呼出氣一氧化氮測定(FeNO)在支氣管哮喘管理中的應(yīng)用(共10頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上呼出氣一氧化氮測定（FeNO）在哮喘診斷和治療中的應(yīng)用劉瑋 魏葆琳天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院天津市Fractional Concentration of Exhaled NO 【FeNO】 in the diagnosis and treatment of asthmaLIU WEI；WEI BAO LIN ；The Second Affiliated Hospital of Tianjin Traditional Chinese Medicine University摘要：慢性氣道炎癥是哮喘的病理基礎(chǔ)，尋找簡單有效的氣道炎癥標記物對于哮喘的診斷和治療具有重要意義。呼

2、出氣一氧化氮（FeNO）測定可以直接反應(yīng)氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性、預(yù)測激素反應(yīng)性、指導(dǎo)調(diào)整激素用量等，且該技術(shù)具有操作簡單，無創(chuàng)，快速，重復(fù)性好等特點，因此在哮喘的診斷和治療方面具有重要價值。但是FeNO測定具有一定的局限性，其臨床應(yīng)用價值至今仍存在爭議。關(guān)鍵字：哮喘；呼出一氧化氮測定；嗜酸性粒細胞；氣道炎癥Abstract:The pathologic foundation of asthma is chronic airway inflammation.Finding a remarkable inflammation mark is important to the diagnosis a

3、nd treatment for it.In this respect,FeNO plays a significant role in recent years by quickly and directly reflecting the details of airway-inflammation and hyperactivity as well as calculating the responsiveness and doses of steroid,which is simple,noninvasive and repeatable.But there are some dispu

4、tes for kinds of limitations。Keywrds:asthma；FeNO；eosinophile granulocyte；airway inflammation支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種慢性氣道炎癥疾病。快速、準確地監(jiān)測氣道炎癥對于哮喘的診斷和治療具有重要意義。但是目前臨床常用的檢查手段當中，除支氣管激發(fā)試驗外，其余均不能直接反應(yīng)氣道炎癥狀況。而支氣管激發(fā)試驗操作復(fù)雜且具有一定的風險性，因此其臨床應(yīng)用存在局限性。研究證實呼出氣一氧化氮檢測（FeNO）可以直接反應(yīng)氣道炎癥、預(yù)測吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）反應(yīng)性及指導(dǎo)激素的升降級治療（滴定激素劑量）等，且具有無創(chuàng)、操作簡單、

5、重復(fù)性好、敏感性高等特點，因此是對傳統(tǒng)哮喘檢查方法的一個重要補充。1NO的合成NO為無色、無味氣體，性質(zhì)活潑，參與多項生命活動，是一種具有高度活性的調(diào)節(jié)分子。人體內(nèi)NO的合成由一氧化氮合酶（NOS）調(diào)控，該酶從功能上分為結(jié)構(gòu)型（cNOS）和誘導(dǎo)型（iNOS）兩類。前者主要分布于血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)組織和血小板中；后者主要分布于氣道上皮細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等，是免疫系統(tǒng)的組成部分。生理條件下，大多數(shù)組織中iNOS并不表達，而炎癥狀態(tài)時被激活而產(chǎn)生大量NO。因此，NO濃度在一定程度上可以作為判定炎癥反應(yīng)的指標。研究證實，iNOS對于哮喘患者呼出氣中NO濃度的升高起決定作用。2 FeNO的測定原

6、理及方法NO在體內(nèi)濃度較低，半衰期短且極易被氧化，因此直接測定NO濃度有一定的困難【1】。FeNO技術(shù)采用光化學(xué)法，有效地克服了這一難題，使得快速、精確測定呼出氣中NO濃度成為現(xiàn)實。主要原理為：NO與臭氧（O3）反應(yīng)，生成激發(fā)態(tài)二氧化氮（NO2），后者在返回基態(tài)的過程中釋放能量并以光子形式發(fā)射，依據(jù)光電倍增管檢測光子發(fā)射速度即可推測NO含量。其結(jié)果可精確到0.1ppb。研究顯示我國哮喘患者FeNO臨界值為36.5ppb【2】。呼氣流速是影響測定結(jié)果的最主要因素。呼出氣中NO濃度會隨氣體流速的不同而發(fā)生變化。因此在測定過程中要注意保持呼氣流速恒定，一般控制在50ml/s，吹氣時間>6s&#

7、177;10%，測定三次取平均值。需要注意的是，某些氣道檢查（如重復(fù)肺活量測定）可能會使FeNO值升高【3】，因此若有必要對患者進行多項氣道檢查時，應(yīng)首先進行FeNO測定。3FeNO與哮喘3.1FeNO與氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性是所有哮喘患者的共同病理特征。生理條件下，少量NO可以松弛氣道平滑肌、對抗氣道高反應(yīng)性【4】；而哮喘狀態(tài)下，iNOS活性大大增強，局部NO大量產(chǎn)生。NO在內(nèi)毒素和細胞漿的刺激下，氧化形成具有較大毒性的過氧化亞硝酸鹽，從而具備了細胞毒特性。當哮喘患者接觸變應(yīng)原后，NO即對氣道上皮細胞產(chǎn)生細胞毒作用，造成上皮細胞脫落、功能變性甚至死亡，從而加重炎癥程度，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性。T

8、kowski【5】證實哮喘患者呼出氣NO濃度與外周血、痰液、肺泡灌洗液或支氣管內(nèi)膜中嗜酸性粒細胞計數(shù)呈明顯正相關(guān)，并與氣道高反應(yīng)性程度、支氣管痙攣嚴重程度相關(guān)。可見，NO可在氣道內(nèi)發(fā)揮雙重作用，如何調(diào)節(jié)其生成是哮喘治療中亟待解決的問題。3.2FeNO與氣道炎癥介導(dǎo)哮喘患者氣道炎癥的主要炎性細胞為嗜酸性粒細胞，其計數(shù)及活性與哮喘的嚴重程度密切相關(guān)。炎癥過程主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞的凋亡下調(diào)?；颊邭獾纼?nèi)嗜酸性粒細胞大量聚集，細胞內(nèi)iNOS活性增強，其表達被炎癥活動產(chǎn)生的白介素、內(nèi)皮素激活，使NO合成與釋放增加。同時，產(chǎn)生的NO又反向促進嗜酸性粒細胞的趨化并抑制其凋亡。提示NO具有促進、放大、介導(dǎo)嗜酸

9、性粒細胞炎癥的作用【6】。Barkman【7】指出FeNO與PD20FEV1呈負相關(guān)，F(xiàn)EV1越低代表氣道反應(yīng)性越高，提示氣道炎癥越嚴重；此外有研究顯示抗炎治療后哮喘患者FeNO值下降，而炎癥加重時再次升高【8】。因此說FeNO為反應(yīng)氣道炎癥的敏感指標。3.3FeNO與哮喘的診斷大量研究證實，哮喘患者FeNO值明顯高于正常受試者。在哮喘診斷方面，F(xiàn)eNO測定與癥狀、體征分析，氣道反應(yīng)性檢查等手段相比，其敏感性和特異性較高。有研究顯示以FeNO=20ppb為界值診斷哮喘的敏感性和特異性為88%及79%；聯(lián)合FeNO>33ppb及FEV1<80%預(yù)計值，其敏感性和特異性更可高達94%及

10、93%【9】。鄭永華【10】等人發(fā)現(xiàn)，哮喘急性發(fā)作期FeNO平均值為（34.12±3.28）ppb，明顯高于緩解期組的（23.36±2.80）ppb以及正常對照組的（11.41±2.34）ppb。3.3.1FeNO預(yù)測哮喘的復(fù)發(fā) Zacharasiewicz【11】等指出，當FeNO>22ppb時，提示有復(fù)發(fā)的可能；若FeNO>49 ppb，則表示已經(jīng)復(fù)發(fā)。提示FeNO是預(yù)測哮喘復(fù)發(fā)的較可靠指標。3.3.2FeNO用于哮喘的鑒別診斷 與患有其他呼吸系統(tǒng)疾病（如COPD）者相比，哮喘患者FeNO顯著升高【12】。Hahn【13】認為，如果患者存在呼吸系統(tǒng)

11、癥狀，但FeNO<35ppb，提示可能不是嗜酸性粒細胞性哮喘，應(yīng)注意與中性粒細胞性哮喘、鼻竇炎、胃-食管反流、聲帶功能不全等相鑒別。3.3.3相關(guān)爭議 任旭斌【14】等人發(fā)現(xiàn)，一些激發(fā)試驗陽性患者，其FeNO <36.5ppb；相反，個別陰性患者FeNO>36.5ppb。造成這種現(xiàn)象的原因較為復(fù)雜。首先，F(xiàn)eNO受到來自患者自身（鼻炎、呼吸道感染等）與周圍環(huán)境多方面因素的影響，不同個體之間缺乏一定的可比性；另外，就同一個體而言，由于FeNO處于動態(tài)變化中，單次測定臨床意義較小。因此，F(xiàn)eNO的動態(tài)監(jiān)測對于哮喘的診斷也許更具價值。此外，無論是國際還是國內(nèi)，F(xiàn)eNO正常參考值尚未

12、統(tǒng)一，這也給臨床診斷帶來了困難。3.4FeNO與哮喘的治療3.4.1 FeNO用于預(yù)測激素治療反應(yīng)性 糖皮質(zhì)激素是哮喘首選用藥。研究證實，F(xiàn)eNO可以指導(dǎo)ICS的開始或撤離，并預(yù)測口服激素的反應(yīng)性。與嗜酸性粒細胞類似，F(xiàn)eNO也是激素治療的“快速反應(yīng)性”指標。但是，相比大劑量的激素方能使嗜酸性粒細胞數(shù)減少而言，輕度哮喘患者使用小劑量激素后，F(xiàn)eNO即可表現(xiàn)為明顯的激素相關(guān)性下降。提示FeNO對激素治療更為敏感。研究顯示，F(xiàn)eNO較高者（>47ppb）對激素治療的敏感性較FENO較低者更高。使用激素后，前者肺功能及氣道高反應(yīng)性均有較大程度的改善【15】。需要注意的是，如果激素治療后FeNO

13、無明顯降低，則需考慮是否存在激素抵抗。但是Shaw【16】等人提出，至少50%的患者使用大劑量ICS后，痰中嗜酸性粒細胞很快消失而FeNO仍處于較高水平，故臨床應(yīng)用時不可單純依據(jù)FeNO推測激素反應(yīng)性。另外，多種生理病理因素（肥胖，焦慮，鼻炎，胃食管返流癥等）均可影響激素治療的敏感性，因此FeNO預(yù)測激素反應(yīng)性切不可絕對而論。3.4.2 FeNO用于調(diào)整激素劑量 Smith【17】等以FeNO>36ppb為臨界值調(diào)整ICS劑量，發(fā)現(xiàn)在不影響哮喘控制的情況下，借助FeNO測定可顯著降低ICS的維持劑量。提示依據(jù)FeNO調(diào)整激素劑量，無論在用量還是癥狀控制方面均有一定優(yōu)勢。然而，De Jon

14、gste【18】等指出，依據(jù)FeNO測定制訂激素劑量，其療效并不比依據(jù)癥狀及誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞顯著。這主要與各研究所采用的FeNO臨界值不同有關(guān)。一般來說臨界值越低，需要的ICS劑量就越高?？梢姡贫藴实腇eNO臨界值對哮喘的臨床診斷與治療都是至關(guān)重要的。4總結(jié)綜上所述，F(xiàn)eNO在哮喘的診斷和治療方面發(fā)揮著重要作用?，F(xiàn)階段針對FeNO所進行的研究均以提高臨床療效為目的，但很多研究并不能得到令人滿意的結(jié)果，這也許提示我們，提高療效并不是FeNO技術(shù)的真正意義所在，它的主要優(yōu)勢在于揭示與癥狀及肺功能指標不符的氣道炎癥、區(qū)分炎癥表型、預(yù)測抗炎療效等方面。目前，對于FeNO技術(shù)仍存在諸多爭議及未闡明

15、之處，如FeNO與除嗜酸性粒細胞之外的其他炎性細胞之間的直接關(guān)系，以及年齡、種族【19】等因素對FeNO的影響等，且參考值范圍尚未統(tǒng)一，因此還需進行深入研究，使該技術(shù)更加合理有效地應(yīng)用于臨床?！?】張淑紅，余勤測定呼出氣一氧化氮在診斷與治療哮喘中的應(yīng)用蘭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2009；35(2)：97-100【2】劉春濤四川大學(xué)華西醫(yī)院;呼出氣一氧化氮檢測技術(shù)的前景：陽光燦爛還是陰云密布？中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2008；8( 4)：318-321【3】Gruffydd-Jones K,，Ward S，Stonham C，et alThe use of exhaled nitric oxide m

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