超聲介導(dǎo)治療肝臟海綿狀血管瘤臨床研究

1、    超聲介導(dǎo)治療肝臟海綿狀血管瘤臨床研究        摘要目的：報(bào)告經(jīng)CT和B超檢查確診的40例，43個(gè)肝臟海綿狀血管瘤（瘤體最大15cm×13cm，最小4cm×4.2cm），收到良好療效。方法：在超聲引導(dǎo)下平陽霉素瘤內(nèi)直接注射治療。結(jié)果：腫瘤完全消失14例；瘤體縮小80以上21例；瘤體縮小50803例；失訪2例。結(jié)論：平陽霉素瘤內(nèi)用藥量小，無明顯副作用。治療后病例隨訪最長時(shí)間3年以上，療效穩(wěn)定，提示了超聲引導(dǎo)下平陽霉素瘤內(nèi)直接注射治療肝臟海綿狀血管

2、瘤，其方法簡便、安全可靠，效果明顯。關(guān)鍵詞肝臟海綿狀血管瘤超聲引導(dǎo)平陽霉素瘤內(nèi)注射 Intratumoral Injection of Pingyangmycin Guided by Suprasonography in the Treatment of Liver Cavernous Hemangioma Li Xiuying Zhu Ying Zhu Xiaolin et al Cancer Hospital and Institute, Tianjin Medical University,Tianjin Abstract Background: In light of the good

3、 therapeutic effect of Pingyangmycin (PYM) an anti cancer antibiotic, similar to Blesmycin in the treatment of superficial childhood lymphangioma and hemangioma, the authors tried this drug on liver cavernous hemangioma. Method: 40 consecutive patients with 48 cavernous hemangiomas of the liver were

4、 enrolled. Age of the patients ranged 27 70 years consisting of 11 males and 29 females. Sizes of the hemangiomas were measured 15× 13cm for the largest and 4× 4.2cm for the smallest. Under the guidance of suprasonic scan PYM was delivered directly into the target tumor at dosages of 8 16m

5、g for each lesion depending on its size. With intervals of one to two weeks, 2 5 sessions constituted the treatment course variable with the tumor size. The total dosage of PYM received by each case was less than 80mg. Results: Follow up of the patients at 3 months to 3 years after treatment disclos

6、ed that in 14 of the 40 patients the liver tumor mass disappeared as evidenced by US image and in 21 others the lesion regressed by over 80 in size and in another 3 patients the lesion reduced in size by 50 80 . Two patients lost to follow up. Conclusion: Intralesional delivery of PYM under guidance

7、 of suprasonic scan can be performed on an outpatient basis with excellent effect, paucity of adverse reactions as well as easiness of administration. Key Word Liver Cavernous hemangiomas Pingyangmycin 肝臟海綿狀血管瘤在肝臟良性腫瘤中發(fā)病率很高，瘤體較小時(shí)無明顯臨床癥狀，瘤體過大可有肝區(qū)不適，脹痛感，巨大海綿狀血管瘤可導(dǎo)致心功能不全或凝血機(jī)制障礙，甚至破裂出血危及生命。目前，國內(nèi)外臨床的主要治療

8、方法是外科手術(shù)和介入性栓塞術(shù)。但往往由于肝臟海綿狀血管瘤的生長部位靠近大血管，瘤體過大、多發(fā)、融合等諸多因素，使手術(shù)范圍受到一定限制。介入性插管栓塞、硬化術(shù)創(chuàng)傷較大，有一定痛苦1。借鑒平陽霉素（Pingyangmycin,PYM）治療小兒頭面部表淺血管瘤及淋巴管瘤的成功經(jīng)驗(yàn)，作者等探索在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮、經(jīng)肝向瘤內(nèi)直接注射PYM治療肝臟海綿狀血管瘤。并在B超實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)視下觀察針尖到達(dá)的部位、藥物彌散情況。4年多來，應(yīng)用于臨床患者收到良好效果，為臨床治療肝臟海綿狀血管瘤開辟了新徑。1材料與方法1.1臨床資料本組40例患者均系我院門診或住院患者，男性11例，女性29例；年齡2770歲，平均42.6歲

9、。40例共43個(gè)腫瘤，所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診為肝臟海綿狀血管瘤。肝右葉34例，37個(gè)腫瘤；肝左葉6例，6個(gè)腫瘤。瘤體最大15cm×13cm，最小4cm×4.2cm。每例療程結(jié)束后定期用超聲儀觀察瘤體變化，治療前后的超聲像改變并留片記錄。瘤體測量采取同一體位瘤體兩個(gè)垂直最大徑相乘積表示，再計(jì)算出與原瘤相比縮小的百分比。1.2方法根據(jù)B超和CT提供的腫瘤部位，患者取仰臥或側(cè)臥位，選擇皮表距腫瘤前方間隔正常肝組織最短部位為穿刺途徑。穿刺區(qū)域皮膚常規(guī)消毒鋪無菌巾，用無菌探頭確定穿刺點(diǎn)，以熒光屏顯示病變清楚，穿刺引導(dǎo)虛線恰好通過病變部位為宜。然后用2普魯卡因經(jīng)穿刺點(diǎn)局麻至腹膜

10、，再用穿刺導(dǎo)針穿過皮膚至腹膜前停針并固定于穿刺探頭上。囑患者屏住呼吸，將多孔PTC針（2122G）經(jīng)引導(dǎo)針腔內(nèi)迅速刺入腫瘤內(nèi)并抽出新鮮血液。然后，將準(zhǔn)備好的藥物在熒光屏監(jiān)視下緩慢注入血管瘤血竇內(nèi)，并使其均勻彌散，瘤體較大時(shí)可多點(diǎn)注射。術(shù)畢用無菌紗布敷蓋針眼，臨床觀察2小時(shí)。用藥量為PYM816mg溶于生理鹽水，外加地塞米松5mg，根據(jù)瘤體大小給藥25次為1療程，每周1次，PYM總量不超80mg。具體給藥量根據(jù)瘤體截面積45cm治療兩次，每次藥量8mg；5.18cm治療3次，每次藥量8mg；8.112cm治療34次，每次藥量816mg；1215cm治療45次，每次藥量16mg。2結(jié)果2.1療效評(píng)

11、價(jià)治愈：14例，16個(gè)腫瘤，瘤體完全消失，隨訪無復(fù)發(fā)。顯效：21例，22個(gè)腫瘤，瘤體縮小80以上，隨訪無增大現(xiàn)象。有效：3例，3個(gè)腫瘤，瘤體縮小5080，隨訪無增大現(xiàn)象。2.2治療結(jié)果及追蹤觀察隨訪觀察時(shí)間最短3個(gè)月，最長3年以上。觀察指標(biāo)為瘤體縮小程度()。結(jié)果，療程結(jié)束時(shí)觀察全部病例43個(gè)腫瘤，瘤體平均縮小69.2；治療后1年觀察31個(gè)腫瘤，瘤體平均縮小86；治療后2年觀察26個(gè)腫瘤，瘤體平均縮小91.3；治療后3年觀察25個(gè)腫瘤，瘤體平均縮小93.5。在治療過程中可觀察到，第1次治療時(shí)，穿刺針進(jìn)入瘤內(nèi)可順利抽出血液，瘤體大且血運(yùn)豐富者尤為明顯。注藥12次后瘤內(nèi)血液吸出明顯減少，縮小幅度大

12、的腫瘤不易吸出血液。超聲像顯示，治療前瘤內(nèi)可見大小不等的無回聲反射區(qū)，其間伴有許多強(qiáng)回聲帶相互交錯(cuò)呈網(wǎng)狀，瘤體邊界清楚，包膜完整，形狀較規(guī)則。經(jīng)治療后縮小的腫瘤內(nèi)部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)已不清楚，回聲增強(qiáng)且不均勻，邊界欠清楚；完全消失的腫瘤多數(shù)顯示無明顯的腫瘤痕跡，部分病例則表現(xiàn)為原腫瘤部位呈片狀強(qiáng)回聲區(qū)，形狀不規(guī)則，無明顯腫瘤形態(tài)。2.3不良反應(yīng)5例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2；3例出現(xiàn)惡心、厭食等胃腸道反應(yīng)；1例上腹疼痛（主要是腹膜麻醉不充分所致），以上癥狀均在對(duì)癥處理后數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。穿刺后患者B超觀察，未見有出血和滲血現(xiàn)象，也無其它嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。2.4典型病例例1，女，48歲。CT

13、和B超顯示肝右葉海綿狀血管瘤10.2cm×5.7cm，因腫瘤位于右葉近膈頂部位，手術(shù)切除難度大，故選用本法治療。1994年開始連續(xù)治療4次，療程結(jié)束時(shí)瘤體縮小至3.9cm×2.4cm，同年12月復(fù)查病變已模糊不清。以后每年復(fù)查病變區(qū)域已無腫瘤痕跡，治療后整4年無復(fù)發(fā)現(xiàn)象，1。a治療前瘤體10.2cm×5.7cmb治療4次，療程2月，腫瘤縮小至3.9cm×2.4cm1肝右葉海綿狀血管瘤例2，女，51歲。CT及B超顯示肝內(nèi)多發(fā)血管瘤，最大9.7cm×5.6cm，位右葉膈面。1994年4月經(jīng)3次治療后瘤體縮小至5.6cm×2.4cm，199

14、5年4月縮小至4cm×1.5cm，邊界不清，呈片狀增強(qiáng)區(qū)，2。a治療前瘤體9.7cm×5.6cmb治療3次，療程1年，腫瘤縮小至4cm×1.5cm2肝右葉海綿狀血管瘤例3，男，70歲?；颊咦杂X右上腹疼痛，影像學(xué)檢查為肝右葉巨大海綿狀血管瘤15cm×15cm，患者首診經(jīng)本院放射科行血管造影下肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，治療后腫瘤未見縮小。1995年8月改用本法治療，B超顯示瘤體巨大，內(nèi)有局限性無回聲區(qū)，彩色多普勒顯示腫瘤周圍有靜脈包繞。穿刺抽出黃色液體，細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)陰性，經(jīng)4次治療瘤體逐漸縮小至9.8cm×9.5cm，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因心臟功能不好，暫時(shí)停

15、止治療。1998年3月復(fù)查，見瘤體9.6cm×8.8cm，未見有增大現(xiàn)象。觀察時(shí)間2年7個(gè)月，3。a治療前瘤體15cm×15cmb治療4次，療程結(jié)束后2年7個(gè)月瘤體縮小至9.6cm×8.8cm3肝右葉巨大海綿狀血管瘤3討論隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)肝臟海綿狀血管瘤的發(fā)現(xiàn)日益增多，臨床治療方法仍以手術(shù)為首選。如瘤體過大，多發(fā)或生長在第1、2肝門附近及膈頂?shù)炔课?，往往手術(shù)難以切除，且不無風(fēng)險(xiǎn)。我院腹科有52例肝臟海綿狀血管瘤剖腹手術(shù)治療，手術(shù)完整切除35例，其中30例位于肝臟左葉，僅5例為肝右葉，另17例因瘤體大或靠近肝門區(qū)血管生長未能切除，僅行肝動(dòng)脈插管栓塞術(shù)或腫瘤

16、貫穿縫合，微波凝固等。本文40例（43個(gè)腫瘤）中，有34例腫瘤位于肝右葉，6例位于肝左葉，經(jīng)超聲引導(dǎo)瘤內(nèi)注射PYM治療免除手術(shù)，療效顯著。近幾年來，不少學(xué)者提倡用介入栓塞術(shù)方法治療肝臟海綿狀血管瘤。有學(xué)者認(rèn)為通過肝動(dòng)脈造影，栓塞劑可在瘤區(qū)高濃度聚集2.3，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有靜脈分支分布于瘤內(nèi)4，尚有人認(rèn)為瘤內(nèi)有動(dòng)、靜脈雙重供血5等僅做肝動(dòng)脈栓塞，難收全功。插管栓塞術(shù)往往需反復(fù)多次才能奏效。為了定位準(zhǔn)確，主張剖腹直視下做動(dòng)脈栓塞之人亦有之1，加之使用不同栓塞劑無不良反應(yīng)。PYM具有抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的作用，而肝臟海綿狀血管瘤內(nèi)有許多大、小不等的血管腔隙相互吻合形成血竇、竇壁內(nèi)襯以內(nèi)皮細(xì)胞6,7，PYM注入后可在局部高濃度積聚，破壞血竇內(nèi)皮，從而抑制血管瘤的發(fā)展，達(dá)到治療目的8。作者在近4年的時(shí)間里采用此方法治療肝臟海綿狀血管瘤40例（43個(gè)腫瘤），結(jié)果認(rèn)為，此方法與手術(shù)和動(dòng)脈插管栓塞術(shù)比較有如下優(yōu)越性：1)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺采用2122G細(xì)針，創(chuàng)傷極小，患者無痛苦，在B超實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)視下完成操作，準(zhǔn)確、安全、簡便，費(fèi)用低無需住院在門診即可完成治療，無放射線損傷。2)瘤內(nèi)注射PYM治療血管瘤的理論基礎(chǔ)是使瘤內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速萎縮、退化、使瘤體縮小至消失，無需關(guān)注其血運(yùn)的來源如何。3)不受瘤體大小、生長部位及腫瘤數(shù)目的限制，通過超聲引導(dǎo)可以避開大血管。