52診脈的部位和方法

1、第二節(jié)診脈的部位和方法一、診脈部位診脈部位歷來(lái)就有多種。素問三部九候論有三部九候診法；靈樞終始提出人迎寸口相參合的診法；還有素問五臟別論提出獨(dú)取寸口可以診察全身狀況的論述。漢張仲景吸取人迎、寸口脈相比較的思路，在傷寒雜病論中常用寸口趺陽(yáng)或太谿脈的診法?！蔼?dú)取寸口”的理論，經(jīng)難經(jīng)的闡發(fā)，到晉王叔和的脈經(jīng)，不僅理論上已趨完善，方法亦已確立，從而得到推廣運(yùn)用，直至當(dāng)今還是中醫(yī)臨床不可缺少的、重要的診法之一。（一）寸口診法寸口又稱氣口或脈口。寸口診法是指單獨(dú)切按橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動(dòng)脈的搏動(dòng)形象， 以推測(cè)人體生理、病理狀況的一種診察方法。寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？素問五臟別論說(shuō)：“胃為水谷之

2、海，六腑之大源也，五味入口，藏入胃以養(yǎng)五臟氣， 氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味， 皆出于胃， 變見于氣口?！彪y經(jīng)一難又指出：“十二經(jīng)脈中皆有動(dòng)脈，獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死 生吉兇之法，何謂也？然，寸口者，脈之大會(huì)，手太陰之動(dòng)脈也?！币陨险f(shuō)明獨(dú)取寸口的道理， 一是由于寸口位于手太陰肺經(jīng)的原穴部位，是脈之大會(huì)。手太陰肺經(jīng)起于中焦，所以，在寸口可以觀察胃氣的強(qiáng)弱；二是臟腑氣血皆通過百脈朝會(huì)于肺，所以臟腑的生理病理變化能反映于寸口脈象。寸口脈分為寸、關(guān)、尺三部（圖51）。通常以腕后高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)的部 位為關(guān)，關(guān)前（腕側(cè)）為寸，關(guān)后（肘側(cè)）為尺。兩手各有寸、關(guān)、尺三部，共六部脈。橈骨莖

3、 突處的橈動(dòng)脈行徑比較固定，解剖位置亦比較淺表，毗鄰組織比較分明，診脈方便，易于辨 識(shí)，故為診脈的理想部位。寸關(guān)尺三部又可施行浮、中、沉三候。難經(jīng)十八難說(shuō)：“三部者，寸、關(guān)、尺也;九候者，浮、中、沉也?！庇杀?1寸口與臟腑相應(yīng)的幾種說(shuō)法比較文獻(xiàn)寸關(guān)尺說(shuō)明左右左右左右難經(jīng)心肺肝脾腎腎大小腸配心肺是表里相屬，右 腎屬火，故命門亦侯右尺小腸大腸膽胃膀胱命門脈經(jīng)心肺肝脾:腎腎小腸大腸膽胃膀胱三焦* 八、景岳全書心肺肝脾腎腎大腸配左尺是金水相從；小腸 配右尺是火居火位心包絡(luò)膻中膽胃膀胱大腸三焦命門小腸醫(yī)宗金鑒心肺肝脾腎腎小腸配左尺，大腸配右尺是以 尺候腹中的部位相配，故又以 三焦分配寸、關(guān)、尺三部膻中胸

4、中膈膽胃膀胱小腸大腸此可見，寸口診法的三部九候和遍診法的三部九候名同而實(shí)異。關(guān)于寸關(guān)尺分候臟腑的問題，根據(jù)文獻(xiàn)記載有幾種不同的說(shuō)法，具有代表性的意見如表5l所示。從上表可以看出，寸口六部臟腑分候中，五臟相應(yīng)的定位是一致的，主要分歧在六腑。產(chǎn)生分歧的主要原因不外二個(gè)方面，一是根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)相表里的關(guān)系，把肺與大腸同定位于右寸，心與小腸同定位于左寸；另一種是根據(jù)臟腑的解剖位置，“尺主腹中”所以把大小腸定位在尺部；將尺部定為三焦的僅個(gè)別醫(yī)家的意見?，F(xiàn)在臨床上大致認(rèn)為：左寸候心，右寸候肺，并統(tǒng)括胸以上及頭部的疾?。蛔箨P(guān)候肝膽，右關(guān)候脾胃，統(tǒng)括膈以下至臍以上部位的疾??；兩尺候腎，并包括臍以下至足部疾病。這

5、種寸口脈法的臟腑相應(yīng)定位，在臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。但是，其中還存在著不少理論和實(shí)際問題，有待進(jìn)一步研究。寸口脈象主病的意義在臨床上常用“獨(dú)異”主病的概念。即首先綜觀三部脈的共同特 征，了解脈象變化與病性病位的關(guān)系，如：弦主肝病，濡主脾病，洪數(shù)多主熱證，沉緊多主 寒證等，然后再比較六部脈象， 是否在某一部位有獨(dú)特的變化，根據(jù)臟腑與寸口脈相應(yīng)的關(guān)系，推測(cè)發(fā)病部位。此外，也有不分寸、關(guān)、尺，但以浮、中、沉分候臟腑的方法，如以左 手浮取候心，中取候肝，沉取候腎；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候腎（命門）。（二）三部九候診法素問三部九候診法，又稱為遍診法，是遍診上、中、下三部有關(guān)的動(dòng)脈。 上為頭部、

6、 中為手部、下為足部。在上、中、下三部又各分為天、地、人三候，三三合而為九，故稱為 三部九候診法。三部九候的部位見表52。表52遍診法診脈部位及臨床意義三部九候相應(yīng)經(jīng)脈和穴位所屬動(dòng)脈診斷意義上部（頭）地足少陽(yáng)經(jīng)（兩額動(dòng)脈）太陽(yáng)穴 足陽(yáng)明經(jīng)（兩頰動(dòng)脈）巨醪穴 手少陽(yáng)經(jīng)（耳前動(dòng)脈）耳門穴顳淺動(dòng)脈 面動(dòng)脈（頜內(nèi)動(dòng)脈）顳淺動(dòng)脈候頭角之氣 候口齒之氣 候耳目之氣中部（手）地手太陰寸口部的太淵穴、經(jīng)渠穴 手陽(yáng)明合谷穴手少陰神門穴橈動(dòng)脈 拇主要?jiǎng)用}尺動(dòng)脈候肺候胸中之氣 候心下部（足）地足厥陰五里或太沖穴足少陰太溪穴 足太陰箕門穴或足陽(yáng)明沖陽(yáng)穴蹠背動(dòng)脈 脛后動(dòng)脈跟支 股動(dòng)脈或足背動(dòng)脈候肝 候腎 候脾胃上部天是

7、指兩側(cè)顳動(dòng)脈，可以反映頭額及顳部的病痛；上部人是指耳前動(dòng)脈，可以了 解目和耳的情況；上部地，是指兩頰動(dòng)脈，可以了解口腔和牙齒的情況。中部天，是手太陰 肺經(jīng)的動(dòng)脈處，可候肺氣；中部人，是手少陰心經(jīng)的動(dòng)脈處，可候心氣；中部地，是手陽(yáng)明 大腸經(jīng)的動(dòng)脈處，候胸中之氣。下部天，是足厥陰肝經(jīng)的動(dòng)脈處，候肝氣；下部人，是足太 陰脾經(jīng)或足陽(yáng)明胃經(jīng)的動(dòng)脈處，候脾胃之氣；下部地，是足少陰腎經(jīng)的動(dòng)脈處，候腎氣。診 察這些脈動(dòng)部位的脈象， 可以了解全身各臟腑、經(jīng)脈的生理病理狀況。素問三部九候論說(shuō)：“人有三部，部有三侯，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實(shí)，而除邪疾?！笨梢娙烤藕蛟\法是一種最古老的診脈方法，其用義是何處脈象有

8、變化，便可提示相應(yīng)部位、經(jīng)絡(luò)、臟腑發(fā)生病變的可能，而不是用一處或幾處脈象來(lái)測(cè)知全身情況。（ 三）人迎寸口診法人迎寸口診法，是對(duì)人迎和寸口脈象互相參照，進(jìn)行分析的一種方法。靈樞終始提出：“持其脈口（寸口）人迎，以知陰陽(yáng)有余不足，平與不平?！贝缈谥饕从硟?nèi)臟的情況，人迎（頸總動(dòng)脈）主要反映體表情況，這二處脈象是相應(yīng)的， 來(lái)去大小亦相一致。 按照內(nèi)經(jīng) 的認(rèn)識(shí)，在正常情況下， 春季人迎脈稍大于寸口脈；秋冬季寸口脈稍大于人迎脈。如果人迎脈大于寸口脈一倍、二倍、三倍時(shí)，疾病由表入里，并說(shuō)明表邪盛為主，如人迎脈大于寸口 脈四倍，大而數(shù)者稱為“外格”，是危重的證候。反之，寸口脈大于人迎脈一倍；二倍、三 倍時(shí)，

9、為寒邪在里，或內(nèi)臟陽(yáng)虛，寸口脈四倍于人迎脈者名為“內(nèi)關(guān)”，脈象大而數(shù)者亦為危重征象。人迎寸口診法是用二部相互參照來(lái)進(jìn)行診斷，它比遍診法簡(jiǎn)單。（四）仲景三部診法張仲景在傷寒雜病論中常用寸口、趺陽(yáng)、太谿三部診法。其中以寸口脈候臟腑病變， 趺陽(yáng)脈候胃氣， 太谿脈候腎氣。 現(xiàn)在這種方法多在寸口無(wú)脈搏或者觀察危重病人時(shí)運(yùn)用。 如 兩手寸口脈象十分微弱， 而趺陽(yáng)脈尚有一定力量時(shí)， 提示患者的胃氣尚存， 尚有救治的可能； 如趺陽(yáng)脈難以觸及時(shí)，提示患者的胃氣己絕，難以救治。二、脈診方法（一） 指法 診脈的指法是指醫(yī)生診脈的操作方法，正確運(yùn)用指法可以獲取比較豐富的脈象信息。 診脈指法要領(lǐng)概括地說(shuō)為三指平齊、中指

10、定關(guān)、以指目按脈脊，以及舉、按、尋、循、 推、總按、單診等指法。三指平齊是指診脈者的手指指端要平齊，手指略呈弓形傾斜，與受診者體表約呈 45 度 左右為宜， 這樣的角度可以使指目緊貼于脈搏搏動(dòng)處。 指目即指尖和指腹交界棱起之處， 與 指甲二角連線之間的部位 （圖 53） ，形如人目，是手指觸覺較靈敏的部位。指目便于推移， 以尋找指感最清晰的部位， 并調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)闹噶Α?如脈象細(xì)弱時(shí)， 手指著力點(diǎn)可偏重于指目前 端；脈象粗大時(shí)， 著力點(diǎn)偏重于指目后端。 指尖的感覺雖靈敏， 但因有指甲， 不宜垂直加壓。 指腹的肌肉較豐厚， 用指腹切脈有時(shí)會(huì)受醫(yī)者自身手指動(dòng)脈搏動(dòng)的干擾， 容易產(chǎn)生錯(cuò)覺。 所 以診脈時(shí)

11、三指平按或垂直下指都是不合適的。三指并齊下指時(shí)， 先以中指按在掌后高骨內(nèi)側(cè)動(dòng)脈處， 稱為中指定關(guān)， 然后用食指在關(guān) 前（遠(yuǎn)心端 ）定寸，用無(wú)名指按在關(guān)后 （近心端 ）定尺。正常人寸、關(guān)、 尺三部脈象的脈位深淺 和脈力大小略有不同， 因此， 醫(yī)生診脈時(shí)按寸關(guān)尺的手指應(yīng)該相對(duì)固定， 有利于熟悉和掌握 正常人三部脈象的各部特征，然后才有可能敏銳地覺察脈象的異常變化。切脈時(shí)還要注意布指的疏密， 布指要與患者手臂長(zhǎng)短和醫(yī)生的手指粗細(xì)相適應(yīng)。 病人的 手臂長(zhǎng)或醫(yī)者手指較細(xì)者，布指宜疏，反之宜密。小兒寸口部位甚短，一般多用“一指 （ 拇 指或食指 ） 定關(guān)法”，而不細(xì)分寸、關(guān)、尺三部。常用指法有舉、按、尋、

12、循、推等，茲將常用指法介紹于下（圖 54）圖 55 指目部位 圖 54 舉、按、尋、循指法示意圖1 舉法 是指醫(yī)生的手指用較輕的力按在寸口脈搏跳動(dòng)部位，以體察脈象。用舉的指 法取脈稱為“浮取” 。2 按法 是指醫(yī)生手指用力較重， 甚至按到筋骨以體察脈象。 用按的指法取脈稱為 “沉 取”。醫(yī)生手指用力適中，按至肌肉以體察脈象的方法稱為“中取” 。3 尋法 尋是尋找的意思，醫(yī)生往往用手指從輕到重，從重到輕，左右推尋或在寸關(guān) 尺三部指指交替，細(xì)細(xì)找尋脈動(dòng)最明顯的部位，或調(diào)節(jié)最適當(dāng)?shù)闹噶Γ?統(tǒng)稱尋法， 以捕獲最 豐富的脈象信息。4 循法 即用指目沿脈道的軸向上下指指相移的診脈法，以體會(huì)脈動(dòng)應(yīng)指范圍的長(zhǎng)

13、短 和脈搏來(lái)勢(shì)的虛實(shí)。5 推法 推為推動(dòng)、移動(dòng)的意思，推法即指目對(duì)準(zhǔn)脈脊后，順應(yīng)脈搏的動(dòng)勢(shì)，左右內(nèi) 外微微推動(dòng)，以進(jìn)一步體會(huì)脈率快慢，了解脈搏的力量和趨勢(shì)。6 總按 即用三指同時(shí)用力診脈的方法，從總體上辨別寸關(guān)尺三部和左右兩手脈象的 形態(tài)、脈位的浮沉等?？偘磿r(shí)一般指力均勻，但亦有三指用力不一致的情況。7 單診 用一個(gè)手指診察一部脈象的方法。主要用于分別了解寸、關(guān)、尺各部脈象的 形態(tài)特征。（ 二） 平息和體位平息是要求醫(yī)者在診脈時(shí)保持呼吸調(diào)勻， 清心寧神， 以自己的呼吸計(jì)算病人的脈率。 平 息的主要意思有二：一是以醫(yī)生的一次正常呼吸為時(shí)間單位，來(lái)檢測(cè)病人的脈搏搏動(dòng)次數(shù)， 如素問平人氣象論說(shuō)：“人

14、一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)，呼吸定息，脈五動(dòng)，閏以太 息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病調(diào)病人，醫(yī)不病，故為病人平息以調(diào)之為法。 ” 正常人呼吸每分鐘 1618 次，每次呼吸脈動(dòng) 4 次，間或 5 次，正常人的脈搏次數(shù)為每分鐘 7280 次，由此可見，憑醫(yī)生的呼吸對(duì)病人的脈搏進(jìn)行計(jì)數(shù)的方法是有價(jià)值的。另一方面， 在診脈時(shí)平息， 有利于醫(yī)生的思想集中和專一， 可以仔細(xì)地辨別脈象。 在診脈時(shí)最好不要參 入問診，避免患者由情緒的波動(dòng)引起脈象變異等。診脈時(shí)病人的正確體位是正坐或仰臥， 前臂自然向前平展， 與心臟置于同一水平， 手腕 伸直，手掌向上，手指微微彎曲，在腕關(guān)節(jié)下面墊一松軟的脈枕，使寸口部充

15、分伸展，局部 氣血暢通，便于診察脈象。如果是側(cè)臥，下面手臂受壓；或上臂扭轉(zhuǎn)；或手臂過于高或過于 低，與心臟不在一個(gè)水平面時(shí)，都可以影響氣血的運(yùn)行，使脈象失真。 醫(yī)存說(shuō)：“病者側(cè) 臥，則在下之臀受壓而脈不行；若覆其手，則腕扭而脈行不利；若低其手則血下注而脈滯； 若舉其手，則氣上竄而脈弛；若身覆則氣壓而脈困，若身動(dòng)則氣擾而脈忙。 ”因此，診脈時(shí) 必須注意病人的體位，只有采取正確的體位，才能獲得比較準(zhǔn)確的指感。（ 三） 診脈時(shí)間診脈的時(shí)間， 以清晨 （平旦 ）未起床、 未進(jìn)食時(shí)為最佳。 由于脈象是一項(xiàng)非常靈敏的生理 信息，它的變化與氣血的運(yùn)行有密切關(guān)系，并受飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒等方面因素的影響。清晨 未起床、未進(jìn)食時(shí)，機(jī)體內(nèi)外環(huán)境比較安定，脈象能比較正確地反映機(jī)體的基礎(chǔ)生理情況， 同時(shí)亦比較容易發(fā)現(xiàn)病理性脈象。素問脈要精微論