肺炎球菌疾病－全球面臨的挑戰(zhàn)

1、    肺炎球菌疾病全球面臨的挑戰(zhàn)        肺炎球菌疾病全球面臨的挑戰(zhàn)                     1肺炎球菌感染的模式肺炎球菌感染發(fā)病與年齡的相關(guān)呈“U”型曲線，即兩頭發(fā)病率較高。這一特點(diǎn)在嚴(yán)重肺炎球菌感染如肺炎及菌血癥中尤其引人注目。盡管肺炎球菌疾病的整體發(fā)

2、病率比起前抗菌素時代有所降低，但“U”型的發(fā)病率曲線卻未改變。這說明嬰幼兒及老年人仍是肺炎球菌疾病最易感的人群。其它危險人群包括有慢性疾患及免疫功能低下的病人。盡管有抗生素，嚴(yán)重肺炎球菌感染的病死率仍很高。對于肺炎球菌敗血癥，兒童和年輕人的病死率是10，5070歲人的病死率超過30，而70歲以上則是50。高病死率是預(yù)防肺炎球菌感染的一個原因，但是分離的肺炎球菌中耐青霉素及耐其它抗生素的肺炎球菌的百分比上升則是預(yù)防的首要原因。2耐抗生素的肺炎球菌當(dāng)細(xì)菌細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生改變時便會產(chǎn)生青霉素耐藥。賦予青霉素耐藥的DNA“磁帶”也攜帶對其它抗生素的耐藥性。直到本世紀(jì)60年代，幾乎所有的肺炎

3、球菌對青霉素都敏感，但這已成為了歷史?，F(xiàn)今（1998年最新統(tǒng)計資料），在得克薩斯州的休斯頓，分離的肺炎球菌中約20對青霉素中度耐藥（MIC0110gml），15高度耐藥（MICgml）。在中度耐藥的分離菌株中，只有60對四環(huán)素敏感，90對紅霉素敏感，而對克林霉素及新的大環(huán)內(nèi)酯類的敏感性均下降。在15高度耐藥的分離菌株中，僅50對四環(huán)素敏感，50對紅霉素及新的大環(huán)內(nèi)酯類敏感。50耐二代頭孢菌素，25耐三代頭孢菌素。肺炎球菌對抗生素耐藥的增加在全世界都有報道。目前已知耐藥率最高的是韓國，在那些分離到的肺炎球菌中，70顯示對青霉素有一定程度的耐藥。過度應(yīng)用抗生素導(dǎo)致了耐藥微生物的選擇性增殖，這是個持

4、續(xù)存在的問題。在美國兒童日托中心的研究顯示，在任一時間，中心中總有約40的兒童正在服用抗生素。對抗生素的耐藥使人們對適當(dāng)應(yīng)用疫苗預(yù)防肺炎球菌疾病重新發(fā)生了興趣。3肺炎球菌疫苗的重要性在本世紀(jì)前葉將一種滅活肺炎球菌疫苗用于保護(hù)南非礦工免于感染獲得一些成功。本世紀(jì)20年代人們發(fā)現(xiàn)是肺炎球菌的莢膜刺激了免疫反應(yīng)。1936年在一個精神病院用肺炎球菌莢膜物質(zhì)進(jìn)行免疫接種，防止了肺炎球菌肺炎的流行。這種形式的疫苗也成功地用于二戰(zhàn)中擁擠的軍事訓(xùn)練營地，在那里狹窄的空間導(dǎo)致了肺炎球菌感染的流行。之后不久發(fā)現(xiàn)疫苗只保護(hù)有莢膜的類型。二戰(zhàn)后，一個含6種血清型的疫苗上市，但并未得到廣泛應(yīng)用。青霉素的問世從整體上減少

5、了肺炎球菌感染的發(fā)生率，并且在許多情況下能很快得到抗生素的治療。那時人們普遍缺乏對預(yù)防醫(yī)學(xué)的興趣，而且一些早期的研究對疫苗的效果持懷疑態(tài)度?，F(xiàn)今，隨著耐藥肺炎球菌發(fā)生的增多，人們對疾病預(yù)防重新發(fā)生興趣并認(rèn)識到疫苗的重要性。目前已有的23價疫苗能使90的肺炎球菌疾病免于發(fā)生。55歲以下的成人在疫苗接種后的頭3年中疫苗95有效，5年后約80有效。隨著年齡的增長，頭3年的效果多少有所減低（5560歲90，6575歲80）。但是，在老年人中廣泛應(yīng)用疫苗至少能在5年內(nèi)提供相當(dāng)程度的保護(hù)。在幼兒，尤其2歲以下對多糖疫苗的抗體應(yīng)答差，目前正在開發(fā)的蛋白偶聯(lián)疫苗可能成為有效的選擇?？傮w上講肺炎球菌疫苗的耐受性

6、良好。最常報道的不良反應(yīng)是注射局部不適且可能持續(xù)數(shù)日，有些病人可能會有低熱，偶見注射局部嚴(yán)重紅、腫、熱伴全身發(fā)熱。雖然病人多可接受這些反應(yīng)，但強(qiáng)調(diào)向病人解釋可能發(fā)生這些反應(yīng)的重要性。老年人局部反應(yīng)的發(fā)生率低，其原因不清。肺炎球菌仍是導(dǎo)致嚴(yán)重感染的一個原因。越來越多分離到的肺炎球菌對青霉素及其它抗生素耐藥。然而，疫苗接種有助于防止感染，保護(hù)易感人群是我們醫(yī)生的責(zé)任。Daniel Musher教授對有關(guān)肺炎球菌疾病的解答。問：肺炎球菌肺炎是傳染性疾病還是感染性疾病？答：從肺炎球菌可從一個個體傳播到另一個個體的意義上說，肺炎球菌肺炎是“傳染性疾病”，但實(shí)際上，感染從一個個體傳播到另一個個體很少見。接

7、觸肺炎球菌后，鼻咽腔便有此細(xì)菌的寄居，正常情況下會刺激健康人體產(chǎn)生抗體應(yīng)答以防發(fā)生肺炎球菌疾病。但是有些人并不發(fā)生此應(yīng)答，他們對肺炎球菌感染易感，這些人包括那些肺功能不良者如吸煙者、免疫缺陷者如HIV病人、多發(fā)性骨髓瘤病人及其他高危人群。因此總的說來，盡管肺炎球菌能從一個人傳播給另一個人，但它并不引起疾病的流行。但是肺炎球菌肺炎可能在某些特殊環(huán)境條件下暴發(fā)甚至在年輕的健康人群，這些通常發(fā)生于擁擠的環(huán)境，例如軍隊(duì)訓(xùn)練營地（二戰(zhàn)期間）、監(jiān)獄、養(yǎng)老院及精神病院。問：為什么病毒性呼吸道感染會增加肺炎球菌肺炎的易感性？答：肺炎球菌肺炎可能會隨病毒性呼吸道感染出現(xiàn)。肺炎球菌可能更容易粘著于病毒感染的上皮細(xì)胞，使寄生的可能性增加。同時，呼吸道病毒感染的病人其粘液分泌增加及纖毛活動降低，從而使肺的清除下降?？赡苓€有其它未明的機(jī)制。問：測定抗體水平是不是評估疫苗有效性的有效方法？答：通常疫苗的有效性是根據(jù)在一個人群中對肺炎球菌疾病的預(yù)防情況來評價的。但這常常需要一個大的人群及一個長的研究周期來顯示它的效應(yīng)。盡管測定抗體水平不是結(jié)論性的，但可以作為評價疫苗效果的“替代標(biāo)志”。一般而言，有抗體的個體將會抵御感染。（由