中醫(yī)證候規(guī)范化研究概要(一)

1、中醫(yī)證候規(guī)范化研究概要(一)    【摘要】 中醫(yī)證候規(guī)范化研究是現(xiàn)代科學(xué)研究方法與中醫(yī)藥結(jié)合的產(chǎn)物，是中醫(yī)藥發(fā)展的自身要求和必然。遵循病證結(jié)合的原則，應(yīng)用文獻(xiàn)整理法、流行病學(xué)調(diào)查法、專家咨詢法、計(jì)量診斷法、臨床觀察驗(yàn)證法、循證醫(yī)學(xué)方法等常用方法，對臨床各科包括中醫(yī)兒科的常見疾病進(jìn)行證候規(guī)范是一種值得深入展開的研究領(lǐng)域。本文就中醫(yī)證候規(guī)范化研究所包括的內(nèi)容、遵循的原則、采用的研究方法進(jìn)行整理，旨在對這一研究加深認(rèn)識和了解，以服務(wù)于中醫(yī)兒科學(xué)疾病的相關(guān)研究。 【關(guān)鍵詞】 證候； 醫(yī)學(xué)，中國傳統(tǒng)； 病機(jī)； 中醫(yī)診斷學(xué)； 綜述20世紀(jì)80年代以來，對中醫(yī)的規(guī)范

2、化研究在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床的各個(gè)領(lǐng)域方興未艾。本文就現(xiàn)階段中醫(yī)規(guī)范化研究的內(nèi)容、方法和指導(dǎo)原則進(jìn)展整理如下。1 中醫(yī)證候規(guī)范化的內(nèi)容中醫(yī)證候規(guī)范化內(nèi)容涵蓋了中醫(yī)名詞術(shù)語（包括病名）規(guī)范化研究、中醫(yī)證候概念規(guī)范化研究、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化研究等方面。1.1 病名的規(guī)范化 最早規(guī)范見于西漢劉熙的釋名。關(guān)于中醫(yī)病名的問題是中醫(yī)界長期以來一直爭論的問題。1990年“全國中醫(yī)病名與證候規(guī)范研討會”確定了疾病、病名、病候的概念，并提出對于病名規(guī)范化，要以繼承性、實(shí)用性、先進(jìn)性、特異性、準(zhǔn)確性、公認(rèn)性(權(quán)威性)、穩(wěn)定性7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為原則1。黃星垣2提出病名診斷應(yīng)具有以下學(xué)術(shù)內(nèi)容：(1)別名；(2)定義；(3)臨床表

3、現(xiàn)；(4)診斷要點(diǎn)；(5)現(xiàn)代診斷參考；(6)鑒別診斷；(7)分證；(8)現(xiàn)代功能障礙分級及預(yù)后。孟慶云3認(rèn)為發(fā)展中醫(yī)學(xué)的病名體系，既要利用現(xiàn)代技術(shù)，又要引進(jìn)一些己所沒有的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名；“西名中用”有助于中醫(yī)理論的發(fā)展。1.2 證候命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化 證候命名的規(guī)范化要求能全面、深刻、準(zhǔn)確地揭示疾病的本質(zhì)；能作為立法處方的確切依據(jù)4。鄒世潔等5提出證候規(guī)范化的3個(gè)環(huán)節(jié)：(1)搜集某一證候的古今各種診斷依據(jù)；(2)分析各診斷要素的權(quán)重；(3)依權(quán)重挑選整合診斷要素，形成診斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)證化的進(jìn)行是在環(huán)節(jié)(2)中剔出形而上學(xué)性診斷要素，不賦以權(quán)重，防止其進(jìn)入環(huán)節(jié)(3)。證候的結(jié)構(gòu)存在著“核心證候”

4、、“基礎(chǔ)證候”和“具體證候”三個(gè)大的層次。關(guān)于證候的構(gòu)成，從診斷意義考慮，應(yīng)包括主癥、次癥和參考癥三級，并應(yīng)把一些微觀指標(biāo)納入?yún)⒖及Y。以往“證”的內(nèi)涵，定性指標(biāo)和主觀指標(biāo)為主，把理化檢查指標(biāo)納入，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)辨證方法在“有病無癥”、“異病同癥”時(shí)的不足，可使“證”更具客觀性和定量化，使“證”的表達(dá)更加完整和科學(xué)6。證候診斷方式、方法不一，其中所涵蓋的癥狀繁雜多樣，或者證候的內(nèi)涵過于寬泛，不同證候之間互有重疊，缺乏特異性；或者是缺少對診斷有決定性意義的特異性癥狀，使證候診斷標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，診斷依據(jù)有隨意性，診斷標(biāo)準(zhǔn)多樣，各標(biāo)準(zhǔn)間差異較多7，制定規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須遵循科學(xué)性、實(shí)用性、繼承性原則，應(yīng)體

5、現(xiàn)辨證的系統(tǒng)性和發(fā)展性，證候的特異性和穩(wěn)定性8。在臨床上構(gòu)成中醫(yī)證候的要素主要包括4個(gè)方面：(1)主癥，即該證候的主要突出癥狀，反應(yīng)疾病的主要特征，具有一定的特異性；(2)兼證：即次要癥狀，是作為主癥的補(bǔ)充癥狀；(3)舌象、脈象：也是構(gòu)成證候不可或缺的條件，對某些證候的特異性較高，如苔黃膩、脈濡數(shù)是濕熱證的主要表現(xiàn)之一；(4)參考條件：局部體征或理化檢查指標(biāo)，是對證候診斷的補(bǔ)充，隨著證候現(xiàn)代化研究的不斷深化，某些理化檢查指標(biāo)可以作為某個(gè)證候的特異性指標(biāo)，或反應(yīng)其輕重程度的量化指標(biāo)。對于前三項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化主要通過文獻(xiàn)學(xué)方法和數(shù)學(xué)方法進(jìn)行9。1.3 病證結(jié)合規(guī)范化研究 中醫(yī)學(xué)中的病與證是疾病過

6、程中相互聯(lián)系的兩個(gè)不同概念。根據(jù)宏觀微觀辨證統(tǒng)一的原則以及臨床通行的辨病與辨證相結(jié)合的原則，病名規(guī)范與證候規(guī)范必須同步進(jìn)行，病名規(guī)范的最終落足點(diǎn)還是證的規(guī)范。中醫(yī)病證規(guī)范應(yīng)逐步制訂出絕對規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、推薦規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、非規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等不同級別的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。陳士洲10認(rèn)為對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病(新的疾病譜)的中醫(yī)辨證分型原則為：(1)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病發(fā)展基本規(guī)律；(2)符合中醫(yī)證候辨治規(guī)范；(3)最少原則。歐陽锜11認(rèn)為病證結(jié)合，必須做到以下5點(diǎn)：(1)摸清每個(gè)病究竟有多少證是由病的特殊本質(zhì)變化決定的；(2)分析出證與證之間的聯(lián)系和界限；(3)各階段的所有見證，都要通過“方證對應(yīng)”的時(shí)間檢驗(yàn)；(4)注意病的基本癥狀見

7、于各證的特點(diǎn)；(5)從每個(gè)病各階段的辨證用藥的“量效關(guān)系”發(fā)現(xiàn)有效藥物。2 中醫(yī)證候規(guī)范化研究的方法中醫(yī)證候規(guī)范化研究的方法有文獻(xiàn)整理法、專家咨詢法、計(jì)量診斷法、流行病學(xué)調(diào)查（DME方法）、臨床觀察驗(yàn)證、循證醫(yī)學(xué)方法等。2.1 文獻(xiàn)學(xué)整理法 對歷代中醫(yī)文獻(xiàn)、現(xiàn)代高等院校各版本教材、中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合期刊文獻(xiàn)資料及國家衛(wèi)生行政管理部門、各專業(yè)學(xué)會頒行的診斷標(biāo)準(zhǔn)或證候?qū)Ｖ任墨I(xiàn)中的癥狀、體征入手進(jìn)行歸納、總結(jié)，可借助于電子計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，篩選出科學(xué)合理、符合中醫(yī)理論內(nèi)涵，為多數(shù)人所接受的證候概念和內(nèi)容。2.2 計(jì)量診斷法 以統(tǒng)計(jì)學(xué)概率論為理論基礎(chǔ)，依據(jù)有關(guān)的醫(yī)學(xué)理論，通過大樣本病例調(diào)查，量化臨床

8、癥狀、體征及各種實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的方法。計(jì)量診斷是實(shí)現(xiàn)辨證規(guī)范化、定量化、客觀化的重要途徑之一；是通過包括中醫(yī)證候宏觀辨證計(jì)量化和中醫(yī)證候微觀辨證計(jì)量化來實(shí)現(xiàn)的。微觀辨證主要運(yùn)用各種現(xiàn)代科學(xué)方法，對各類中醫(yī)證型患者進(jìn)行內(nèi)在的生理、生化、病理、免疫、微生物等方面客觀征象的檢查分析。旨在深入闡明證候內(nèi)在機(jī)制，探討其發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和提供可作為輔助診斷的客觀定量化指標(biāo)12。宏觀辨證計(jì)量化主要是依據(jù)中醫(yī)理論作為指導(dǎo)，從直觀的觀察入手，以望、聞、問、切四診之所見，做出病因、病位、病性的臨床辨證，主要包括癥狀、舌象和脈象。再通過臨床流行病學(xué)調(diào)查，分析其癥狀、體征分布規(guī)律，建立判別診斷數(shù)學(xué)模，探討證的宏觀辨

9、證的計(jì)量方法。如賴世隆等13對203例內(nèi)科疾病患者(血瘀證96例，非血瘀證107例)的148項(xiàng)癥狀進(jìn)行調(diào)查，應(yīng)用多元分析統(tǒng)計(jì)方法，對調(diào)查資料進(jìn)行處理，以主要條件、次要條件的形式，擬定了血瘀證的宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)。袁肇凱等14以中醫(yī)心病氣血辨證中的心氣虛證、心血虛證和心脈瘀證為觀察對象，從臨床觀察心血管疾病四診指標(biāo)入手，運(yùn)用數(shù)理診斷最大似然法建立了“計(jì)量診斷指數(shù)表”。根據(jù)指數(shù)表計(jì)算病證積分。李學(xué)中等15收集了國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床病例(內(nèi)科、外科、婦科、兒科、五官科等)8 260例，統(tǒng)計(jì)了100種常見癥狀、體征(舌苔、脈象)的百分率在寒熱虛實(shí)辨證中出現(xiàn)的頻率，然后將數(shù)字代入“概率論”中“最大似然法”，編制

10、成診斷指數(shù)表，臨床驗(yàn)證了689人次，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（P0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孟家眉等16通過對100例患者的臨床觀察，將腦血管病的辨證分為六項(xiàng)(氣虛、陰虛陽亢、血瘀、風(fēng)證、痰證、火熱證)，編制腦血管病中醫(yī)辨證量表，對腦血管的臨床辨證初步地進(jìn)行了規(guī)范。陳國林等17通過肝陽上亢證的辨證探討了證的研究方法。先將癥狀按程度劃“+”、“-”號，然后根據(jù)癥狀的出現(xiàn)率和嚴(yán)重程度來決定主要癥狀，確定辨證標(biāo)準(zhǔn)，既有定性概念，也有定量概念。為進(jìn)一步深化，按上述原則將30個(gè)指標(biāo)數(shù)量化后，用逐步回歸方程對肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛進(jìn)行計(jì)量鑒別診斷、回顧性和前瞻性檢驗(yàn)，符合率高，療效良好。2.3 DME方法 該

11、方法是將流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等原理和方法與臨床相結(jié)合，把群體作為研究對象，運(yùn)用調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析的方法，取得可信的資料，再作前瞻性實(shí)驗(yàn)研究。DME所確定的設(shè)計(jì)、衡量、評價(jià)的一系列準(zhǔn)則，能夠減少研究過程中由于偏倚而導(dǎo)致的結(jié)論的不真實(shí)性。如能正確運(yùn)用DME的原則、程序和方法對中醫(yī)證候進(jìn)行研究，將會提高證候規(guī)范化研究的科學(xué)性和客觀性，提高研究結(jié)論的可靠性和真實(shí)性。朱克儉等18認(rèn)為將中醫(yī)辨證理論方法與流行病學(xué)調(diào)研方法以及統(tǒng)計(jì)學(xué)中多因素分析、相關(guān)分析等方法有機(jī)結(jié)合，制定多地域、多層次隨機(jī)選擇的調(diào)研現(xiàn)場，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)研、資料處理方法對常見病的中醫(yī)證候臨床流行病研究方案進(jìn)行調(diào)研，在探討各種常見

12、病的中醫(yī)證候及其中醫(yī)理論實(shí)質(zhì)的研究方面將有很大突破與創(chuàng)新。2.4 依循證醫(yī)學(xué)方法指導(dǎo)證候規(guī)范化研究 循證醫(yī)學(xué)是遵循當(dāng)前最好的臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)在仔細(xì)采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實(shí)踐中需要解決的問題，進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，并對其進(jìn)行評價(jià)，找到最適宜和有力的證據(jù)：通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐袛啵瑢⒆钸m宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方案應(yīng)用于每一個(gè)具體的患者。循證醫(yī)學(xué)要求每一次臨床活動及衛(wèi)生決策都基于可靠的研究證據(jù)。從循證醫(yī)學(xué)基本原理出發(fā)，有助于解決中醫(yī)證候規(guī)范化研究中存在的問題：（1）中醫(yī)證候的診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)證候研究的臨床與實(shí)驗(yàn)研究缺少大樣本隨機(jī)對照

13、資料；（3）中醫(yī)重個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床技能，輕臨床診斷客觀指標(biāo)；（4）缺少符合中醫(yī)理論特點(diǎn)、學(xué)術(shù)界認(rèn)可的證候診斷評價(jià)指標(biāo)體系與評價(jià)方法。因此，循證醫(yī)學(xué)是發(fā)掘和創(chuàng)新傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的積極措施，對中醫(yī)證候的研究、整理及規(guī)范化具有重要的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。3 中醫(yī)證候規(guī)范化研究的指導(dǎo)原則以病統(tǒng)證，探討疾病的主要證候分布規(guī)律或證候標(biāo)準(zhǔn)。研究者根據(jù)文獻(xiàn)資料或?qū)＜医?jīng)驗(yàn)擬定某一疾病證候類型的“金標(biāo)準(zhǔn)”；或在此基礎(chǔ)上通過臨床調(diào)查，了解流行的主要證候類型。近年很多學(xué)者在整理古今文獻(xiàn)、統(tǒng)一病證名稱的基礎(chǔ)上，制訂了證候分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。以證統(tǒng)病，對疾病某一證候的計(jì)量化研究。在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，運(yùn)用多元逐步回歸分析法建立證候的判別函數(shù)式

14、；或用Bayes法、最大似然法等方法建立證的計(jì)量診斷表。病證結(jié)合的中醫(yī)證候規(guī)范化研究原則。高穎19，彭錦等20提出病證結(jié)合的中醫(yī)證候規(guī)范化研究原則。疾病的性質(zhì)和傳變規(guī)律的自身差異，相同的“證”在施治時(shí)必然會受到這些不同疾病自身變化規(guī)律的約束，伴隨著疾病的不同，其主次癥也隨之發(fā)生著變化。病癥結(jié)合是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主體診療模式。中醫(yī)證候規(guī)范化研究是現(xiàn)代科學(xué)研究方法與中醫(yī)藥結(jié)合的產(chǎn)物，是中醫(yī)藥發(fā)展的自身要求和必然。遵循病證結(jié)合的原則，應(yīng)用文獻(xiàn)整理法、流行病學(xué)調(diào)查（DME方法）、專家咨詢法（Delphi法）、計(jì)量診斷法、臨床觀察驗(yàn)證、循證醫(yī)學(xué)方法等常用方法，對臨床各科包括中醫(yī)兒科的常見疾病進(jìn)行證候規(guī)范是

15、一種新穎的研究領(lǐng)域，值得深入展開?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 會議秘書組.全國中醫(yī)病名與證候規(guī)范研討會述要C.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1990，5（5）：36.2 黃星垣.中醫(yī)病證規(guī)范的層次和框架J.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1990，5（4）：35.3 孟慶云.辨證論治規(guī)范化的特征與方法J.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1990，5（4）：911.4 胥桂生.試論中醫(yī)證候命名規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)J.甘肅中醫(yī)，2000，2(2)：1112.5 鄒世潔，陳小野.與證候規(guī)范化相關(guān)的證候?qū)嵶C化J.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1991，（2）：2728.6 高宏才，候瑞田，張英澤.辨證與理化指標(biāo)關(guān)系芻議J.山東中醫(yī)雜志，1993，12（1）：810.7 陳易新，陳家旭，季紹良.脾氣虛證基礎(chǔ)研究的理論探討J.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2002，17(7)：401403.8 徐濤，吳承玉.中醫(yī)脾系證候的規(guī)范化研究思路與設(shè)想J.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，18(5)：264265.9 張志民.試論傷寒論六經(jīng)分證的特點(diǎn)及其意義J.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1980，4（1）：22.10 陳士洲.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病中醫(yī)辨證分型原則與方法初探J.山東中醫(yī)雜志，1993，12（5）：1113.11 歐陽锜.病