兒童PID免疫學(xué)改變

1、兒童PID免疫學(xué)改變    原發(fā)性免疫缺陷病（primary immunodeficiencydisorders， PID） 是一組少見(jiàn)而重要的免疫系統(tǒng)癥候群， 其病因復(fù)雜， 無(wú)論是免疫活性細(xì)胞（如 T 細(xì)胞、 B 細(xì)胞、 吞噬細(xì)胞等）還是免疫應(yīng)答分子（如細(xì)胞因子、 免疫球蛋白、 補(bǔ)體等）缺陷均可造成免疫功能失衡， 使機(jī)體抗感染免疫功能低下， 甚至并發(fā)自身免疫性疾病和腫瘤， 故在臨床上對(duì)嚴(yán)重感染患兒的免疫功能檢測(cè)尤為重要。 本研究對(duì) 76 例PID 患兒的免疫指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)分析， 旨在加強(qiáng)臨床兒科醫(yī)師對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)， 提高臨床診治水平。1 對(duì)象與方法11

2、 對(duì)象收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院門(mén)診和病房收治的 PID 患兒 76 例， 其中普通變異性免疫缺陷?。–VID）20 例， 細(xì)胞免疫缺陷病 10 例，聯(lián)合免疫缺陷病 11 例， 低丙種免疫球蛋白血癥 25例， 中性粒細(xì)胞減少癥 3 例， 選擇性 IgA 缺乏癥（IgAD） 3 例， DiGeorge 綜合征（DGS） 2 例， 共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（AT）2 例。 診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)參照 2009 年免疫學(xué)會(huì)國(guó)際聯(lián)合會(huì)（International Unionof Immunological Societies， IUIS） PID 分類委員會(huì)公布的方案1。12 方法回顧性分析 PID 患

3、兒相關(guān)免疫功能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。 檢測(cè)指標(biāo)包括血清免疫球蛋白（IgG、IgA、 IgM）、 T 細(xì)胞亞群（CD3、 CD4、 CD8、 CD4CD8）、 CD19細(xì)胞， 部分 CVID 患兒檢測(cè) IgG 亞類（IgG1、 IgG2、 IgG3、 IgG4）、 NK 細(xì)胞（CD16CD56） 百 分 比 及 T 細(xì) 胞 功 能 亞 群 及 活 化 指 標(biāo)（CD4CD45RA、 CD4CD45RO、 CD8CD45RA、CD8CD45RO、 CD4HLA-DR）。13 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS140 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 數(shù)據(jù)以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示。 兩組間比較用

4、秩和檢驗(yàn)， P 005 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果21 PID 患兒體液免疫功能變化本組患兒中， CVID 及聯(lián)合免疫缺陷病患兒的 IgG 均較正常值明顯降低， 尤以 CVID 降低更為明顯， 且伴 IgA 及 CD19細(xì)胞明顯降低， 而聯(lián)合免疫缺陷病患兒的 CD19細(xì)胞均值則增高達(dá)4580。 IgA 降低除見(jiàn)于 CVID 外， 主要見(jiàn)于 IgAD及 AT， 尤其是 IgAD 的 IgA 水平顯著低于正常，僅為 005 gL； 中性粒細(xì)胞減少癥患兒的免疫球蛋白不低反而均升高。 低丙種球蛋白血癥患兒的IgG、 IgA 及 CD19細(xì)胞均降低。 見(jiàn)表 1。 本組 7 例CVID 患 兒 的 Ig

5、G 亞 類 的 檢 測(cè) 結(jié) 果 顯 示 ， IgG1、IgG3 均較同年齡正常值降低 ， 有 5 例 IgG2 降低 ，IgG4 均正常。 見(jiàn)表 2。22 PID 患兒 T 淋巴細(xì)胞亞群變化本組患兒中， 細(xì)胞免疫缺陷病、 聯(lián)合免疫缺陷病及 DGS 患兒的 CD3、 CD4及 CD8T 細(xì)胞降低； 中性粒細(xì)胞減少癥患兒的 CD4T 細(xì)胞及 CD4CD8比例有所降低； AT 患兒的 CD4 CD8比例也降低。 見(jiàn)表 3。23 CVID 患兒 NK 細(xì)胞和 T 淋巴細(xì)胞功能亞群及活化的變化對(duì) 8 例 CVID 患兒進(jìn)行 NK 細(xì)胞及 T 淋巴細(xì)胞功能亞群及活化的檢測(cè)， 其中 5 例患兒 CD4 CD

6、8比 例 倒 置 （CD4 CD8 09） 。 與 對(duì) 照 組 相 比 ，CVID 患兒 CD4HLA-DR和 CD8CD45ROT 細(xì)胞比例明顯升高， CD4CD45RAT 細(xì)胞比例明顯降低， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均 001）。 CD4CD45RO、CD8CD45RA和 CD16CD56與對(duì)照組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均 005）。 見(jiàn)表 4。3 討論P(yáng)ID 患兒大多存在 B 細(xì)胞功能障礙。 本組患兒中， 體液免疫功能主要檢測(cè)了免疫球蛋白水平和CD19B 細(xì)胞， 兩項(xiàng)檢查均反映了 B 細(xì)胞的功能狀態(tài)。 CD19 是一種相對(duì)分子質(zhì)量為 95 000 的糖蛋白， 表達(dá)于所有 B 細(xì)胞

7、表面。 作為 B 細(xì)胞表面輔助因子之一， CD19 與其相應(yīng)配體分子結(jié)合后， 提供協(xié)同刺激信號(hào)以使 B 細(xì)胞活化， 并調(diào)節(jié)其功能。PID 患兒抗體缺陷可能是 B 細(xì)胞本身發(fā)育障礙， 如抗體缺乏性免疫缺陷病往往出現(xiàn)抗體和（或）CD19B 細(xì)胞減少甚至缺如； 也可能與正常 B 細(xì)胞不能接受有缺陷的 T 輔助細(xì)胞的協(xié)同信號(hào)刺激有關(guān)。PID 中 CVID 發(fā)病率較高， 本院以往統(tǒng)計(jì)的近30 年的 PID 發(fā)病數(shù)為 93 例， 其中 CVID 22 例， 占2372。 本組中 CVID 及聯(lián)合免疫缺陷病患兒 IgG均較正常值降低， 尤以 CVID 降低更為明顯， 且伴有 IgA 及 CD19B 細(xì)胞明顯

8、下降。 低丙種球蛋白血癥患兒 IgG、 IgA 均降低， 而 B 細(xì)胞極少甚至缺如， 其 CD19B 細(xì)胞明顯降低（ 2）。 中性粒細(xì)胞減少癥患兒的 Ig 不低反而升高。 提示 CVID、 聯(lián)合免疫缺陷病、 低丙種球蛋白血癥不同程度的存在 B 細(xì)胞發(fā)育和活化障礙， 這導(dǎo)致 B 細(xì)胞功能缺陷， 從而使抗體產(chǎn)生障礙。 3 例 IgAD 及 2 例 AT患兒 IgA 降低， 尤其是 IgAD 患兒的 IgA 明顯低于正常， 僅為 005 gL， 與文獻(xiàn)報(bào)道一致3， 4。IgG 根據(jù)其重鏈結(jié)構(gòu)不同分為 IgG1、 IgG2、IgG3 和 IgG4 4 種 亞 型 ， 其 中 IgG1 占 總 IgG

9、的70。 在 CVID 患兒， 由于 B 細(xì)胞功能受損， 其重鏈形成產(chǎn)生差異。 本組 20 例 CVID 患兒中 7 例進(jìn)行了 IgG 亞型檢測(cè)， 結(jié)果 7 例 IgG1 和 IgG3 均較正常降低， 5 例 IgG2 降低。 以往研究表明， IgG1 和IgG3 不僅有抗蛋白抗體的作用， 還有抗人類多種脂多糖抗原的作用， 兩者在誘導(dǎo)補(bǔ)體介導(dǎo)的殺傷或?qū)ν淌杉?xì)胞介導(dǎo)的清除莢膜菌的作用較強(qiáng)。 本組 7 例 IgG1 低下的患兒， 臨床上均有反復(fù)感染癥狀， 與上述推論相符。 IgG2 和 IgG4 主要是抗細(xì)菌脂多糖的抗體， 兩者缺乏的患者對(duì)有莢膜的細(xì)菌易感， 血清 IgG2 濃度在臨床上常作為對(duì)感

10、染易感性的標(biāo)志。 因此 CVID 患者血清 IgG 亞類缺陷與感染有關(guān)， 其易感性與 IgG 亞類的綜合變化有關(guān)， 臨床上對(duì) IgG 亞類的檢測(cè)有助于判斷其臨床易感性5。T 細(xì)胞亞群中 CD3 代表總 T 細(xì)胞 ， 為成熟 T細(xì)胞膜上 T 細(xì)胞抗原識(shí)別受體（TCR）復(fù)合物的一個(gè)重要組成部分。 CD3 陽(yáng)性細(xì)胞又可分為 CD4和CD8細(xì)胞。 CD4細(xì)胞為輔助 誘導(dǎo)性 T 細(xì)胞， CD8細(xì)胞主要為細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞。 一般而言， CD3、CD4細(xì)胞及 CD4 CD8比例降低提示細(xì)胞免疫功能受損。 本組病例中， 細(xì)胞免疫缺陷病、 聯(lián)合免疫缺陷病及 DGS 患兒的 CD3、 CD4細(xì)胞均降低。DGS

11、是由于胸腺發(fā)育不全導(dǎo)致的 T 細(xì)胞系列缺乏所致， 根據(jù)其細(xì)胞免疫缺陷的嚴(yán)重程度不同， 可分為不完全性和完全性 2 種。 本組 2 例 DGS 的CD3、 CD4和 CD8T 細(xì)胞均值均有所降低 ， 提示其可能屬于不完全性 DGS。 CVID 雖被歸于體液免疫缺陷范疇， 但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)部分患兒同時(shí)存在 T細(xì)胞調(diào)節(jié)功能失常。 本組 CVID 患兒的 CD4T 細(xì)胞有所降低， 而 CD8T 細(xì)胞有所增加 ， 導(dǎo)致 CD4CD8比例降低， 提示其發(fā)病機(jī)制可能與 T 細(xì)胞對(duì) B細(xì)胞的輔助功能不足而抑制功能加強(qiáng)有關(guān)。 聯(lián)合免疫缺陷?。–ID）是 PID 種最嚴(yán)重的一種， 其在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和抗體產(chǎn)生方面

12、均有嚴(yán)重的缺陷， 導(dǎo)致患兒易產(chǎn)生各種嚴(yán)重的及條件致病微生物的感染。 本組 CID 患兒 CD3、 CD4和 CD8T 細(xì)胞均降低， 尤以 CD3、 CD4更為明顯。CD45RA 和 CD45RO 是 CD45 （ 白細(xì)胞共同抗原）的兩種異型， 均屬 I 型跨膜蛋白， 廣泛存在于白細(xì)胞表面， 其胞漿均具有酪氨酸磷酸酶活性，在淋巴細(xì)胞的發(fā)育成熟、 功能調(diào)節(jié)及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中具有重要意義。 CD45RAT 細(xì)胞被稱為初始 T 淋巴細(xì)胞， 即未致敏 T 細(xì)胞； 而 CD45ROT 細(xì)胞被稱為記憶 T 細(xì)胞， 具有輔助誘導(dǎo)作用6， 7。 本組 8 例CVID 患兒中， CD8CD45ROT 細(xì)胞比例明顯升高，

13、CD4CD45RAT 細(xì)胞比例明顯降低 。 文獻(xiàn)報(bào)道 ，CVID 患者可出現(xiàn) CD45R 異型分布的異常， Richards等8分析了 8 例 CVID 患者 CD4和 CD8T 細(xì)胞中CD45RA 和 CD45RO 的變化 ， 發(fā)現(xiàn) 7 例患兒存在CD45RA 和 CD45RO 表達(dá)的異常 ， 其中 4 例患者CD45RO 的表達(dá)是增加的 ， 與本研究結(jié)果基本一致。 我們推測(cè)， CD8CD45ROT 細(xì)胞比例升高， 在接受外界抗原刺激時(shí)， 可迅速啟動(dòng) CTL 細(xì)胞的殺傷功能， 體內(nèi)的免疫格局向細(xì)胞免疫偏移； 同時(shí)CD4CD45RAT 細(xì)胞比例的降低， 使得輔助 B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體的 Th2 細(xì)胞減少， 導(dǎo)致體液免疫受損。HLA-DR 是 MHC-II 類分子， 是活化 T 淋巴細(xì)胞的表面標(biāo)志。 本研究發(fā)現(xiàn)， CVID 患兒 CD3T 淋巴細(xì)胞表面 HLA-DR 的表達(dá)高于正常對(duì)照組， 這與國(guó)外很多報(bào)道相一致91