中國(guó)腦出血診治指南

1、中國(guó)腦出血診治指南(2014)2016-03-25  lsjtg  文章來源  閱 25  轉(zhuǎn) 2轉(zhuǎn)藏到我的圖書館微信分享：腦出血(intracerebral hemorrhage)在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為(1215)/10萬人年。在西方國(guó)家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%30%，我國(guó)的比例更高，為18.8%47.6% 1,2,3,4,5。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過70%的患者發(fā)生早期血腫

2、擴(kuò)大或累及腦室，3個(gè)月內(nèi)的死亡率為20%30%1,2。腦出血也導(dǎo)致了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2003年我國(guó)統(tǒng)計(jì)顯示腦出血的直接醫(yī)療費(fèi)用為137.2億元/年6。因此臨床醫(yī)生需要更多關(guān)注腦出血的診治。近年來在腦出血的診療方面已經(jīng)有所進(jìn)展，早期、積極與合理的救治可以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸7，同時(shí)國(guó)內(nèi)外研究者仍在不懈努力探尋有效的治療方法。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組總結(jié)了近年來國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，參考了相關(guān)的國(guó)際指南7,8,9,10,11，在對(duì)中國(guó)腦血管病指南第一版12腦出血診治部分更新修訂的基礎(chǔ)上編寫了本指南，主要適用于原發(fā)腦出血(繼發(fā)于外傷的腦出血不在本指南討論范圍)。本指南的修訂原則、推薦強(qiáng)度

3、及證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組有關(guān)共識(shí)13。院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。診斷與評(píng)估腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。一、病史與體征1病史采集：重點(diǎn)詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時(shí)間、癥狀、當(dāng)時(shí)的活動(dòng)情況、年齡及下述情況：是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史、用藥史(包括

4、是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物)、有無藥物濫用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病(如肝病等)。2一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評(píng)估：首先對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評(píng)估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷患者預(yù)后及指導(dǎo)選擇治療措施。常用的量表有：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表；(3)腦出血評(píng)分量表14,15。二、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)該做影像學(xué)檢

5、查以明確診斷和有助于了解病因。1腦出血灶檢查：(1)CT平掃：CT平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法16。CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為7580 Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。通過CT影像圖譜，可使用簡(jiǎn)易公式估算血腫的大小血腫量 0.5×最大面積長(zhǎng)軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)，掃描層厚1 cm，但對(duì)于不規(guī)則血腫病灶，則欠準(zhǔn)確。(2)增強(qiáng)CT和灌注CT：需要時(shí)，可做此2項(xiàng)檢查。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴(kuò)大高風(fēng)

6、險(xiǎn)的重要證據(jù)17。灌注CT能夠反映腦出血后腦組織的血流動(dòng)力學(xué)變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。(3)標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI包括T1、T2及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT，在急性期腦出血診斷應(yīng)用上有其局限性，且MRI費(fèi)用高、耗時(shí)較長(zhǎng)，尤其在某些情況下(如患者有心臟起搏器、金屬植入物、幽閉恐怖癥或腦出血后的意識(shí)障礙、嘔吐、躁動(dòng)等)不如CT適應(yīng)性好18,19,20。(4)多模式MRI：多模式MRI包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、FLAIR和梯度回波序列(GRE)等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像(SWI)對(duì)少或微量腦出血十

7、分敏感18。2腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括數(shù)字減影血管造影(DSA)、CTA、MRA、CTV、MRV、TCD等。(1)DSA：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支及動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，了解血流動(dòng)力學(xué)改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，仍是當(dāng)前血管病變檢查的'金標(biāo)準(zhǔn)'。(2) CTA和MRA:兩者是快速、無創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在21,22。CTA上出現(xiàn)的'斑點(diǎn)征' (t

8、he spot sign)是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因子17,23,24。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行MRV或CTV檢查。三、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)腦出血患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查以了解基本狀況，排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進(jìn)行必要的?？茩z查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：(1)血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；(2)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；(3)全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；(4)凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；(5)氧飽和度。如疑似顱內(nèi)感染，可考慮做腰椎穿刺檢查；否則一般不需要做，因?yàn)闊o血性腦脊液不能排除腦出

9、血。四、疾病診斷腦出血診斷可根據(jù)：(1)急性起?。?2)局灶神經(jīng)功能缺損癥狀(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；(3)頭顱CT或MRI顯示出血灶；(4)排除非血管性腦部病因。五、卒中單元腦出血早期進(jìn)展迅速，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，及時(shí)的病情評(píng)估和診斷至關(guān)重要。一項(xiàng)納入13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(包括缺血性和出血性卒中共3 570例)顯示，與普通病房相比，進(jìn)入卒中單元監(jiān)護(hù)治療可減少患者死亡及生活依賴；亞組分析表明，對(duì)腦出血患者效果同樣顯著25。六、分型目前常用的腦出血分型包括按出血部位分型26及按病因分型8,27,28。部位分型使用很廣，而病因分型

10、尚未得到足夠重視。1部位分型：(1)基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血；尾狀核頭出血。(2)丘腦出血。(3)腦葉出血：額葉出血；頂葉出血；顳葉出血；枕葉出血。(4)腦干出血：腦橋出血；中腦出血；延髓出血。(5)垂體出血。(6)小腦出血。(7)腦室出血。2病因分型：(1)原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血(占80%以上)，少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。(2)繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。七、診斷流程腦出血診斷流程應(yīng)包括

11、如下步驟：第一步，是否為腦卒中？第二步，是否為腦出血？行腦CT或MRI以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？根據(jù)GCS或NIHSS量表評(píng)估。第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確定。推薦意見：(1)對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)

12、)。(4)腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。CTA和增強(qiáng)CT的'點(diǎn)樣征' (spot sign)有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)如懷疑血管病變(如血管畸形等)或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。一、內(nèi)

13、科治療(一)一般治療腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理，原則同中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201413。(二)血壓管理腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)29。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)30和最近一項(xiàng)中國(guó)的大樣本多中心研究31表明，腦出血發(fā)病后12 h內(nèi)收縮壓超過140150 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)可使隨后的死亡或生活依賴風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究表明血壓升高可能促

14、進(jìn)血腫周圍水腫擴(kuò)大以及再出血，這些都會(huì)造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良，但是腦出血發(fā)病后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)的高血壓與血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)之間的確切關(guān)系尚未得到明確證實(shí)32,33,34。腦出血最初幾小時(shí)內(nèi)，更嚴(yán)格地控制血壓是否能減少血腫擴(kuò)大且不影響血腫周圍組織的灌注目前還不完全清楚。急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)35和急性腦出血積極降壓治療研究(INTERACT)36為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140 mmHg以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對(duì)3個(gè)月的病死率和致殘率沒有明顯改善。一項(xiàng)對(duì)超急性期腦出血患者進(jìn)行的3 h內(nèi)降壓治療研究表明，經(jīng)規(guī)范化抗高血壓治療后的高收

15、縮壓值與不良的臨床結(jié)局獨(dú)立相關(guān)37。另一項(xiàng)研究針對(duì)中等出血體積的自發(fā)性腦出血患者24 h內(nèi)進(jìn)行積極降壓治療，發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦血流量并未減少，腦缺血事件也未增加38。INTERACT 39為一項(xiàng)前瞻隨機(jī)開放性(非安慰劑對(duì)照)研究，共納入自發(fā)性腦出血6 h內(nèi)的患者2 839例，均伴有收縮壓升高。上述患者隨機(jī)分為2組，分別接受積極降壓治療(1 h內(nèi)使收縮壓降至<140 mmhg并維持7="">7推薦的降壓治療(收縮壓降至<180>其結(jié)果表明，積極降壓治療沒有顯著降低主要結(jié)局死亡率或嚴(yán)重致殘率；而再次進(jìn)行有序分析表明積極降壓治療降低了改良Rankin量表評(píng)分，

16、可改善功能預(yù)后；歐洲五維度健康量表40評(píng)定結(jié)果表明積極降壓能改善患者自理、日常活動(dòng)、疼痛或不適、焦慮或抑郁等預(yù)后。INTERACT 的后續(xù)研究提示，收縮壓的變異性似可以預(yù)測(cè)急性腦出血患者的預(yù)后，收縮壓變異性越大，預(yù)后越差。早期通過平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓，特別是規(guī)避收縮壓的峰值可增強(qiáng)早期積極降壓治療措施的臨床獲益。說明在腦出血早期平穩(wěn)管理血壓的重要性41。早期積極降壓治療僅限于個(gè)體化進(jìn)行，尚不能常規(guī)普遍使用，應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的患者。推薦意見：(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220 mm

17、Hg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(三)血糖管理1高血糖：無論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)增高42。目前認(rèn)為應(yīng)對(duì)腦出血后高血糖進(jìn)行控制，但還需進(jìn)一步研究明確應(yīng)采用的降糖藥物種類及目標(biāo)血糖值。2低血糖：低血糖可導(dǎo)

18、致腦缺血損傷及腦水腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不可逆損害。需密切監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。不過腦出血患者的最佳血糖管理方案和目標(biāo)值尚未確定。推薦意見：血糖值可控制在7.710.0 mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：(1)血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；(2)血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。(四)體溫管理腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。入院72 h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)；然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。

19、有臨床研究結(jié)果提示經(jīng)血管誘導(dǎo)輕度低溫對(duì)嚴(yán)重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴(kuò)大43。但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。需注意的是，發(fā)病3 d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)該針對(duì)病因治療。(五)藥物治療1止血治療：重組a因子(recombinant factor a，rFa)的期臨床試驗(yàn)44顯示，腦出血發(fā)病后4 h內(nèi)應(yīng)用rFa治療可限制血腫擴(kuò)大和改善臨床轉(zhuǎn)歸，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進(jìn)行的rFa的期臨床試驗(yàn)FAST45結(jié)果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴(kuò)大，但未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸的差異，且嚴(yán)重血栓栓塞性不良事件總體發(fā)生率相似；但是大劑量組動(dòng)脈血栓栓塞事件較安慰劑組顯

20、著增多。目前應(yīng)用rFa對(duì)腦出血患者的益處(無論是否接受口服抗凝劑治療)尚未得到證實(shí)，對(duì)于特定的腦出血患者亞組是否有益，仍然有待進(jìn)一步研究。其他止血藥物如氨基己酸和止血環(huán)酸是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機(jī)制障礙或血小板減少患者黏膜出血時(shí)有良好效果。但由于其增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險(xiǎn)，總體上并不能改善患者的預(yù)后。推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。2其他藥物：(1)神經(jīng)保護(hù)劑：研究顯示自發(fā)性腦出血6 h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后46。鐵螯合劑的療

21、效有待進(jìn)一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對(duì)改善腦出血患者的神經(jīng)功能缺失評(píng)分起到了積極的作用47，但尚缺乏采用多中心安慰劑對(duì)照的高質(zhì)量RCT研究報(bào)告。(2)中藥制劑：中藥制劑在我國(guó)也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析48，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實(shí)。推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(六)病因治療1口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血：腦出血是服用華法林最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有12%14%的腦出血是由OACs

22、所致。隨著患有心房纖顫、植入人工瓣膜及需要預(yù)防深靜脈血栓的老年人越來越多，華法林相關(guān)的腦出血的比例也相應(yīng)增多49。與自發(fā)性腦出血相比，華法林相關(guān)的腦出血最初的血腫體積更大(當(dāng)INR>3時(shí))50，血腫擴(kuò)大的時(shí)間窗更長(zhǎng)，預(yù)后更差51,52,53。治療華法林相關(guān)腦出血傳統(tǒng)上是用維生素K1對(duì)抗華法林的抗凝作用，但它使INR正?；枰獛讉€(gè)小時(shí)。新鮮冰凍血漿的效果受到過敏和感染性輸血反應(yīng)、處理時(shí)間和糾正INR所需容量的限制。目前濃縮型凝血酶原復(fù)合物(PCC)和凝血因子rFa可以作為潛在的治療藥物，但其可行性、安全性和有效性尚需進(jìn)一步證實(shí)。PCC所含的凝血因子的濃度高，可以迅速使INR值正?；?，無感染

23、的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)便宜，可能是一個(gè)有用的選擇。rFa亦可以迅速糾正升高了的INR值，但它不能補(bǔ)充所有的維生素K依賴的凝血因子，美國(guó)血液病學(xué)會(huì)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)不推薦常規(guī)使用rFa以對(duì)抗華法林的作用。2肝素相關(guān)腦出血：關(guān)于肝素相關(guān)性腦出血目前只有流行病學(xué)資料可以參考?？梢杂昧蛩狒~精蛋白使APTT恢復(fù)正常。由于肝素在體內(nèi)代謝迅速，與魚精蛋白給藥的間隔時(shí)間越長(zhǎng)，拮抗所需用量越少。推薦劑量是1 mg/100 U肝素，需要根據(jù)最后一次肝素注射量和時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。如用肝素后3060 min，需0.500.75 mg和1 mg肝素，2 h后只需0.2500.375 mg。3溶栓治療相關(guān)的腦出血：目前研究證實(shí)，對(duì)缺血性腦卒中

24、患者，采用靜脈rt-PA溶栓治療時(shí)，癥狀性腦出血的發(fā)生率為3%9%；采用動(dòng)靜脈同時(shí)溶栓時(shí)為6%；而采用動(dòng)脈尿激酶溶栓時(shí)為10.9%。溶栓治療后出現(xiàn)大量腦出血，一般預(yù)后差，因?yàn)檠[有持續(xù)增大傾向，且呈多位點(diǎn)出血。目前推薦的治療方法包括輸入血小板(68個(gè)單位)和包含凝血因子的冷沉淀物，以快速糾正rt-PA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)54,55。4抗血小板藥物相關(guān)腦出血：抗血小板藥物在卒中一級(jí)二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮重要作用，長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的人群明顯增加，但這可能增加阿司匹林相關(guān)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林人群中，每10 000人中腦出血增加12例56。老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹

25、林引起腦出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。但腦出血血腫擴(kuò)大或臨床預(yù)后不良與服用阿司匹林和血小板功能障礙的關(guān)系尚無一致結(jié)論。目前尚無證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)的腦出血。血小板置換的療效尚不明確，還有待開展進(jìn)一步研究。推薦意見：(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))、新鮮凍干血漿和PCC(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。(3)不推薦rFa單藥治療

26、口服抗凝藥相關(guān)腦出血(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。(6)對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(七)其他目前已有關(guān)于針刺治療腦出血的臨床試驗(yàn)，但研究設(shè)計(jì)多存在局限性。一項(xiàng)關(guān)于頭皮針刺治療急性高血壓性腦出血的薈萃分析表明，其療效及安全性仍有待進(jìn)一步證實(shí)；根據(jù)當(dāng)前的主要結(jié)局指標(biāo)，沒有證據(jù)證實(shí)頭皮針刺可用于急性腦出血的治療。但針刺似

27、是能夠改善上述患者的神經(jīng)功能缺損癥狀57。仍然缺乏高質(zhì)量、大樣本RCT。推薦意見：針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(八)并發(fā)癥治療1顱內(nèi)壓增高的處理：有研究表明顱內(nèi)出血患者顱內(nèi)壓的高變異性與其不良預(yù)后相關(guān)，腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預(yù)后58。有條件情況下，重癥患者可以對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)9。(1)抬高床頭法：排除低血容量的情況，可通過將床頭適度抬高，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓9。 (2)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蝾愃破渌僮?/p>

28、的患者，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用逐漸加量，盡可能減少疼痛和降低顱內(nèi)壓，同時(shí)需監(jiān)測(cè)患者臨床狀態(tài)。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等，鎮(zhèn)痛及止咳作用的有：?jiǎn)岱?、阿芬太尼?。(3)脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意防治不良反應(yīng)，尤其是在使用較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，應(yīng)注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及心功能損害等。2011年Helbok等59的回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。呋塞米(速尿)、甘油果糖和白蛋白也常用于加強(qiáng)脫水降低顱內(nèi)壓，應(yīng)該酌情個(gè)體化應(yīng)用60。國(guó)外有一些高滲鹽水降顱壓的臨床研究，但有效性及

29、安全性尚未明確，在我國(guó)仍缺乏臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)61,62,63,64,65,66。(4)腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水(腦室擴(kuò)大)，且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2癇性發(fā)作：腦出血，尤其腦葉出血，更易引起癇性發(fā)作，出血后2周內(nèi)發(fā)生率在2.7%17.0%67。遲發(fā)型癇性發(fā)作(腦卒中后23個(gè)月)是卒

30、中后癲癇的預(yù)測(cè)因子，大多數(shù)的癇性發(fā)作在卒中后2年發(fā)生18。腦出血后癇性發(fā)作與較高的NIHSS評(píng)分，較大的腦出血體積68、既往癲癇病史、中線移位相關(guān)。一項(xiàng)研究69發(fā)現(xiàn)28%31%患者于腦出血后出現(xiàn)腦電圖癇樣放電?；谌巳旱那罢靶匝芯?0,71顯示未發(fā)現(xiàn)臨床癇性發(fā)作與神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化和死亡有關(guān)。一項(xiàng)腦出血患者癲癇相關(guān)研究表明，既往無癲癇病史的腦出血患者接受抗癲癇治療無明顯獲益72，但尚無RCT證實(shí)。推薦意見：(1)有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)

31、不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)腦卒中后23個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。3深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治：腦出血患者發(fā)生DVT和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很高，在女性和非洲裔美國(guó)人中該風(fēng)險(xiǎn)似乎更高。2個(gè)全球性的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦出血后3個(gè)月DVT和肺栓塞的發(fā)生率分別為1.1%3.7%和1.1%1.8%73,74。可采取以下手段進(jìn)行預(yù)防：(1)外部壓迫裝置：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，彈力襪與間歇性空氣壓縮裝置聯(lián)合應(yīng)用在降低腦出血后無癥狀DVT發(fā)生率方面的效果優(yōu)于單用彈力襪(4.7%對(duì)15.9%)75。單用梯度壓縮彈力襪對(duì)預(yù)防DVT無效。(

32、2)藥物：如何在預(yù)防DVT的基礎(chǔ)上不增加再出血的危險(xiǎn)性，是使用抗凝劑(肝素與低分子肝素)需要解決的問題。在腦出血發(fā)病后第2天開始抗凝治療的非對(duì)照研究表明，血栓栓塞性疾病減少，而再出血未增加。2項(xiàng)小樣本隨機(jī)試驗(yàn)76,77在腦出血發(fā)病后第4天或第10天開始皮下注射小劑量肝素的患者中，與對(duì)照組相比，未能發(fā)現(xiàn)DVT發(fā)生率存在差異，也未發(fā)現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)增高。對(duì)于每一位患者來說還是需要權(quán)衡肺栓塞致死(致死率50%)與再出血的風(fēng)險(xiǎn)(腦出血再出血的發(fā)生與出血部位和年齡相關(guān)，如由淀粉樣血管病造成的腦葉出血具有較高的再出血發(fā)生率)。尚不清楚在空氣壓縮裝置基礎(chǔ)上進(jìn)行抗凝治療的效果。(3)其他：下腔靜脈濾網(wǎng)置入在最初的幾

33、周可降低已發(fā)生近端DVT患者出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期使用可能增加靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腦出血或腦梗死患者，沒有對(duì)比下腔靜脈濾網(wǎng)置入與抗凝劑效果的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。盡管目前尚無有關(guān)腦出血后DVT與肺栓塞治療的高質(zhì)量證據(jù)，但是一旦發(fā)生，應(yīng)該積極個(gè)體化治療。推薦意見：(1)臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓

34、的高危患者(排除凝血功能障礙所致的腦出血患者)，證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。二、外科治療(一)腦實(shí)質(zhì)出血外科手術(shù)以其快速清除血腫、緩解顱高壓、解除機(jī)械壓迫的優(yōu)勢(shì)成為高血壓腦出血治療的重要方法。1開顱血腫清除術(shù)：多中心大型臨床試驗(yàn)STICH(Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage)研究78早在2005年發(fā)表初步結(jié)果，認(rèn)為早期實(shí)施外科手術(shù)并不能使患者明顯獲益，僅亞組分析顯示早期外科手術(shù)對(duì)距離腦表面<1>隨后進(jìn)行的STICH 研究79共納入601例不伴有腦室

35、出血的自發(fā)性淺表腦出血患者，僅發(fā)現(xiàn)對(duì)發(fā)病12 h內(nèi)的患者早期手術(shù)治療沒有增加患者死亡和殘疾率，或許有微弱的臨床相關(guān)的生存優(yōu)勢(shì)。2項(xiàng)STICH研究并未獲得令人鼓舞的研究結(jié)果，究其原因可能是手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷抵消了獲益。關(guān)于小腦出血，以往研究認(rèn)為對(duì)那些血腫大于3 cm，伴腦干受壓或腦積水的患者行手術(shù)治療預(yù)后較好7。2微創(chuàng)手術(shù)(minimal invasive surgery, MIS)：具有減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間，局部麻醉操作降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)，近年來精準(zhǔn)立體定向穿刺設(shè)備的應(yīng)用、溶栓藥物促進(jìn)血腫液化引流、手術(shù)通道建立后局部藥物應(yīng)用、局部監(jiān)測(cè)等在腦出血的微創(chuàng)診治研究中得到了發(fā)展。近年來國(guó)內(nèi)外均開

36、展了一些MIS相關(guān)臨床研究，MISTIE(Minimally Invasive Surgery plus rtPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation)研究確定了72 h內(nèi)微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA液化引流在超過20 ml的高血壓幕上腦出血治療中的安全性和適宜劑量，同時(shí)證實(shí)MIS聯(lián)合rt-PA液化引流清除血腫有助于減輕灶周水腫80。 目前MISTIE 研究(NCT01827046)仍在擴(kuò)大病例數(shù)探討該治療方式的有效性及安全性。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)早期的RCT研究對(duì)比了微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療3080 ml基底節(jié)區(qū)腦出血的療效與安全性，納入了

37、22個(gè)中心的304例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶顯著降低了術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)(8.8%比21.4%)和90 d時(shí)的死亡率，顯著改善了患者90 d時(shí)的日?；顒?dòng)能力81。另一項(xiàng)研究對(duì)比了微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶與內(nèi)科治療小量基底節(jié)區(qū)腦出血(2540 ml)的療效，納入了來自42個(gè)中心的465例患者，證實(shí)微創(chuàng)治療明顯改善了腦出血患者發(fā)病14 d時(shí)的神經(jīng)功能和3個(gè)月時(shí)的功能預(yù)后，不增加病死率82。此外，一項(xiàng)薈萃分析比較了微創(chuàng)術(shù)與其他方法(內(nèi)科治療、外科開顱手術(shù))治療自發(fā)性幕上腦出血的療效，發(fā)現(xiàn)與其他治療方式相比，患者從微創(chuàng)術(shù)治療中獲益較大，尤其是年齡在3080歲伴表淺血腫、GCS評(píng)分9分、血腫體積2540 ml

38、、發(fā)病72 h內(nèi)的患者83。此外，由于微創(chuàng)手術(shù)為盲穿操作，目前國(guó)內(nèi)各臨床中心在操作前均實(shí)施頭MRA/CTA或DSA檢查進(jìn)行病因篩查，以最大限度降低操作中由于血管病變所致再出血的發(fā)生。目前中國(guó)每年有超過萬例的高血壓腦出血患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療，有數(shù)以百計(jì)的關(guān)于其有效性及安全性的研究報(bào)告，然而目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的大樣本高質(zhì)量RCT或隊(duì)列研究證據(jù)，需要進(jìn)一步深入研究。3去骨瓣減壓術(shù)：目前研究還探索了單純?nèi)ス前隃p壓在腦出血患者中的可行性。研究表明，去骨瓣減壓或可減少死亡率，但尚需大樣本前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估其安全性及有效性84。推薦意見：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能

39、充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：(1)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1 cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積2040 ml、GCS9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引

40、流清除血腫(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 (4)40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(5)病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查(CTA/MRA/DSA)排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(二)腦室出血1腦室引流/溶栓藥物：腦室出血可見于45%的自發(fā)性腦出血患者84，可以是原發(fā)性或繼發(fā)性，大多數(shù)為繼發(fā)性，且與累及基底節(jié)和丘腦的高血壓性腦出血有關(guān)85。雖然腦室插管可引流出腦室內(nèi)的血液和腦脊液，但難以保持引流管通暢，同時(shí)腦室內(nèi)血液引流緩慢，單純使用腦室插管可能是無效的86。 研究者嘗試對(duì)腦室出血使用溶栓藥作為腦室插管的一種輔助手段。血塊溶解：加速腦室出血血液清除評(píng)價(jià)試驗(yàn)(Clot Lysis：Evaluating Accelerated Resolution of IVH，CLEAR-IVH)前瞻性評(píng)價(jià)了腦室出血患者腦室內(nèi)應(yīng)用開放劑量rt-PA的安全性。癥狀性出血的發(fā)生率為8%，細(xì)菌性腦室炎發(fā)生率為0%，30 d病死率為8%87。CLEAR 接著研究