護(hù)理安全管理研究進(jìn)展

1、    【摘要】  加強(qiáng)護(hù)理安全管理，是最大限度地防止護(hù)理糾紛、差錯(cuò)及事故的發(fā)生，是當(dāng)今擺在護(hù)理管理者面前的一項(xiàng)緊迫而艱巨的任務(wù)。此文對國內(nèi)外關(guān)于護(hù)理安全問題的研究及現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，分析了護(hù)理安全因素，提出了護(hù)理安全管理相應(yīng)策略。 【關(guān)鍵詞】  護(hù)理安全 護(hù)理管理 研究進(jìn)展    隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和法律制度的健全，如何加強(qiáng)安全護(hù)理管理已成為現(xiàn)代護(hù)理管理者研究的重要課題。護(hù)理安全是病人在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡1。護(hù)

2、理安全是反映護(hù)理質(zhì)量高低的重要標(biāo)志，是保護(hù)患者得到良好護(hù)理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)，對維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序和社會治安起到至關(guān)重要的作用。    1  護(hù)理安全管理國外研究的現(xiàn)狀    1.1  構(gòu)建醫(yī)療護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)  國外設(shè)有專職機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)安全管理。如澳大利亞成立了“醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會”，其任務(wù)就是監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員，旨在將事關(guān)患者生命財(cái)產(chǎn)安全的意外事件發(fā)生率降到最低點(diǎn)。在委員會和政府等多方監(jiān)督和管理之下，珀斯愛德華紀(jì)念醫(yī)院改變了原來業(yè)務(wù)混亂狀況，醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保障了患者的安

3、全2。此外WHO成立了“世界患者安全聯(lián)盟”，該聯(lián)盟從督促醫(yī)護(hù)人員洗手工作著手，致力于改進(jìn)患者的安全狀況，取得良好的效果3。從國外經(jīng)驗(yàn)可見，只有設(shè)立專職的安全管理機(jī)構(gòu)，做到職責(zé)明晰，才能達(dá)到理想的管理效果。    1.2  建立科學(xué)的差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)  一個(gè)高效、暢通、無障礙的醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)，對及時(shí)收集和反饋信息，促進(jìn)醫(yī)療安全，有著重要的作用。2005年7月，美國議會通過了“患者安全和醫(yī)護(hù)質(zhì)量行動(dòng)”提議4，目的在于鼓勵(lì)美國各級衛(wèi)生系統(tǒng)人員積極主動(dòng)的上報(bào)醫(yī)療護(hù)理安全事故，營造合法化的安全事故上報(bào)氛圍，構(gòu)建高效的上報(bào)系統(tǒng)。美國國家患者安全中心

4、（NCPS）設(shè)有安全信息處理的專職人員，開辟了網(wǎng)絡(luò)化的上報(bào)途徑，并在第一時(shí)間給予信息反饋。其經(jīng)驗(yàn)表明，不僅要及時(shí)上報(bào)已經(jīng)造成傷害的事件，還要上報(bào)暫時(shí)沒有對患者造成傷害的潛在危險(xiǎn)因素5。建立上報(bào)系統(tǒng)的意義在于發(fā)現(xiàn)安全體系的薄弱環(huán)節(jié)，而不是單純的評價(jià)不良事件的危害。當(dāng)整個(gè)安全控制系統(tǒng)出現(xiàn)偏差時(shí)，不管是否造成損害，都要鼓勵(lì)護(hù)士及時(shí)上報(bào)，以期在第一時(shí)間采取補(bǔ)救措施。    1.3  對護(hù)理差錯(cuò)認(rèn)識與舉措  在美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）的報(bào)告中，美國專家只用了“醫(yī)療錯(cuò)誤”而未用我們常用的“醫(yī)療事故”一詞6。國外，尤其是美國，隨著觀念實(shí)質(zhì)的變化，對

5、護(hù)理安全的關(guān)注與實(shí)踐也涉及全社會各個(gè)領(lǐng)域。他們認(rèn)為，簡單地通過責(zé)罰醫(yī)務(wù)人員的行為，不僅不能實(shí)現(xiàn)對護(hù)理安全切實(shí)有效的控制，甚至可能會產(chǎn)生相反的作用，真正需要做的是如何有效分析過錯(cuò)，找出錯(cuò)誤的根源，運(yùn)用現(xiàn)代管理技術(shù)完善護(hù)理程序，通過環(huán)節(jié)上的設(shè)置來減少錯(cuò)誤發(fā)生，增加安全性7。美國的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該將精力集中在醫(yī)療活動(dòng)的系統(tǒng)設(shè)計(jì)和控制上。系統(tǒng)設(shè)計(jì)中對每一步驟的疏忽將導(dǎo)致無數(shù)錯(cuò)誤的機(jī)會。美國醫(yī)學(xué)會提倡:構(gòu)建一個(gè)安全的衛(wèi)生系統(tǒng)最大的挑戰(zhàn)是改變理念:從指責(zé)犯錯(cuò)誤的個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)橐曞e(cuò)誤為促進(jìn)安全性的機(jī)會8。使我們在不良事件發(fā)生后，并不僅關(guān)注誰犯了錯(cuò)誤，而是通過系統(tǒng)分析事件，最后達(dá)到提高護(hù)士警覺性，消除護(hù)理安全系統(tǒng)疏漏

6、，不讓類似事件再現(xiàn)的目的。    1.4  運(yùn)用SHEL事故分析法  護(hù)理事故、缺陷是護(hù)理質(zhì)量形成過程中的一種失控現(xiàn)象，是質(zhì)量管理缺陷造成的。而護(hù)理過失的防范是一個(gè)比較復(fù)雜的過程，它與人員素質(zhì)、技術(shù)和管理水平密切相關(guān)，而且受諸多因素的影響，SHEL事故分析法是近年由日本的醫(yī)療事故調(diào)查委員會提出，認(rèn)為醫(yī)療事故的形成主要受以下幾個(gè)方面的影響：S（soft）:指軟件部分，包括護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力；H（hard）:硬件部分，指護(hù)士工作的場所；E（environment）:臨床環(huán)境；L（litigant）:指當(dāng)事人與他人，醫(yī)療事故可以通過對

7、這些因素的分析來找出醫(yī)療事故的原因，并制定相應(yīng)的對策，以減少醫(yī)療事故的發(fā)生9。    2  護(hù)理安全管理國內(nèi)研究的現(xiàn)狀    目前，我國的護(hù)理安全工作多由護(hù)理部和各科護(hù)士長監(jiān)督管理，缺乏專職機(jī)構(gòu)。管理制度不健全、職業(yè)道德教育薄弱、管理監(jiān)督不得力等影響護(hù)理安全的組織管理因素是對患者安全的最大威脅10。國內(nèi)對護(hù)理安全的管理實(shí)踐集中在醫(yī)院管理的層面，主要是從管理者的思想認(rèn)識、醫(yī)務(wù)人員的思想素質(zhì)等傳統(tǒng)的倫理道德層次進(jìn)行探討，措施也就主要是通過各種學(xué)習(xí)加強(qiáng)認(rèn)識，通過對各種違反護(hù)理安全的手段進(jìn)行懲罰達(dá)到效果。國內(nèi)目前還停留在對醫(yī)務(wù)人員的思想素質(zhì)強(qiáng)

8、化上，最常用的方法是對實(shí)施錯(cuò)誤活動(dòng)的當(dāng)事人“點(diǎn)名、譴責(zé)、懲罰”。其實(shí)這種方法往往達(dá)不到預(yù)期目的，很多問題險(xiǎn)些釀成的事故或者是差錯(cuò)都被人為地隱藏了7。由于不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就不能進(jìn)行分析和校正，增加了患者的風(fēng)險(xiǎn)和不安全。而事實(shí)上正如Reason11瑞士奶酪理論所述，人的錯(cuò)誤在整個(gè)系統(tǒng)中只占了很少一部分，差錯(cuò)的防范系統(tǒng)包括規(guī)章制度、組織結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、團(tuán)隊(duì)、技術(shù)、個(gè)體等因素，當(dāng)每個(gè)屏障都存在漏洞、每個(gè)漏洞變成一個(gè)軌道時(shí)，就發(fā)生了差錯(cuò)、事故。因此，如果整個(gè)系統(tǒng)不予糾正，僅僅責(zé)怪個(gè)體，同樣的差錯(cuò)依然會發(fā)生。    3  影響護(hù)理安全因素    3

9、.1  人力資源不足，超負(fù)荷工作狀態(tài)  為滿足社會對醫(yī)療服務(wù)的需求，而加大各部門的工作量，造成部分科室的人員、設(shè)備、空間相對不足。當(dāng)護(hù)士人手緊缺，工作超負(fù)荷時(shí)，多數(shù)護(hù)士無法適應(yīng)多重角色的轉(zhuǎn)換，出現(xiàn)角色沖突，長此以往，將使護(hù)士身心疲憊，也是構(gòu)成護(hù)理工作不安全的重要原因12。再有，過度工作和勞累同樣會引起注意力和警惕性的下降，導(dǎo)致錯(cuò)誤的增加。    3.2  護(hù)理人員缺乏愛崗敬業(yè)精神  新職工、新設(shè)備的進(jìn)入有一個(gè)培訓(xùn)、適應(yīng)、磨合過程。從統(tǒng)計(jì)分析來看，低年資護(hù)士容易發(fā)生不安全護(hù)理事件，由于她們專業(yè)知識

10、不夠豐富，技術(shù)操作不夠熟練，缺乏有效的溝通技巧，法律知識欠缺，理論與實(shí)踐的脫節(jié)，違反技術(shù)操作規(guī)程，容易導(dǎo)致操作失敗或操作錯(cuò)誤，而發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)。    3.3  管理層的因素  安全護(hù)理管理是護(hù)理質(zhì)量管理的核心，護(hù)理質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量、病人的安危、醫(yī)院的聲譽(yù)。管理制度不完善，制度執(zhí)行不力、上級對下級的監(jiān)控缺乏力度、對潛在的不安全因素缺乏預(yù)見性、對人力資源的教育、培訓(xùn)不重視、護(hù)理人員的缺編、護(hù)士的待遇偏低會導(dǎo)致不安全護(hù)理的后果。    3.4  其他因素  差錯(cuò)、事故的鑒定處

11、理仍沒有一個(gè)使醫(yī)患雙方都信賴滿意的機(jī)制。社會、媒體等對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員尚缺乏公正的評價(jià)，醫(yī)院生存的環(huán)境還不令人滿意13。對護(hù)理安全有直接影響的主要因素還包括院內(nèi)感染、燙傷、跌倒與墜床、輸液滲出及壞死、環(huán)境污染、食品污染等。    4  護(hù)理安全管理策略    4.1  建立和完善統(tǒng)一的護(hù)理安全質(zhì)量管理體系  針對醫(yī)院護(hù)理安全質(zhì)量方面存在的問題，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的預(yù)防與控制措施，規(guī)范護(hù)理工作流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。建立以護(hù)理部-護(hù)士長-科室質(zhì)控員為主體，全體護(hù)理人人參加的護(hù)理安全管理組織體系，形

12、成護(hù)理監(jiān)控、科室互控、科內(nèi)自控的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，層層把關(guān)，環(huán)環(huán)相扣，各司其職，確保護(hù)理安全14。護(hù)理部按照護(hù)理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查或不定期抽查，召開會議，分析和解決存在的問題，及時(shí)糾正處理，并將檢查結(jié)果反饋到各病區(qū)，各病區(qū)對存在的問題進(jìn)行分析，提出整改措施。    4.2  運(yùn)用科學(xué)管理系統(tǒng)，建立護(hù)理安全管理路徑  護(hù)理安全是護(hù)理管理工作效益的體現(xiàn)，科學(xué)系統(tǒng)的管理方法有助于提高管理工作的成效。護(hù)士在工作中一旦發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素或不良事件，立即通過上報(bào)系統(tǒng)報(bào)告，護(hù)士長從管理者、教育者的角度出發(fā)分析本病房存在的隱患，利用晨交班或會議

13、的機(jī)會組織護(hù)士進(jìn)行全面討論、分析，使護(hù)士對存在的隱患有共同認(rèn)識。并采取相應(yīng)措施改善不良環(huán)節(jié)。管理委員會通過這些分析、評價(jià)，來掌握護(hù)理事故發(fā)生的狀況，進(jìn)行集中分析，找出防止事故的對策。護(hù)理安全管理路徑一方面可以激發(fā)護(hù)士的自主參與性，加強(qiáng)護(hù)士和管理者的溝通，營造積極、公正的安全上報(bào)氛圍。另一方面可以促進(jìn)規(guī)范化、系統(tǒng)化護(hù)理安全管理，有助于管理者根據(jù)流程，準(zhǔn)確的解讀上報(bào)內(nèi)容，從整體的角度出發(fā)，兼顧個(gè)人因素和環(huán)境因素，及時(shí)反饋，合理處理，從本質(zhì)上減少和杜絕安全事故，使護(hù)理安全問題真正受到大家的重視2。    4.3  健全護(hù)理安全制度及處理應(yīng)急預(yù)案  &

14、#160; 4.3.1  完善和制訂各項(xiàng)管理制度  要建立護(hù)理安全的有效體系，就必須實(shí)現(xiàn)對差錯(cuò)的嚴(yán)格預(yù)防和控制。制定相應(yīng)的護(hù)理制度和流程，使之人人知曉并在實(shí)踐中參照執(zhí)行，對可能產(chǎn)生護(hù)理不安全的高危環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和整治。定期對存在的不安全隱患進(jìn)行重點(diǎn)講評分析。一個(gè)險(xiǎn)些釀成差錯(cuò)的不良事件，實(shí)際上因?yàn)榕既灰蛩鼗蛞蚣磿r(shí)干預(yù)未產(chǎn)生后果。管理學(xué)的實(shí)踐證實(shí)，對這個(gè)方面的研究和控制與對實(shí)際產(chǎn)生不良后果的差錯(cuò)研究具有同樣重要的預(yù)防和治理意義7。對各項(xiàng)護(hù)理安全工作應(yīng)有檢查、監(jiān)督、反饋、講評、整改的機(jī)制。對已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)療不安全事件，應(yīng)有危機(jī)處理方案，醫(yī)院管理部門應(yīng)及時(shí)知曉，

15、協(xié)同處理，盡可能減輕不安全事件造成的危害，做好各項(xiàng)善后工作，盡快找出導(dǎo)致不安全的危險(xiǎn)因素，并制定相應(yīng)對策。    4.3.2  對各類緊急情況有應(yīng)急預(yù)案  為確保病人住院期間的安全，病人入院后護(hù)士即根據(jù)病人的病情，結(jié)合病區(qū)環(huán)境做出初步評估。科室必須健全住院患者緊急狀態(tài)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，如猝死、躁動(dòng)、藥物引起過敏性休克等。在制訂應(yīng)急預(yù)案時(shí)，首先重點(diǎn)突出“預(yù)防為主”的原則，如躁動(dòng)應(yīng)急預(yù)案中，建立該患者護(hù)理評估、床頭設(shè)立“墜床”提示牌及規(guī)范使用安全約束帶等安全防范措施的落實(shí)。其次，制定跌倒等事件發(fā)生后的應(yīng)急處理措施及逐級上報(bào)程序。 

16、  4.4  重視風(fēng)險(xiǎn)意識、法律意識教育  長期以來，護(hù)士習(xí)慣于處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。因此在實(shí)踐中，護(hù)士更多考慮的是如何盡快地去解決影響病人健康的根本問題，而忽視潛在的法律問題15。護(hù)理部要求護(hù)士對病人權(quán)利和護(hù)士義務(wù)有正確認(rèn)識，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識教育及法律意識，規(guī)范護(hù)理行為，開展護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，結(jié)合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，讓護(hù)士充分意識到遵守規(guī)章制度、遵守護(hù)理規(guī)范是對自己的保護(hù)。護(hù)理工作中無處不潛藏著法律問題，為適應(yīng)法制社會，護(hù)士應(yīng)學(xué)法、懂法、守法。護(hù)士執(zhí)行每項(xiàng)操作前都要向病人解釋清楚，并認(rèn)真做好病情觀察。根據(jù)科室特點(diǎn)制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)、操作流程，護(hù)理文

17、書書寫規(guī)范，建立醫(yī)囑的查對制度和方法。    4.5  加強(qiáng)護(hù)理管理職能，轉(zhuǎn)變觀念，努力營造安全文化氛圍  做好護(hù)理安全管理工作，首先必須在全體人員中樹立護(hù)理安全的觀念，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，時(shí)刻把病人安危放在心上。建立安全第一的觀點(diǎn)，應(yīng)讓每位護(hù)理人員都明白，在護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)上都可能存在不安全的隱患，如果掉以輕心勢必危機(jī)四伏，對病人的生命帶來不可彌補(bǔ)的傷害。護(hù)理管理者應(yīng)著眼于系統(tǒng)分析，對當(dāng)事人避免單純的批評責(zé)備和處罰，營造安全文化氛圍，倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理過失和缺陷，善于以護(hù)理差錯(cuò)事故的實(shí)例及時(shí)教育護(hù)士，使其加強(qiáng)工作責(zé)任心，吸取教訓(xùn)，防止類似

18、事件發(fā)生，從而全面提高護(hù)理安全質(zhì)量。護(hù)理管理者還應(yīng)該經(jīng)常檢查和督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并要加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，不斷充實(shí)和更新知識，提高對病人的護(hù)理安全質(zhì)量。    4.6  安全管理納入病房的目標(biāo)管理  護(hù)士長采取科學(xué)管理病房的方法，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)娜肆Y源管理，根據(jù)護(hù)士的能力、資歷及護(hù)理工作強(qiáng)度等合理調(diào)配護(hù)理人員，注意新、老護(hù)士搭配，并提供良好的工作環(huán)境，在排班上盡量做到滿足護(hù)士的要求，以調(diào)動(dòng)她們的工作積極性，既要保證護(hù)理人員充足又要避免護(hù)士長期處于緊張、疲勞狀態(tài)而發(fā)生差錯(cuò)事故。當(dāng)使用新的醫(yī)療儀器或開展新治療、新檢查時(shí)，組織全體護(hù)士認(rèn)

19、真學(xué)習(xí)以掌握新知識、新技能。各種儀器上均將操作程序?qū)懬宄?，以便按程序正?guī)操作。為防止各種遺忘性差錯(cuò)，科室建立交接班前的自查制度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。    5  小結(jié)    護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。護(hù)理安全措施的更新和改革應(yīng)當(dāng)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、不斷追求完善的過程。我們要借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真更新安全觀念，通過持續(xù)的、預(yù)防性的管理和改進(jìn)，以患者需求為動(dòng)力，緊跟醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)展，分析相關(guān)因素，探索出一套行之有效的辦法。才能保證護(hù)理安全，使護(hù)理質(zhì)量更優(yōu)、更高，適應(yīng)廣大群眾對醫(yī)療服務(wù)的高標(biāo)準(zhǔn)的需求?！緟⒖嘉?/p>

20、獻(xiàn)】  1 潘紹山，孫方敏，黃始振.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999，350.2 季曉鵬，王志紅，陳亞華.國外護(hù)理安全管理的經(jīng)驗(yàn)與啟示.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，（23）2:58.3 Nellie Bristol.Patient safety alliance to tackle hand washing worldwide.The Lancet，2005，366:9490.4 Catherine AG，Sparkma.Focus on health care delivery，quality，and nursing.Association of Operating Room Nurses，2005，82（4）:656-660.5 James P Bagian.Patient safety:what is rea