注冰鹽水。v圓形接頭是熱敏電阻接頭,將其位于距管端圓形接頭是熱敏電阻接頭,將其位于距管端4cm4cm處的電熱阻絲感處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測(cè)系統(tǒng),用于測(cè)定心輸出量。知的溫度變化傳遞到監(jiān)測(cè)系統(tǒng),用于測(cè)定心輸出量。2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)心輸出量測(cè)定原理心輸出量測(cè)定原理熱稀釋法熱稀釋法v 理論基礎(chǔ)為通過(guò)漂浮導(dǎo)管在右心房上部于一定的時(shí)間內(nèi)注入一定理論基礎(chǔ)為通過(guò)漂浮導(dǎo)管在右心房上部于一定的時(shí)間內(nèi)注入一定量的冷水,該冷水與心內(nèi)的血液混合,使溫度下降量的冷水,該冷水與心內(nèi)的血液混合,使溫度下降v 溫度下降的血液流到肺動(dòng)脈處
12、,其后低溫血液被清除,血溫逐漸溫度下降的血液流到肺動(dòng)脈處,其后低溫血液被清除,血溫逐漸恢復(fù)恢復(fù)v 利用肺動(dòng)脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度的變化,并記錄溫度利用肺動(dòng)脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度的變化,并記錄溫度- -時(shí)間曲時(shí)間曲線線v 通過(guò)改良通過(guò)改良stewart-hamiltonstewart-hamilton公式,計(jì)算出公式,計(jì)算出coco2011 急救 繼教 培訓(xùn) v 心輸出量心輸出量 (co)(co): 即心臟每分鐘射血的總量即心臟每分鐘射血的總量 (l/min)(l/min) 正常值:正常值:4.04.08.0l/min8.0l/min 臨床上常采用心臟指數(shù)來(lái)估價(jià)心臟的泵功能。臨床上常采用心臟
13、指數(shù)來(lái)估價(jià)心臟的泵功能。 心臟指數(shù)心輸出量體表面積心臟指數(shù)心輸出量體表面積 正常心臟指數(shù)是正常心臟指數(shù)是2.42.44.0l4.0l(minmminm2 2),指),指數(shù)在數(shù)在2.02.02.2l2.2l(minmminm2 2 )以下,臨床將出現(xiàn)心)以下,臨床將出現(xiàn)心功能低下,若心臟指數(shù)達(dá)功能低下,若心臟指數(shù)達(dá)1.81.82.02.0,則可出現(xiàn)休克。,則可出現(xiàn)休克。2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)心輸出量測(cè)定原理心輸出量測(cè)定原理熱稀釋法熱稀釋法v 曲線下面積與心輸出量呈反曲線下面積與心輸出量呈反比比v 優(yōu)點(diǎn):可靠性好,易操作優(yōu)點(diǎn):可靠性好,易操作v 不適用于下列情況不適用
14、于下列情況n右心有血液返流右心有血液返流( (使測(cè)使測(cè)值降低)值降低)n肺動(dòng)脈瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流n心內(nèi)左向右分流心內(nèi)左向右分流n心內(nèi)右向左分流心內(nèi)右向左分流 2011 急救 繼教 培訓(xùn)心輸出量測(cè)定用品及方法心輸出量測(cè)定用品及方法v 測(cè)定物品:注射液體溫度探頭,熱敏電阻聯(lián)線是與監(jiān)護(hù)測(cè)定物品:注射液體溫度探頭,熱敏電阻聯(lián)線是與監(jiān)護(hù)儀相匹配的。如用一次性換能器,則溫度探頭已裝入測(cè)儀相匹配的。如用一次性換能器,則溫度探頭已裝入測(cè)壓裝置,有電纜與監(jiān)護(hù)儀相連。要準(zhǔn)備注射用冰溶液,壓裝置,有電纜與監(jiān)護(hù)儀相連。要準(zhǔn)備注射用冰溶液,一般用一般用0.9%生理鹽水,可用注射器預(yù)先抽好后放在冰生理鹽水,可用注射器預(yù)先
15、抽好后放在冰浴中備用,也可在冰浴中浸入大袋鹽水臨時(shí)抽取。冰液浴中備用,也可在冰浴中浸入大袋鹽水臨時(shí)抽取。冰液的注射量可為的注射量可為10ml,也可為,也可為5ml。不同劑量的冰溶液。不同劑量的冰溶液在監(jiān)護(hù)儀上要設(shè)定不同的計(jì)算常數(shù)。如果使用連續(xù)心輸在監(jiān)護(hù)儀上要設(shè)定不同的計(jì)算常數(shù)。如果使用連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè),則不用以上設(shè)備,但需使用具有連續(xù)心輸出出量監(jiān)測(cè),則不用以上設(shè)備,但需使用具有連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)功能的儀器和導(dǎo)管。量監(jiān)測(cè)功能的儀器和導(dǎo)管。v 成人通常在側(cè)孔向右房上部于成人通常在側(cè)孔向右房上部于 5 秒內(nèi)快速注入秒內(nèi)快速注入 0-4 的的0.9% ns 10ml (或或5ml),可每隔,可每隔1分鐘
16、重復(fù)注射分鐘重復(fù)注射1次。連續(xù)次。連續(xù)3次以上,取平均值。次以上,取平均值。2011 急救 繼教 培訓(xùn)參數(shù)參數(shù)正常值正常值co48l/minci2.44l/min/m2map70105mmhgpvr40250dynes/sec/cm5svr8001200dynes/sec/cm5sv60100mlsvi3347ml/m2lvswi4575gm.m/m2rvswi510gm.m/m2svo20.600.752011 急救 繼教 培訓(xùn)引起svo2改變的各種原因 svo2 讀數(shù) 生理改變 臨床原因 高 8995% 氧耗 體溫過(guò)低 麻醉 誘導(dǎo)性肌麻痹 氧釋放 高氧血癥 左向右分流 正常 6080% 氧
17、供=氧需 灌注適當(dāng) 低 60% 氧耗 寒戰(zhàn) 疼痛 癲癇發(fā)作 活動(dòng)/運(yùn)動(dòng) 焦慮 氧釋放 低灌注(心輸出量) 貧血 低氧血癥 2011 急救 繼教 培訓(xùn)低血壓狀態(tài)處理流程低血壓狀態(tài)處理流程靜點(diǎn)5%糖或膠體250ml/30min(容量負(fù)荷)測(cè)定pawp和ci低血容量重復(fù)容量負(fù)荷pawp12ci2.2持續(xù)靜脈補(bǔ)液觀察pawp和ci變化12pawp2.2心原性利尿劑正性肌力劑ci2.2pawp18pawp?低血壓狀態(tài)ci2.2 pawp122011 急救 繼教 培訓(xùn)心律失常心律失常 2011 急救 繼教 培訓(xùn)導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié) 2011 急救 繼教 培訓(xùn)漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥u 各種原因心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及監(jiān)測(cè)(心源性休克、右室和左各種原因心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及監(jiān)測(cè)(心源性休克、右室和左室心衰程度不一致、嚴(yán)重心衰患者需應(yīng)用正性肌力藥物,血管收縮劑,室心衰程度不一致、嚴(yán)重心衰患者需應(yīng)用正性肌力藥物,血管收縮劑,和血管擴(kuò)張劑)和血管擴(kuò)張劑)u 血流動(dòng)力學(xué)方面進(jìn)行肺動(dòng)脈高壓的鑒別診斷血流動(dòng)力學(xué)方面進(jìn)行
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