職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)和職業(yè)病診斷_第1頁
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文檔簡介

1、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)和職業(yè)病診斷與職業(yè)健康檢查機構(gòu)資格續(xù)展申請表      申請機構(gòu)（加蓋公章）： 法定代表人: 填表日期：   廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 填 寫 說 明 1、本申請表由申請續(xù)展機構(gòu)填寫，填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。2、機構(gòu)名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。3、本申請表在所選“”內(nèi)打“”。4、呈報申請表時，須同時提交下列材料：. 資質(zhì)或資格證書正、副本；職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)總結(jié)報告； 持證期間開展的具體服務(wù)項目清單；專業(yè)技術(shù)人員變動情況及現(xiàn)有名

2、單；主要儀器設(shè)備變動情況及現(xiàn)有儀器設(shè)備清單；現(xiàn)行質(zhì)量管理體系文件；有效的計量合格證書（復(fù)印件）自治區(qū)衛(wèi)生行政部門依據(jù)有關(guān)法規(guī)要求提交的其他材料。5、本申請表一式二份。 機構(gòu)名稱 機構(gòu)性質(zhì) 國有 集體 個體 中外合資中外合作 外商獨資 地 址 法定代表人 聯(lián)系人及電話 E-mail 傳 真 證書文號證書有效期資質(zhì)或資格項目名稱 建設(shè)項目職業(yè)病危害評價（乙級）職業(yè)病危害因素檢測與評價放射衛(wèi)生防護檢測與評價職業(yè)健康檢查職業(yè)病診斷申報單位保證書 本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責任，承擔由此造成

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