循證醫(yī)學在危重病醫(yī)學實踐中的應(yīng)用

1、循證醫(yī)學在危重病醫(yī)學實踐中的應(yīng)用長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院麻醉科 山西 長治 046000 李春雨 唐振山 秦志祥 王月蓮 李秋明 賈晉太 循證醫(yī)學是近年來在臨床醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興學科，是臨床實踐的新思維模式和方法學，是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的挑戰(zhàn)，廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域，目前循證醫(yī)學在危重病醫(yī)學診斷、治療、預防和病因?qū)W等方面也得到了廣泛應(yīng)用。本文對循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學模式作了區(qū)別，并就危重病醫(yī)學的特點、循證醫(yī)學與危重病醫(yī)學臨床實踐研究、以及循證醫(yī)學實踐中存在的問題進行了探討。建議在危重病醫(yī)學實踐中，應(yīng)用循證醫(yī)學的方法，去提出臨床面臨和亟待解決的問題，查詢最佳證據(jù)，并對證據(jù)進行評價，依據(jù)病人、醫(yī)生

2、和具體條件，應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)以審慎、明確和明智進行醫(yī)療決策，為患者提供最佳的防治措施，使危重病醫(yī)學的診治水平達到進一步提高。關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；危重病醫(yī)學危重病醫(yī)學是一門新興學科，具有多學科交叉、滲透的特點。循證醫(yī)學是近十年來在臨床醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興臨床學科，是臨床實踐的新思維模式和方法學，它可以審慎、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)對患者作出醫(yī)療決策。由于危重病醫(yī)學所涉及的內(nèi)容國際研究進展很快，因此有必要改變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學模式，應(yīng)用循證醫(yī)學的方法去規(guī)范其醫(yī)療實踐行為，培養(yǎng)掌握獲取最新最佳危重病醫(yī)學證據(jù)的能力，為危重病患者提供安全有效的防治手段。目前循證醫(yī)學在危重病醫(yī)學也得到了廣泛的應(yīng)

3、用。1、循證醫(yī)學與危重病臨床實踐循證醫(yī)學的基本特征主要體現(xiàn)在其實踐過程中所包含的5個步驟：以提出問題為基礎(chǔ)的思維模式和方法；以檢索證據(jù)為手段的思維模式和方法；以評價證據(jù)為標準的思維模式和方法；以最佳證據(jù)與具體臨床實踐相結(jié)合為決策的思維模式和方法；以效果評價為目標的思維模式和方法。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別主要體現(xiàn)在證據(jù)采集：循證醫(yī)學強調(diào)全面系統(tǒng)，而傳統(tǒng)醫(yī)學由于受到時間和主客觀條件的限制，不夠系統(tǒng)和全面；證據(jù)來源：循證醫(yī)學注重臨床上人體試驗結(jié)果，重視和強調(diào)群體、大樣本和多中心隨機和雙盲對照的研究成果，以及通過meta分析所獲結(jié)果，而傳統(tǒng)醫(yī)學主要來自動物實驗、實驗室研究、零散的臨床研究和教科書；評價

4、指標：循證醫(yī)學強調(diào)終點指標，即患者的生存質(zhì)量和最終結(jié)局，而傳統(tǒng)醫(yī)學注重中間指標的變化，即實驗室和影像學等檢查的結(jié)果；證據(jù)評價：循證醫(yī)學強調(diào)最新最佳證據(jù)，而傳統(tǒng)醫(yī)學對證據(jù)重視不夠；治療依據(jù)：循證醫(yī)學強調(diào)所獲取的最新最佳證據(jù)，而傳統(tǒng)醫(yī)學強調(diào)基礎(chǔ)研究或動物實驗的推論，以及醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗；臨床實踐決策：循證醫(yī)學強調(diào)以病人為中心，而傳統(tǒng)醫(yī)學注重以疾病和醫(yī)生為中心。2、循證醫(yī)學與危重病醫(yī)學危重病醫(yī)學的特點：長期以來危重病人的診治與管理分別屬于不同的臨床?？频墓ぷ鞣懂牎：髞砣藗冋J識到將危重病人集中起來進行診治不僅可節(jié)省人力、物力和衛(wèi)生資源，更重要的是能顯著改善對危重病人專業(yè)化的醫(yī)療和護理水平并提高醫(yī)療質(zhì)

5、量。20世紀50年代，隨著對危重病人診治的客觀需要，以及社會、科技特別是醫(yī)學科學的發(fā)展，一門新興的、跨專業(yè)的學科危重病醫(yī)學迅速形成。掌握危重病醫(yī)學的基本知識、基本技能和基本理論現(xiàn)在已成為從事危重病醫(yī)學專業(yè)人員知識結(jié)構(gòu)和實際能力的重要組成部分。危重病醫(yī)學是一門研究危重病癥發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治的科學，在治療中突出應(yīng)急治療措施，具有多學科交叉、滲透的特點。由于危重病醫(yī)學所涉及的內(nèi)容國際研究進展很快，教科書由于出版周期長，常常難于反映其最新發(fā)展動態(tài)，因此從事危重病醫(yī)學的專業(yè)人員就需要不斷地去更新危重病醫(yī)學的知識和跟蹤其研究進展。提出有關(guān)危重病醫(yī)學的基礎(chǔ)與臨床問題 在危重病醫(yī)學臨床實踐中，提出針對性強

6、的問題是循證醫(yī)學應(yīng)用的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。通常一個有建設(shè)性、可回答的問題應(yīng)包括背景問題和前景問題，即病人需要解決的問題；主要的干預措施（包括暴露因素、診斷因素、預后因素和治療措施等）；對比措施；重要的臨床結(jié)局。在危重病醫(yī)學方面可提出以下問題：如治療方面：選擇某種方法是否優(yōu)于其它方法，如壓控通氣是否優(yōu)于容控通氣？治療ARDS最有效的方法是什么？診斷方面：疾病的診斷是否選用了金標準，如對DIC的患者如何做出正確診斷？臨床醫(yī)生應(yīng)正確認識診斷性試驗的實用性和診斷價值，避免憑經(jīng)驗選擇的盲目性或過分相信文獻資料中作者推薦的片面性。預后方面：對危重病人治療有關(guān)風險做出評估和預測，如嚴重創(chuàng)傷并急性肺損傷

7、的患者應(yīng)用機械通氣的風險?？傊岢鲆粋€好的危重病醫(yī)學的問題，臨床醫(yī)生要深入臨床實踐，具有基礎(chǔ)扎實的臨床專業(yè)知識和技能，勤于動腦思考問題，跟蹤本專業(yè)研究進展，并經(jīng)常與同事及上、下級醫(yī)生討論，從病人的角度考慮問題，才能逐步形成構(gòu)建良好問題的的能力。危重病醫(yī)學證據(jù)的檢索 目前有大量關(guān)于危重病醫(yī)學研究方面的證據(jù)來源，包括數(shù)據(jù)庫、各種醫(yī)學期刊、指南和專著等。醫(yī)學索引在線（Medline-Index Medicus Online）是生物醫(yī)學證據(jù)和信息的基本來源，由美國國立醫(yī)學圖書館制作，收錄自1966年以來出版的3900余種雜志中全部文章的引文，在全球規(guī)模最大、應(yīng)用最廣泛。Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一國

8、際性、非營利性的民間學術(shù)團體，其實體是Cochrane圖書館，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價提高醫(yī)療保健干預措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策，并將相關(guān)內(nèi)容和參考資料以光盤形式每年4期向全世界發(fā)行。中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫是目前檢索中文文獻應(yīng)用最多的數(shù)據(jù)庫。中國循證醫(yī)學/Cchrane中心數(shù)據(jù)庫是一種以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。3、危重病醫(yī)學的證據(jù)評價評價所獲取的證據(jù)應(yīng)遵循證據(jù)的重要性和真實性相結(jié)合的原則。如果一項研究顯示某種診斷性試驗不準確或某種治療方法對病人預后有負面影響，那么再去評價證據(jù)的真實性就沒有必要了。證據(jù)真實性的評價包括對內(nèi)在真實性和外在真實

9、性的評價，內(nèi)在真實性主要從方法學上評價研究設(shè)計的科學性，進而推斷其可靠性。如：此項研究是否合理？在治療和預防性研究中病人是否是隨機分組？應(yīng)用統(tǒng)計學方法是否正確？外在真實性則是指所獲得的外部參考文獻是否適用于所觀察的研究對象。循證醫(yī)學證據(jù)依據(jù)質(zhì)量和可靠性，按可靠性序降大致可分為5級，一級：所有隨機對照試驗（randomized controlled trials,RCT）的系統(tǒng)評價/Meta分析；二級：單個樣本量足夠的RCT結(jié)果；三級：設(shè)有對照組，但未用隨機方法分組；四級：無對照的病例觀察；五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本隨機對照試驗和RCT的系統(tǒng)評價/Meta分析結(jié)果，是證明某種療法

10、的有效性和安全性最可靠的證據(jù)（金標準）。系統(tǒng)評價有2個主要內(nèi)容：一是系統(tǒng)全面地收集所有有關(guān)的發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究；二是應(yīng)用恰當?shù)慕y(tǒng)計學方法對所收集的研究進行分析處理，并對其結(jié)果做出最后評定。類似于所包括的有建設(shè)性的隨機臨床試驗，系統(tǒng)評價利用最準確、細致的描述，使誤差降至最低，為所得出的臨床結(jié)論提供最有力的證據(jù)。系統(tǒng)評價可涵蓋包括治療、病因、診斷、預后等諸多方面。Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價是當今最可靠的證據(jù)評價，現(xiàn)有系統(tǒng)評價組51個，可以通過提供最佳的治療研究的證據(jù)，使健康服務(wù)或醫(yī)療決策得到正確導向，從而有利于從根本上提高醫(yī)療質(zhì)量，最終使病人獲利；再者還可促使臨床科學研究方法學的規(guī)范化，

11、減少無效或效能不高的研究，提高研究質(zhì)量，避免重復已得到的結(jié)論的研究，促使廣大醫(yī)生建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的危重病醫(yī)療行為模式。Meta分析（Meta analysis,又稱匯總分析）是循證醫(yī)學中最常用的系統(tǒng)評價方法，它是匯總多個小樣本RCT進行總體效應(yīng)評價的一種方法，是對傳統(tǒng)綜述的一種改進。利用Meta分析，通過回顧和觀察對多個研究結(jié)果間效應(yīng)進行合并，增大樣本含量和檢驗效能，并在現(xiàn)有資料基礎(chǔ)上產(chǎn)生新知識的綜合，并針對某一問題的綜合研究提供系統(tǒng)的臨床實踐標準，從而達到增加收益、減少風險和費用開支目的。系統(tǒng)評價或Meta分析一方面能夠通過對多個有爭議或相互矛盾的小型臨床研究采用嚴格、系統(tǒng)的方法進行評價、分

12、析和合成，解決紛爭或提出建議，為臨床實踐、醫(yī)療決策和今后的研究做導向；另一方面，如果進行系統(tǒng)評價或Meta分析的方法不恰當，也可能提供不正確的信息，造成誤導。因此，系統(tǒng)評價的方法和步驟的正確與否，對其結(jié)果和結(jié)論的真實性、可靠性起著決定性的作用。4、危重病醫(yī)學證據(jù)的臨床應(yīng)用經(jīng)過評價的危重病醫(yī)學證據(jù)的真實性和可靠性后，就可根據(jù)臨床經(jīng)驗和專業(yè)技能決定是否可將其用于具體病人，醫(yī)生必須判斷臨床實踐和研究證據(jù)的差別程度、技術(shù)措施的可行性，以及具體病人的特征等是否影響收益和風險進行評估。病人的價值觀也會影響可行性治療的選擇和實施。5、存在問題循證醫(yī)學在危重病醫(yī)學中的應(yīng)用雖十分有益，但也存在一些潛在的負面影響。一方