美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)概況及對(duì)我國(guó)的啟示

1、美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)概況及對(duì)我國(guó)的啟示    摘要：本文介紹了美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的提供方式和給付方式，并且從自負(fù)額、共保比例、最高受益額、保險(xiǎn)責(zé)任范圍、除外責(zé)任和限制規(guī)定等方面考察了美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展比較落后，完全商業(yè)性的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎還沒(méi)有，美國(guó)的做法對(duì)我國(guó)開(kāi)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)具有借鑒意義。    關(guān)鍵詞：美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)；特征；啟示    美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)自19世紀(jì)產(chǎn)生以來(lái)，在覆蓋程度上發(fā)生了引人矚目

2、的增長(zhǎng)。1950年美國(guó)健康保險(xiǎn)的應(yīng)收保費(fèi)為13億美元，到1994年這一數(shù)字已經(jīng)增加到2634億美元，增長(zhǎng)超過(guò)200倍。出現(xiàn)這種顯著增長(zhǎng)，一個(gè)重要原因就是團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，它設(shè)計(jì)為用來(lái)保障最嚴(yán)重和治療需要巨額費(fèi)用支出的疾病或意外傷害，與那些只對(duì)    常規(guī)的疾病和意外傷害給以保障的基礎(chǔ)性住院及手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)完全不同。    一、美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的提供方式    在美國(guó)有很多種方式來(lái)提供團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，包括：?jiǎn)蝹€(gè)雇主提供、債權(quán)人或信用機(jī)構(gòu)提供、勞工組織提供、

3、雇主聯(lián)合協(xié)會(huì)提供、行業(yè)協(xié)會(huì)提供、專業(yè)人員及其他自由職業(yè)者協(xié)會(huì)提供等。目前提供這種保險(xiǎn)保障最顯著的方式是單個(gè)雇主提供，刺激單個(gè)雇主積極為自己雇員提供這一保險(xiǎn)安排的最大因素是政府的稅收補(bǔ)貼計(jì)劃。美國(guó)聯(lián)邦收入所得稅稅法規(guī)定：雇主代表其雇員及被供養(yǎng)人加入此項(xiàng)計(jì)劃，雇主所支出的保費(fèi)將作為他的營(yíng)業(yè)費(fèi)用支出可以免稅。而對(duì)于雇員來(lái)說(shuō)，雇主幫其繳納的這部分保費(fèi)(實(shí)際是雇員的收入)也不需要納稅。一旦雇主代表其雇員及被供養(yǎng)人加入此項(xiàng)計(jì)劃，那么雇員、他們的配偶、19周歲以下的子女或23歲以下尚未獨(dú)立的全職上學(xué)的子女一般都可獲得團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)保障。    二、美國(guó)團(tuán)體重大疾

4、病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征    (一)保障計(jì)劃遵循“不歧視”原則    美國(guó)聯(lián)邦政府要求雇主在提供團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須遵循“不歧視原則”，即：(1)提供給男雇員妻子的保險(xiǎn)計(jì)劃也必須相同的提供給女雇員的丈夫；(2)有關(guān)懷孕的所有費(fèi)用都必須和其他疾病和意外傷害一樣被包括在計(jì)劃中；(3)在雇主提供保險(xiǎn)計(jì)劃下，任何被用來(lái)判斷是否是醫(yī)學(xué)合格體的最大年齡標(biāo)準(zhǔn)在此時(shí)都不適用；(4)有殘疾的雇員不能排除在此保險(xiǎn)計(jì)劃之外，也不能對(duì)他們?cè)黾颖绕渌蛦T更多的限制條件；(5)保險(xiǎn)計(jì)劃不能建立在額外受益或是與個(gè)體健康有關(guān)的保費(fèi)上；(6)

5、雇主必須給要離職的雇員購(gòu)買和他們?cè)跊](méi)有離職時(shí)所獲保障完全相同或至少實(shí)質(zhì)上類似的18個(gè)月的保險(xiǎn)保障。    (二)自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計(jì)下被保險(xiǎn)人擁有自主選擇權(quán)    1.靈活的自負(fù)額選擇權(quán)。自負(fù)額是指在保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)的條件作出給付之前，被保險(xiǎn)人先要自己承擔(dān)的一部分損失，其主要目的是限制保險(xiǎn)人實(shí)際的最小給付額。在美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中，許多雇主會(huì)為雇員提供一個(gè)自負(fù)額的選擇權(quán)。1雇員可以自主選擇最適合自身需要的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)，并同時(shí)規(guī)定出他想為這一保險(xiǎn)計(jì)劃所支付的保費(fèi)數(shù)額。例如：A雇員選擇的自負(fù)額為500美元，由于其選擇的自

6、負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)較高，他可能無(wú)須承擔(dān)任何的保費(fèi)支付，而是由其雇主支付全部保費(fèi)；但A雇員也可以選擇自負(fù)額為200美元的保單計(jì)劃，這時(shí)雇員就必須自己支付因自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)下降所增加的額外保費(fèi)。    2.年度自負(fù)額的廣泛應(yīng)用。美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中盡管有“年度自負(fù)額”和“事故自負(fù)額”這兩種自負(fù)額，但在絕大多數(shù)雇主提供的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中是應(yīng)用年度自負(fù)額。2這樣，在其分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可預(yù)知和預(yù)算的保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人通常可以得到更好的服務(wù)，無(wú)論保險(xiǎn)責(zé)任是發(fā)生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。    3.多年期自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計(jì)。盡管絕大

7、多數(shù)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)要求每一個(gè)日歷年度都要完成自負(fù)額，但在一些保險(xiǎn)尤其是高自負(fù)額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中可能只要求每?jī)傻饺晖瓿勺载?fù)額，允許自負(fù)額在這期間內(nèi)進(jìn)行累積。    (三)共保比例下對(duì)個(gè)人承擔(dān)部分設(shè)定了最大限額    共保比例是指對(duì)超過(guò)自負(fù)額的醫(yī)療費(fèi)用部分，采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法進(jìn)行給付。3絕大多數(shù)團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)只給付保障費(fèi)用的一部分，剩余一定的比例由被保險(xiǎn)人個(gè)人支付，即共保比例。在美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中最常用的給付比例是80%，個(gè)人支付剩余20%的共保比例

8、。但考慮到治療可能發(fā)生的巨大費(fèi)用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數(shù)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，于是保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)了“共保比例最大限額”來(lái)限制個(gè)人承擔(dān)的共保比例數(shù)額。4一些保險(xiǎn)計(jì)劃以現(xiàn)金的形式表示一個(gè)最大數(shù)額限制，這個(gè)數(shù)額既包括自負(fù)額也包括共保比例額，當(dāng)自付和共保比例的總額達(dá)到規(guī)定數(shù)值時(shí)，保險(xiǎn)人將會(huì)100%地給付在保險(xiǎn)年度剩余時(shí)間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用。    (四)最高受益限額不斷提高，強(qiáng)化了對(duì)被保險(xiǎn)人的保障    美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)在20世紀(jì)50年代中期曾允許一個(gè)5000美元終身的最高受益限額。隨著醫(yī)療費(fèi)用及先進(jìn)醫(yī)

9、療程序的增加，團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)最高受益限額也在不斷提高。目前一個(gè)1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計(jì)劃中甚至沒(méi)有最高受益限額的規(guī)定。    (五)保險(xiǎn)責(zé)任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費(fèi)用”    美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍包括了醫(yī)院內(nèi)外提供的一系列服務(wù)。通常包括的費(fèi)用為：(1)合理及慣例的費(fèi)用；(2)因?yàn)榧膊?，意外傷害或懷孕發(fā)生的費(fèi)用；(3)醫(yī)務(wù)工作者推薦的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。5在雇主提供的絕大多數(shù)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中，沒(méi)有對(duì)住院期間病房及床位每日費(fèi)用方面的限制。一般情況下，如

10、果被保險(xiǎn)人住院期間使用的是半私人病房，那么其所有的病房及床位費(fèi)用都能得到給付；若使用私人病房，則所包含的費(fèi)用通常限制為醫(yī)院普通半私人病房的標(biāo)準(zhǔn)。除非在使用私人病房是醫(yī)學(xué)上必要的情況下，例如某些人因?yàn)闃O度傳染的病而住院，這時(shí)所有的費(fèi)用都是包括在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的。 絕大多數(shù)雇主提供的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃不會(huì)用列明清單方式來(lái)給出其保障的范圍，都會(huì)對(duì)“合理及慣例的費(fèi)用”進(jìn)行給付，并且“合理及慣例的費(fèi)用”給付由保險(xiǎn)公司按照確定區(qū)域事先給出的費(fèi)用數(shù)額來(lái)決定，所以保險(xiǎn)給付可能在一個(gè)國(guó)家的兩個(gè)不同區(qū)域之間存在顯著的不同。    (六)以“列明清單”的方式給出除外責(zé)任

11、和限制規(guī)定    1.一般的除外責(zé)任。為進(jìn)一步定義“合理及慣例的費(fèi)用”，絕大多數(shù)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)保單對(duì)于一些特別的事件會(huì)排除給付，包括：(1)整形手術(shù)；(2)實(shí)驗(yàn)性醫(yī)學(xué)治療；(3)監(jiān)護(hù)；(4)定期身體檢查；(5)注射流感及其它疫苗；(6)牙科(但是修補(bǔ)由于保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的牙齒受損而發(fā)生的費(fèi)用除外)；(7)驗(yàn)光及配鏡；(8)交通費(fèi)用(但是當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車送至最近醫(yī)院的費(fèi)用除外)。6另外，以下事件大多數(shù)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)也不保：被保險(xiǎn)人自己造成的疾病和意外傷害、由于服役于武裝部隊(duì)導(dǎo)致的疾病和意外傷害、由于宣戰(zhàn)或未宣戰(zhàn)的戰(zhàn)爭(zhēng)導(dǎo)致的疾病和意外傷害。 第二種觀點(diǎn)認(rèn)為

12、，證券商有權(quán)強(qiáng)行平倉(cāng)，因?yàn)楣擅裼猛钢У馁Y金購(gòu)入的股票系無(wú)效的民事行為，對(duì)購(gòu)入的股票不享有所有權(quán)，而對(duì)透支的資金也應(yīng)予返還，證券商強(qiáng)行平倉(cāng)是保護(hù)自己權(quán)利的一種必要手段。也有人認(rèn)為，證券商雖有權(quán)強(qiáng)行平倉(cāng)，但應(yīng)通知投資者并給予其一定的期限。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，強(qiáng)行平倉(cāng)不是證券商有權(quán)無(wú)權(quán)的問(wèn)題，而是證券商的一種責(zé)任，這種責(zé)任基于證券商的特許權(quán)而發(fā)生，具體而言，是維護(hù)證券市場(chǎng)正常秩序的責(zé)任。透支行為的違法性，并不僅僅在于其行為本身，還包括這種行為的危害后果，即證券市場(chǎng)的交易機(jī)制處于一種不正常的狀態(tài)之中。法律禁止透支，其目的是為了維護(hù)證券市場(chǎng)的正常秩序。因而，強(qiáng)行平倉(cāng)是證券商中止違法行為，恢復(fù)市場(chǎng)秩序的一種手

13、段，是證券商的一種必須履行的責(zé)任。正如第三種觀點(diǎn)在反對(duì)前兩種觀點(diǎn)所認(rèn)為的那樣，前述第一種觀點(diǎn)對(duì)透支的違法性認(rèn)識(shí)不足，片面地割裂兩種相關(guān)行為，把兩種不同性質(zhì)的行為混為一談，其錯(cuò)誤是不言而喻的。舉例說(shuō)，根據(jù)最高人民法院的有關(guān)司法解釋，騙取的貨款被銀行扣劃歸還了貨款的，只要銀行并未參予騙取貨款的行為，即為有效，那么，筆者試問(wèn)，如果騙取的不是貨款，而是國(guó)家的專項(xiàng)救災(zāi)款呢？也會(huì)有效嗎？22第二種觀點(diǎn)從維護(hù)證券商的利益出發(fā)，顯然有悖公平，難以令人信服。而第三種觀點(diǎn)從宏觀角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)證券市場(chǎng)秩序的穩(wěn)定，這在當(dāng)前我國(guó)證券市場(chǎng)還很不發(fā)達(dá)，立法還不完善的情況下作此考慮是必要的，但失之于過(guò)于政策化且缺乏責(zé)任的明確

14、主體，有各打三大板之嫌。筆者認(rèn)為，強(qiáng)行平倉(cāng)往往是透支行為發(fā)生的后果（不是基于透支行為的強(qiáng)行平倉(cāng)顯然是違約行為或侵權(quán)行為，認(rèn)定當(dāng)事人的責(zé)任較為單純，在此不贅述），在上述關(guān)于透支行為的討論中已點(diǎn)明了應(yīng)由證券商承擔(dān)全部或主要責(zé)任。也因?yàn)橥顿Y者與證券商之間是間接代理關(guān)系，適用代理規(guī)定，具體到證券交易中，沒(méi)有作為代理人的證券商的授意與運(yùn)作，投資者不可能進(jìn)行透支交易，且投資者往往成為透支行為的弱者。在透支行為中證券商強(qiáng)行平倉(cāng)并不是第三種觀點(diǎn)所認(rèn)為“中止違法行為”，實(shí)則是為了自己的利益，基于公平正義的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，采用第一種觀點(diǎn)進(jìn)行處理是合理的。當(dāng)然這并不是說(shuō)第一種觀點(diǎn)所持的理由是正確的。4、證券商誤“買”或誤

15、“賣”行為的法律責(zé)任投資者與證券商之間的關(guān)系從法律上講是一種間接代理關(guān)系，已如上文所述。因此，在證券交易過(guò)程中，證券商必須按照投資者具體的、有制約的指令買進(jìn)或賣出證券。證券商對(duì)投資者委托買賣證券具有忠實(shí)和盡善良管理人的信賴義務(wù)。如果違背這種信賴義務(wù)就得承擔(dān)法律責(zé)任。在證券商代理投資者買賣證券過(guò)程中，證券商誤“買”或誤“賣”顯然違背了這種信賴義務(wù)，但是這種行為的法律性質(zhì)如何呢？有人基于投資者與證券商間的代理關(guān)系，依據(jù)我國(guó)民法通則第66條規(guī)定：“沒(méi)有代理權(quán)、超越代理權(quán)或代理權(quán)終止后的行為，”認(rèn)為證券商的誤“買”或誤“賣”行為構(gòu)成無(wú)權(quán)代理。23筆者認(rèn)為這種觀點(diǎn)定性不完全準(zhǔn)確。因?yàn)闊o(wú)權(quán)代理的構(gòu)成要件是

16、民法通則第66條所說(shuō)的“沒(méi)有代理權(quán)、超越代理權(quán)或代理權(quán)終止”的情形，而證券商的誤“買”或誤“賣”的前提是證券商接受了投資者的委托，也即得到了投資者的授權(quán)，難說(shuō)沒(méi)有代理權(quán)，因而不符合民法通則第66條規(guī)定的無(wú)權(quán)代理的構(gòu)成要件。證券商的誤“買”或誤“賣”是證券商在接受投資者的證券交易委托后，在證券買賣過(guò)程中由于自身的失誤而發(fā)生的。這種行為是在投資者的委托授權(quán)下發(fā)生的，難以想象在沒(méi)有投資者的授權(quán)的情況下證券商會(huì)代理投資者進(jìn)行證券買賣（如果有則構(gòu)成侵權(quán)行為），因而證券商的誤“買”或誤“賣”行為是基于投資的委托授權(quán)發(fā)生的，在法律上應(yīng)構(gòu)成代理權(quán)的濫用。傳統(tǒng)民法上濫用代理權(quán)的構(gòu)成要件為：（1）行為人有代理權(quán)；

17、（2）行為人行使代理權(quán)違背本人意愿；（3）由于行為人濫用代理權(quán)的行為給本人造成損害。由于證券交易的專業(yè)性、時(shí)間性非常強(qiáng)，此種特殊性可能造成證券商的濫用代理權(quán)的行為反而可能給本人帶來(lái)利益。因而在證券交易中濫用代理權(quán)的行為可不以第（3）點(diǎn)為要件。如上所述，證券商的誤“買”或誤“賣”行構(gòu)成代理權(quán)的濫用。濫用代理權(quán)的行為是法律所禁止的行為，行為人必須承擔(dān)法律責(zé)任。就外部責(zé)任而言，由于證券商是投資者的代理人，應(yīng)由本人承擔(dān)對(duì)第三人的責(zé)任，即是投資者對(duì)第三人承擔(dān)責(zé)任（受領(lǐng)證券，給付證券價(jià)款）。這樣可避免如上海證券交易所交易市場(chǎng)業(yè)務(wù)規(guī)則第108條第2款“如買賣申報(bào)反向，由證券公司在場(chǎng)內(nèi)自行補(bǔ)正”的規(guī)定。以防證

18、券商規(guī)避經(jīng)營(yíng)證券經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)不可進(jìn)行自營(yíng)的法律禁止性規(guī)定。因?yàn)槿缬勺C券商對(duì)誤買的證券承擔(dān)自己購(gòu)入的責(zé)任，一不符合代理法律行為責(zé)任承擔(dān)的規(guī)定；二會(huì)使法律關(guān)系復(fù)雜化；三將使經(jīng)紀(jì)證券商實(shí)際上具有自營(yíng)證券的行為，從而導(dǎo)致證券商置其代理的投資者的利益于不顧，投資者成為其營(yíng)利的工具。因此，外部責(zé)任由本人即投資者承擔(dān)法律適用更單純、操作性更強(qiáng)也更合理。就內(nèi)部責(zé)任而言，代理人即證券商須就其濫用代理權(quán)行為對(duì)本人即投資者承擔(dān)責(zé)任。須指出的是，這種責(zé)任承擔(dān)在實(shí)踐中操作起來(lái)并不容易，由于證券交易專業(yè)性、技術(shù)性和時(shí)間性都很強(qiáng)，有可能證券商在接受投資者指令時(shí)證券商操作失誤而沒(méi)有買進(jìn)或賣出證券反而使投資者獲利。此情況下，投資者

19、并未受有損害，而證券商也確實(shí)存在違約情況即沒(méi)有及時(shí)遵照投資者的指令的行為，即證券商存在過(guò)錯(cuò)，有過(guò)錯(cuò)就有責(zé)任，有損害才有賠償，實(shí)踐中法院常責(zé)令證券商向投資者道歉。筆者認(rèn)為值得商榷，因?yàn)榈狼复艘幻袷仑?zé)任方式一般是在人身關(guān)系糾紛中才出現(xiàn)，在財(cái)產(chǎn)關(guān)系糾紛中以道歉方式承擔(dān)責(zé)任似乎不可取。其實(shí)，證券商與投資者之間是基于委托合同的間接代理關(guān)系，盡管在實(shí)質(zhì)上證券商誤“買”或誤“賣”行為構(gòu)成濫用代理權(quán)，但形式上，畢竟證券商與投資者之間有個(gè)基礎(chǔ)法律關(guān)系即委托合同關(guān)系，且證券商濫用代理權(quán)并不當(dāng)然導(dǎo)致委托合同無(wú)效，因而可以認(rèn)定證券商違背委托合同，構(gòu)成違約行為，須在證券商補(bǔ)正證券交易中即下次代理交易中承擔(dān)失去報(bào)酬（傭金

20、）的不利后果。注釋：1 陳學(xué)榮：中國(guó)證券經(jīng)紀(jì)制度，企業(yè)管理出版社1998年版，第263頁(yè)。2 邵堅(jiān)兒：淺論透支購(gòu)股損失的責(zé)任承擔(dān)， 載法學(xué)1997年第5期。3 韓松：證券法學(xué)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社1995年版，第181191頁(yè)；楊志華：證券法律制度研究， 中國(guó)政法大學(xué)出版社，1995年版，第183193頁(yè)；4薛峰：論證券公司經(jīng)紀(jì)人與投資者的法律關(guān)系，載中國(guó)法學(xué)第5期。5楊志華：證券法律制度研究， 中國(guó)政法大學(xué)出版社，1995年版，第184頁(yè)。6 吳弘主編：證券法論，世界圖書(shū)出版公司1998年版，第55頁(yè)。7 陸澤峰：股票透支糾紛的處理之我見(jiàn)，載當(dāng)代法學(xué)