硬膜外嗎啡曲馬多和痛力克術后鎮(zhèn)痛的比較觀察

1、    硬膜外嗎啡 曲馬多和痛力克術后鎮(zhèn)痛的比較觀察        摘要目的：比較硬膜外一次性注射嗎啡、曲馬多或痛力克用于術后鎮(zhèn)痛的效果。方法：150例在硬膜外阻滯下行擇期盆腔手術病人隨機分為三組，分別應用嗎啡1.5mg、曲馬多25mg和痛力克30mg在關腹后硬膜外注射。采用雙盲法觀察鎮(zhèn)痛時間、疼痛緩解率及有關并發(fā)癥。結果：嗎啡組術后鎮(zhèn)痛時間（24±8.1h）顯著長于曲馬多（5.1±1.2h）和痛力克（10.4±7.5h），但有惡心、嘔

2、吐、尿潴留及皮膚瘙癢等副作用。結論：曲馬多或痛力克雖然鎮(zhèn)痛時間短于嗎啡，但副作用少，且無延遲性呼吸抑制之慮，可采用留管分次追加的方法用于術后鎮(zhèn)痛。關鍵詞嗎啡曲馬多痛力克鎮(zhèn)痛 The Analgesic Effect of Morphine, Tramadol and Ketorolac Epiduraly-Injected for Postoperative Pain-ReliefJiang Xiuhong, Zhang Guolou, Gao Qiaolan, et alDepartment of Anesthesiology, Nanjing Medical UniversityObjec

3、tive: The analgesic effect of morphine, tramadol and ketorolac was compared in adult pelvic surgical patients under epidural blockade. Methods: 150 patients were randomly divided into three groups. The duration of analgesia and the pain-relief rate were investigated with double-blind method after ep

4、idural injection of morphine 1.5mg, tramadol 25mg or ketorolac 30mg. Results: Analgesic duration of morphine was 24.0±8.1h, which was significantly longer than that of tramadol （5.1±1.2h） and ketorolac （10.4±7.5h）. The incidence of nausea, vomiting and skin itch in morphine group was

5、more than that in the other two groups. Conclusion: Epidural tramadol or ketorolac can be used for postoperative pain relief using repeated injection technic.Key wordsMorphineTramadolKetorolacAnalgesia硬膜外腔注入阿片類藥物鎮(zhèn)痛近年已廣為應用，但硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛常有惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢甚至延遲性呼吸抑制等副反應常為人們所顧慮。我們試用曲馬多或痛力克于術后鎮(zhèn)痛，并與嗎啡作比較。1資料與方法1.

6、1選擇ASA級盆腔手術病人150例作為觀察對象。男41例，女109例，年齡2171歲。既往無慢性疼痛病史，亦無長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥史。1.2全組患者均在連硬阻滯下完成手術，穿刺間隙為L23，阻滯平面上界T57，局麻藥為1利多卡因和0.25丁卡因混合液，內含腎上腺素120萬。隨機分為三組：曲馬多組25例(曲組)用曲馬多25mg；痛力克組25例(痛組)用痛力克30mg；嗎啡組100例(嗎組)用嗎啡1.5mg。三組鎮(zhèn)痛藥均以生理鹽水稀釋成5ml，關腹后經(jīng)硬膜外導管一次注入。由專人定時觀察鎮(zhèn)痛效果、維持時間以及用藥后BP、HR、RR及SpO2，并同時記錄并發(fā)癥。1.3對受試病人和觀察者均采用雙盲法記錄給

7、藥后1、4、8、12、24、48及72h鎮(zhèn)痛效果和副作用。用記分法對鎮(zhèn)痛效果進行評級：0級，無痛感，記0分；級，有能忍受的輕痛，13分；級，疼痛難于忍受或為持續(xù)疼痛，47分；級，持續(xù)性痛并無法忍受，810分。記錄每個患者給藥后1、4、8、12和24h的得分，然后根據(jù)公式（1實際分數(shù)理論分數(shù)）×1001，計算各組疼痛緩解率。2結果2.1三組患者硬膜外注入嗎啡、曲馬多或痛力克后均有良好的術后鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛時間以嗎啡組最長(表1)，50病人48h甚至72h都有良好的鎮(zhèn)痛。表1術后鎮(zhèn)痛時間(±s)曲組痛組嗎組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（h）5.1±1.210.4±7.5*24

8、±8.1*與曲組比較，*P0.05*P0.012.2疼痛緩解率以嗎啡組最佳，至24h仍持續(xù)保留在80以上。曲組和痛組于術后8h疼痛緩解率分別降至1.2和11(1)。注藥后時間(h)1硬膜外注入嗎啡、曲馬多或痛力克疼痛緩解2.3三組均有不同程度的并發(fā)癥，尤以嗎啡組并發(fā)癥最多，常伴有惡心、嘔吐，低血壓，皮膚過敏等(表2)。 表2三組中術后并發(fā)癥發(fā)生情況(例)并發(fā)癥曲組（n25）痛組（n25）嗎組（n100）頭痛頭暈1244惡心、嘔吐0014呼吸抑制001低血壓446皮膚過敏0416嗜睡800血管神經(jīng)性水腫0402.4三組病人的BP、HR和RR均無明顯變化。SpO2僅嗎啡組有1例回病房后3

9、h左右出現(xiàn)一過性下降至90，其余病人均在95以上。 3討論自1979年Behar2首先應用阿片受體類藥物行硬膜外注射鎮(zhèn)痛以來，人們對術后硬膜外注藥鎮(zhèn)痛進行了深入研究。本文結果顯示，術后硬膜外注射嗎啡、曲馬多和痛力克均有鎮(zhèn)痛作用，但以嗎啡鎮(zhèn)痛效果最好，持續(xù)時間最長。嗎啡硬膜外注入后，部分藥物透過硬脊膜作用于脊髓后角的阿片受體，出現(xiàn)節(jié)段性鎮(zhèn)痛。因嗎啡屬親水性藥物，不易透過硬脊膜，故起效慢，鎮(zhèn)痛時間長。關腹后一次性注藥可避免留管的并發(fā)癥。嗎啡1.5mg硬膜外注入后，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均在12h以上，24h疼痛緩解率仍有80，50病人48h，甚至72h都有明顯鎮(zhèn)痛作用。本組雖未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，但出現(xiàn)惡心

10、、嘔吐、瘙癢的病例顯然比應用曲馬多或痛力克者多。本組均為剖宮產(chǎn)、子宮切除或前列腺摘除等盆腔手術，術后均保留導尿，故不存在尿潴留問題。但在我們以往的上腹部手術硬膜外鎮(zhèn)痛的病例中，尿潴留亦屬常見。因此應用嗎啡并非理想。曲馬多是一種非麻醉類相對阿片受體激動藥。其作用機理是通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關的特異受體，抑制去甲腎上腺素的再攝取，增加神經(jīng)元外5-羥色胺的濃度3。在脊髓部位，曲馬多的部分鎮(zhèn)痛效應是通過阿片受體發(fā)揮作用的。其對心血管和呼吸系統(tǒng)影響小但作用時間短，僅約56h4，本組結果亦是如此。其鎮(zhèn)痛作用可被絡洛酮完全拮抗5。作者也曾觀察過一些帶管回病房分次追加曲馬多的病例，發(fā)現(xiàn)曲馬多第2次給藥

11、后可產(chǎn)生較長時間的鎮(zhèn)痛。個別病例需第3次給藥才產(chǎn)生長時間的鎮(zhèn)痛。曲馬多硬膜外注藥副作用輕，僅個別病例出現(xiàn)多汗和輕度嗜睡。循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均很穩(wěn)定。痛力克乃非甾體類鎮(zhèn)痛藥，其作用機制是抑制外周或中樞的前列腺素合成而抑制疼痛沖動傳入。由于它不與阿片受體結合，故沒有呼吸抑制作用，也沒有嗎啡的其他副作用。但一次性硬膜外注射用藥的鎮(zhèn)痛時間也較嗎啡短。作者觀察到帶管回病房分次追加痛力克其鎮(zhèn)痛時間也無明顯延長。因此，作為硬膜外注藥用于術后鎮(zhèn)痛，曲馬多和痛力克均需留管多次追加注射。作者單位：南京醫(yī)科大學一附院麻醉科（210029）參考文獻1褚鋒，趙玉慶，謝紅，等硬膜外注射曲馬多和康尼克通合劑用于術后鎮(zhèn)痛的觀察中華麻醉學雜志，1995，15（7）：3152Behar M, Magora F, OLshwang D, et al. Epidural morphine in