滋養(yǎng)細胞疾病的診斷及治療

1、滋養(yǎng)細胞疾病的診斷及治療定義：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 （GTD gestational trophoblastic disease, ），是胚胎外層的滋養(yǎng)細胞發(fā)生異常變化的腫瘤性疾患。1993 年WHO 規(guī)定 GTD 包括：葡萄胎 (HM hydatidiform mole), 一種良性滋養(yǎng)細胞病變，病變局限于子宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不轉(zhuǎn)移至遠處。侵蝕性葡萄胎 (IHM invasive hydatidiform mole) ，又稱惡性葡萄胎，或破壞性絨毛膜瘤。病變已侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至近處或遠處器官。絨毛膜癌 (CC chorio caicinoma) ，是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤。特點是滋養(yǎng)細

2、胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu)，而散在地侵入子宮肌層，不僅造成局部嚴重破壞，并由此而轉(zhuǎn)移至其他臟器或組織。胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 (PSTTplacental site trophoblastic tumor)。是一種極為少見的滋養(yǎng)細胞腫瘤，多屬于良性，只少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移而致人死亡。80%-90%繼發(fā)于足月產(chǎn)后， 少數(shù)也可發(fā)生于流產(chǎn)或葡萄胎后。 臨床表現(xiàn)在產(chǎn)后子宮復(fù)舊不佳，并有淋漓出血，經(jīng)刮宮標本鏡檢在成堆活躍滋養(yǎng)細胞。也有產(chǎn)后多年才出現(xiàn)陰道流血，易誤認為另一次妊娠，血清HCG 測定值一般不高，亦有陰性者。除葡萄胎外，其余屬妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 (GTTgestational trophoblasti

3、c tumor)特點：1、組織來源：滋養(yǎng)細胞系來源于受精卵發(fā)育至囊胚期細胞分化所形成的滋養(yǎng)層，屬于胚外層細胞 ，而其他腫瘤多來自胚胎外胚層，中胚層和內(nèi)胚層所發(fā)育而成的各器官。2、細胞成分：具有男性成分，屬 半異體細胞 ，滋養(yǎng)細胞腫瘤在體內(nèi)生長具有同種異體移植的性能。3、免疫原性：異體細胞入侵應(yīng)具有較強的抗原性。但至今為止未找到特異性抗原，滋養(yǎng)細胞也不受母體排斥。4、臨床表現(xiàn)：這類腫瘤 生長極快 ，具有較強的親血管性生物學特征。很早即可通過血液轉(zhuǎn)移 ，病情進展快。5、病程較清楚： 幾乎均繼發(fā)于妊娠之后 ，發(fā)病時間可以追溯，容易觀察病程變化的全過程。6、病理特點：病理有大量的細胞分裂相，這類腫瘤細

4、胞參與增殖數(shù)目的多，增殖周期短。7、產(chǎn)生激素： 特異而敏感的腫瘤標記物-HCG 。8、對化療極敏感 ：滋養(yǎng)細胞腫瘤是腫瘤中對化療最敏感的腫瘤。流行病學總體發(fā)生率：不同的國家及地區(qū)差異較大，在日本葡萄胎的發(fā)生率為1：1000次妊娠，約三倍于北美及歐洲的發(fā)生率。我國流行病調(diào)查曾表明，葡萄胎平均發(fā)生率為 1：1290 ，最高為江西 1： 728 ，最低為山西 1：3056 ，青海： 1：1351 。種族因素：黑人發(fā)生率較低，猶太人發(fā)生率較高，東南亞國家發(fā)生率較高。年齡：英國的一項調(diào)查認為， 2529 歲的婦女發(fā)生率最低， 15歲以下妊娠者葡萄胎發(fā)生的風險增加 6倍， 40 45 歲妊娠者發(fā)病風險增加

5、 3倍， 45 49歲則增加至 26 倍，年齡超過 50歲時其風險可增加 400 倍。發(fā)生機制葡萄胎的發(fā)生原因尚不清楚，但細胞遺傳學研究發(fā)現(xiàn)完全性葡萄胎通常是二倍體核型，其中絕大部分為 46，XX ，且染色體核基因均為父源性，認為可能是一個成熟但無胞核的卵與精子結(jié)合而成；而部分性葡萄胎核型絕大部分為三倍體，多由一個卵子與兩個精子同時受精而成。發(fā)病的影響因素1、飲食中胡蘿卜素及動物脂肪的缺乏，葉酸的缺乏。（特別是在胚胎血管形成期，受孕后 13 21天，如缺乏葉酸或組胺酸會影響胸腺嘧啶的合成，從而導(dǎo)致胎盤絨毛的血管缺乏以及胚胎壞死和吸收。）2、孕婦年齡過大或過小。滋養(yǎng)細胞腫瘤易發(fā)生于生育年齡的兩頭

6、，即 20歲以下和 40歲以上。3、地理因素：有一些種棉區(qū)，發(fā)現(xiàn)發(fā)病率高，考慮與用殺蟲農(nóng)藥多有關(guān)。4、孕產(chǎn)次：本病的發(fā)生與孕產(chǎn)次多少不關(guān)，滋養(yǎng)細胞腫瘤發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦多，特別是有 6次以上妊娠的最為明顯。妊娠滋養(yǎng)細胞疾病WHO 組織病理學分類： 水泡狀胎塊（完全性、部分性） 侵蝕性水泡狀胎塊 絨毛膜癌 胎盤部分滋養(yǎng)細胞腫瘤 滋養(yǎng)細胞病變 -雜類胎盤部位過度反應(yīng)（ exaggerated placental site, EPS）胎盤部位結(jié)節(jié)或斑塊 (placental site nodule-plaque, PSN-P/PSN) 胎 盤部 位滋 養(yǎng)細胞腫 瘤 (placental site

7、trophoblastic tumor,PSTT) 上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤(epithelioid trophoblastic tumor, ETT)中間型滋養(yǎng)細胞：（ intermediate trophoblast, IT ）絨毛前滋養(yǎng)細胞層絨毛滋養(yǎng)層絨毛外滋養(yǎng)層（其中細胞滋養(yǎng)細胞中間型滋養(yǎng)細胞合體滋養(yǎng)細胞）大多數(shù)中間型滋養(yǎng)細胞常終止于此階段， 不再繼續(xù)分化。正常妊娠時，這類中間型滋養(yǎng)細胞可侵入底蛻膜或淺肌層；發(fā)生惡變時，可向深肌層侵潤，甚至子宮外轉(zhuǎn)移，形成PSTT 。葡萄胎：臨床表現(xiàn)：1、陰道流血：葡萄胎患者常于閉經(jīng) 12個月，遲至 23 個月開始反復(fù)陰道流血，開始時量少，呈咖啡色粘液狀或暗

8、紅血，常被誤診為先兆流產(chǎn)，出血量逐漸增多，時出時停，患者可伴有不同程度的 貧血。在葡萄胎將自行排出前，常可發(fā)生大量出血，處理不及時可導(dǎo)致休克，甚至死亡2、妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征 由于增生的滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生大量絨毛促性腺激素，因此嘔吐往往比正常妊娠重，又因葡萄胎患者子宮增長速度較快，子宮內(nèi)張力大，因此妊娠中、早期即可出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征。3、半數(shù)以上的患者檢查時， 子宮大于停經(jīng)月份 （50.5%) ，這些患者血 HCG 水平往往很高。也有近一半的患者子宮相當于停經(jīng)月份 (23.1%) ，或小于月份 (26.4%) ，這些患者血 HCG 水平往往偏低。4、黃素化囊腫：由于大量 HCG 的刺激，雙側(cè)

9、或一側(cè)卵巢往往呈多發(fā)性囊腫改變。病理檢查這種囊腫是萎縮卵泡內(nèi)的顆粒細胞與卵泡膜細胞發(fā)生黃素化反應(yīng)而擴大成囊腫。葡萄胎排出后一般黃素化囊腫逐漸縮小，一般 13個月，遲至 6個月囊腫自然消失，對以后卵巢功能無影響。部分性葡萄胎子宮常不見明顯增大，黃素化囊腫也較少見。幾種情況1、殘余葡萄胎 ：葡萄胎排出不凈，部分葡萄胎組織殘余宮內(nèi)，可使子宮持續(xù)少量出血，子宮復(fù)舊欠佳，血或尿內(nèi) HCG 測定持續(xù)陽性，但如再次刮宮，將殘存葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征均迅速消失， HCG 即轉(zhuǎn)正常。這種情況稱 “殘余葡萄胎 ”，一般無嚴重后果。2、持續(xù)性葡萄胎和惡變 ：如上述情況經(jīng)再次刮宮，仍未見癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血或尿

10、內(nèi) HCG 持續(xù) 3 個月仍陽性，不降。則稱為持續(xù)性葡萄胎，這種葡萄胎多數(shù)在不久后即出現(xiàn)血或尿內(nèi) HCG 升高，或出現(xiàn)肺、陰道的轉(zhuǎn)移。3、再次葡萄胎 ：一次葡萄胎后，再次妊娠又發(fā)生葡萄胎，稱為重復(fù)性葡萄胎，文獻報道發(fā)病率為葡萄胎患者的 2% 4% 。有重復(fù)性葡萄胎連續(xù)數(shù)次者。葡萄胎惡變大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，但仍有部分病例可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎。完全性葡萄胎惡變率約為 20% 。部分性葡萄胎惡變率約為110% 。存在某些高危因素時，惡變率將明顯增加，可達40%56% 。協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計良性葡萄胎的惡變率為14.5% ,與國外報道惡變率相近。高危因素：1、年齡 >40歲惡變率約為 37% 。

11、>50 歲為 56% 。63、子宮體積明顯大于停經(jīng)月份。4、黃素化囊腫大于 6cm 。5、病理以小葡萄為主，滋養(yǎng)細胞增生活躍。6、重復(fù)性葡萄胎。惡變率增加34 倍。 宮體大于停經(jīng)月份，或近期迅速增大； 年齡超過 40 歲，其惡變風險為40 歲以下者的 8 倍； 血 HCG106 IU/L ； 有咳血史； 伴有巨大黃素化囊腫； 清宮的組織以小葡萄組織為主； 隨診困難。葡萄胎的處理1、一經(jīng)確診，及早清宮，葡萄胎清宮次數(shù)與侵葡的發(fā)生呈正相關(guān)。子宮體積在12 周大小清宮一次即可。大于妊娠 12 周妊娠者可考慮于第一次清宮后一周行第二次清宮。 為保證一次清理干凈，經(jīng)驗者操作，吸后再刮。出血不多，為

12、了防止宮縮時將水泡擠入血管，不常規(guī)用縮宮劑；需要者應(yīng)在宮頸口已充分擴張，開始吸宮后催產(chǎn)素加入輸液中。在清除過程中，為防止術(shù)中大出血，術(shù)前應(yīng)作好輸血準備，并在輸液中加入催產(chǎn)素， （每 500 ml 液體中加入 10u）。多次清宮不能減少惡變機會；清宮標本無法進行葡萄胎的良、惡性的診斷及鑒別，所以葡萄胎清宮宜少不宜多。2、清宮后，應(yīng)將宮壁及宮腔組織分別送檢，因?qū)m腔缺乏血運，常表現(xiàn)為退行性變，宮壁組織因血運豐富，常呈增生狀態(tài)，致宮壁及宮腔組織的細胞增生程度有 2 個數(shù)量級的差別。故若宮腔組織為增生狀態(tài)，說明組織增生程度高，惡變機會多。3、正、側(cè)位胸片發(fā)現(xiàn)葡萄胎肺轉(zhuǎn)移的漏診率為 30%40%，因胸片分

13、辨率較肺 CT 差；心影、縱隔影和橫隔影的干擾。故凡經(jīng)濟條件允許的葡萄胎患者應(yīng)常規(guī)做肺 CT 檢查，以防侵葡的漏診，提高治愈率。4、黃素化囊腫的處理： 一般情況下不需要處理， 會自行消失，但如出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)時，應(yīng)及時處理，處理的早卵巢沒有壞死，可以保留卵巢，處理的方法可以用腹腔鏡或開腹手術(shù)，不贊成盲目的腹穿或穹隆穿刺。盲目操作會有一定的不良后果。5、預(yù)防性化療：絕大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，僅部分病例可發(fā)展為侵葡（530%）。不應(yīng)將預(yù)防性化療作為常規(guī)應(yīng)用于所有葡萄胎患者。對有惡變傾向的葡萄胎患者給予預(yù)防性化療。研究結(jié)果表明，對有高危因素的患者進行預(yù)防性化療，惡變率從（47%降至14%）；（ 39.8%

14、降至 11%）。6、預(yù)防性化療一般 只用一種藥物 ，但化療藥物的用量應(yīng)同治療量，不可減量，化療盡可能在清宮前 3 天開始。如一療程后 HCG 尚未恢復(fù)正常，應(yīng)重復(fù)至完全正常為至。一般情況下化療一個療程即可，但如血或尿 HCG 持續(xù)陽性，需繼續(xù)化療，直至血或尿 HCG 轉(zhuǎn)為陰性。無須鞏固化療。如葡萄胎排出已超過 2 個月，血或尿 HCG 仍陽性，則按侵葡治療。隨診重要性：葡萄胎的隨診工作極為重要，由于大約每 57 個葡萄胎患者中 即有一個將發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，而現(xiàn)在對惡性葡萄胎的治愈率已達 98%100% 。所以應(yīng)系統(tǒng)的追訪葡萄胎患者，特別是血、尿中的 HCG 變化，能及時的發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向

15、，給予適時的治療。1、葡萄胎患者于清宮后應(yīng)每周查尿一次，直至尿妊娠試驗陰轉(zhuǎn)或血 HCG 值降至正常。2、以后根據(jù)條件改為每 2周或 1個月查血或尿一次。3、隨診至 3個月后，可每月或每 2個月查一次，至 6個月或 1年。4、以后每半年或 1年復(fù)查一次，除了血、尿 HCG 外還應(yīng)按時檢查盆腔及胸片。葡萄胎后惡變 大多發(fā)生于 1年之內(nèi)，但也有潛伏長達 10 余年者，文獻報道最長有17 年后惡變者，所以葡萄胎隨訪年限應(yīng)堅持1015 年以上。葡萄胎后應(yīng)避孕一年，至少半年。以免再次妊娠與惡變鑒別困難，同時也給人體一個健康恢復(fù)的過程。避孕的方法可用避孕套避孕。如 HCG 測定已有 3個月持續(xù)正常，也可用口

16、服避孕藥。葡萄胎后再次妊娠的機會不受影響。其結(jié)局與一般妊娠無異，但再次發(fā)生葡萄胎的機會比一般孕婦高。侵蝕性葡萄胎臨床表現(xiàn)1、侵蝕性葡萄胎是在葡萄胎排出后，陰道持續(xù)不規(guī)則出血，血或尿內(nèi) HCG 含量持續(xù)不正常，或一度正常又轉(zhuǎn)不正常。胸部 X線攝片可見肺內(nèi)有小圓形陰影。如有陰道轉(zhuǎn)移，則可見有紫藍色結(jié)節(jié)。2、葡萄胎侵蝕子宮肌層，穿破漿膜，可引起腹內(nèi)出血，發(fā)生急性腹痛，但更多見的是葡萄胎在即將穿破漿膜時， 大網(wǎng)膜常先移行過來， 粘附于出血處， 出血緩慢，只在大網(wǎng)膜內(nèi)形成血腫，病人只有輕微腹痛。絨毛膜癌臨床表現(xiàn)1、絨癌繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)的比例大約是2：1：1。2、潛伏期可長可短，有初次妊娠就是絨

17、癌的，沒有潛伏期，也有報道間隔長達17 年者。據(jù)協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計：葡萄胎發(fā)生絨癌的潛伏期在一年以內(nèi)占 1/10 ；而流產(chǎn)和足月產(chǎn)的潛伏期在一年以內(nèi)占 1/2。3、癥狀：為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，陰道有持續(xù)不規(guī)則出血，量多少不定。也可以出現(xiàn)一時期的正常月經(jīng)后出現(xiàn)閉經(jīng)再發(fā)生不規(guī)則出血，極易和流產(chǎn)混淆。4、體征：檢查時可發(fā)現(xiàn)陰道有醬色而特臭的分泌物，子宮增大，柔軟，形態(tài)不規(guī)則。有時可發(fā)現(xiàn)子宮兩側(cè)動脈明顯搏動。5、其它：可發(fā)生嚴重的貧血；這種腫瘤極易感染，可早期出現(xiàn)體溫升高及蛋白尿等。腫瘤轉(zhuǎn)移到其他臟器，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。腫瘤在體內(nèi)多處破壞，大量消耗，可使患者極度虛弱，出現(xiàn)惡病質(zhì)。1、凡是產(chǎn)后、流產(chǎn)后，

18、尤其是葡萄胎后陰道出現(xiàn)持續(xù)性不規(guī)則出血，子宮復(fù)舊不好，且血 HCG 持續(xù)異常，應(yīng)想到絨癌的可能。2、HCG 測定，一般足月產(chǎn)或流產(chǎn)后血 HCG 在一個月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性，葡萄胎完全排出后 2 個月 HCG 應(yīng)轉(zhuǎn)陰。如超過上述時間，血 HCG 仍未正常，或一度正常后又轉(zhuǎn)為陽性，在除外胎盤殘留、不全流產(chǎn)或殘余葡萄胎的情況下，應(yīng)考慮是否有絨癌的可能。3、上述病史的情況下，胸部X 線檢查發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移陰影或出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移者。4、盆腔動脈造影有異常表現(xiàn)者，絨癌患者盆腔動脈造影常見的表現(xiàn)有：a) 子宮動脈擴張、扭曲，子宮肌壁血管豐富，病灶部位出現(xiàn)多血管區(qū)，b) 子宮肌層出現(xiàn)動靜脈瘺；c) 造影劑大量逸出血管外，

19、形成邊緣整齊均勻的“腫瘤湖”征象；d) 造影劑滯留，呈頭發(fā)團樣充盈，又稱腫瘤著色。5、彩色多普勒超聲顯像 由于滋養(yǎng)細胞腫瘤具有極強的親血管性特點，一旦病灶侵蝕子宮肌層， 彩超檢查常可發(fā)現(xiàn)廣泛的肌層內(nèi)腫瘤血管浸潤及低阻性血流頻譜。該技術(shù)不僅對早期確定滋養(yǎng)細胞疾病的性質(zhì)， 而且對判斷化療的效果及預(yù)測病變轉(zhuǎn)歸均有十分重要的意義。6、絨癌的病理診斷標準 在子宮肌層或其他切除的器官可見有大片壞死和出血，在其周圍可見大片生長活躍的滋養(yǎng)細胞，并且肉眼及鏡下均找不到絨毛結(jié)構(gòu)，并以此作為鑒別絨癌與浸蝕性葡萄胎的標準。7、在得不到子宮或其他轉(zhuǎn)移器管的標本供病理檢查時， 臨床上可根據(jù)以下兩點初步鑒別絨癌與浸蝕性葡萄

20、胎：a) 根據(jù)末次妊娠性質(zhì)， 凡是繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)后發(fā)生惡變的， 臨床診斷為絨癌。b) 根據(jù)葡萄胎排出的時間， 凡葡萄胎排出后在一年內(nèi)者診斷為侵蝕性葡萄胎，超過一年者，均診斷為絨癌。臨床分期根據(jù)惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤發(fā)展的四個階段分為四期：期：病變局限于子宮，無轉(zhuǎn)移。期：病變由宮體擴散，但局限于生殖器官包括宮旁、附件及陰道。（近處轉(zhuǎn)移）期：病變轉(zhuǎn)移至肺。（遠處轉(zhuǎn)移）期：病變由肺繼發(fā)擴散，至全身各器官（廣泛轉(zhuǎn)移）。診斷典型的滋養(yǎng)細胞疾病的診斷并不困難，主要根據(jù)病史，體征等臨床表現(xiàn)給予診斷。但要確診須依靠病理檢查。臨床區(qū)分絨癌和侵蝕性葡萄胎示意圖：足月產(chǎn)流產(chǎn)葡萄胎排出在一年后排出在半年內(nèi)絨癌輔助檢查化

21、驗：高濃度 HCG 尿妊娠檢測中出現(xiàn)的后帶現(xiàn)象（實用婦產(chǎn)科雜志，199915 293）妊娠試紙條是將特異 HCG 單克隆抗體固定于硝酸纖維膜上， 用膠體金或酶染色的一種快速診斷妊娠的新方法，是最新?lián)Q代產(chǎn)品，具有特異性強，靈敏度高，操作方便，與 LH 無交叉等特點。高濃度 HCG 尿妊娠檢測中出現(xiàn)的后帶現(xiàn)象即在妊娠 HCG 的生理高峰期， 有時高濃度的 HCG 在尿妊娠檢測中反而出現(xiàn)可疑或弱陽性的現(xiàn)象，即 后帶現(xiàn)象 。血清學抗原抗體反應(yīng)的特點：抗原抗體的結(jié)合，在一定的濃度內(nèi)，只有兩者分子的比例合適時，才出現(xiàn)可見反應(yīng)，比例合適，結(jié)合物結(jié)合量多，充分，上清液中無游離的抗原或抗體?？乖^?；蚩贵w過剩，

22、結(jié)合物體積小，量小，上清液中有游離的抗原或抗體。若抗原或抗體過剩，則根本不發(fā)生免疫結(jié)合物反應(yīng)，已形成的抗原抗體復(fù)合物，加上過量的抗原或抗體造成過剩條件時，復(fù)合物可以解離。葡萄胎患者血清 HCG 值常遠高于正常妊娠，且持續(xù)不降。 不能單從 HCG 水平來診斷葡萄胎或正常妊娠； HCG 水平的高低也不能準確鑒別葡萄胎、 侵蝕性葡萄胎和絨癌，因三者血清 HCG 值無明顯差異 。B超：B超檢查可以清楚顯示軟組織圖像，目前國內(nèi)外應(yīng)用 B超在滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷、治療效果的觀察及隨訪已經(jīng)非常廣泛。應(yīng)用于以下情況：1、對完全性葡萄胎的診斷，正確率可高達90% 以上。2、對部分性葡萄胎的診斷也較敏感，符合率也高

23、。而在臨床上在胎塊排出之前或葡萄胎與胎兒共存者，單靠臨床很難診斷。3、對胎盤水泡樣退行性變也可作出診斷。4、對持續(xù)滋養(yǎng)細胞疾病行B超監(jiān)測，配合 HCG 測定可早期確診。5、惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷、治療過程中觀察病灶消退情況，估計療效。6、滋養(yǎng)細胞腫瘤遠處轉(zhuǎn)移病灶（肝、腎轉(zhuǎn)移）探測。惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理治療原則：（滋養(yǎng)細胞腫瘤的化療不需病理，HCG 測定、肺片即可）治療以化療為主，即使已有全身廣泛轉(zhuǎn)移、極晚期的患者也可以通過化療取得根治。手術(shù)和放射治療目前已退至次要地位，只是在一些特定的條件中應(yīng)用。化學治療的重要問題1、藥物的選擇：原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選，病情輕的單藥治療即可，重的

24、需聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥原則有：（ 1）每一藥物需單獨應(yīng)用時確有效果，否則加上后只增加毒性，不增加療效。（ 2）每一選用藥物的抗癌機理應(yīng)有所不同，至少在抗癌兩個環(huán)節(jié)上起作用。（ 3）每一選用藥物的毒副作用也應(yīng)不完全一樣，否則在增加療效的同時也增加毒性。（ 4）每一選用藥物的給藥途徑也不一樣，對不同部位的轉(zhuǎn)移采用不同給藥途徑。2、用藥劑量；化療方案中的用藥劑量不宜隨意更改，如擔心沒有經(jīng)驗發(fā)生毒副作用，開始用藥者可將用藥天數(shù)縮短 12天，切匆將每天用量擅自減少。3、給藥途徑：不同給藥途徑，藥物在體內(nèi)分布不全一樣，靜脈給藥，沿回心血流，經(jīng)右心而首先至肺，門靜脈首先至肝；動脈給藥直接到達供血部位的臟器，所

25、以應(yīng)根據(jù)不同的轉(zhuǎn)移部位選擇不同的給藥途徑。4、給藥速度：不少藥物給藥速度常對療效和毒性起決定作用，特別是 5-FU 需緩慢滴入，才能起到應(yīng)有的作用而少毒副反應(yīng)。 一般溶于 500ml 液體中 8小時勻速滴完。5、療程天數(shù)：單藥以 810 天為 1療程最好，雙藥聯(lián)合至少應(yīng)用 6天，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的細胞生殖周期為2 4天，用藥 8 10天，藥物可維持 23周期。6、療程間隔：主要決定兩個情況而定，一是病情需要，二是條件許可。如病情急可以縮短間隔，但需要上一療程的藥物反應(yīng)完全消失，才可繼續(xù)用藥。7、療效觀察：主要依據(jù)血或尿內(nèi) HCG 測定及 X線胸片上的變化。血或尿內(nèi) HCG 含量下降需在藥物用完

26、 1個療程 10 天左右才出現(xiàn)，肺轉(zhuǎn)移陰影吸收也需要在停藥后 2 周左右才明顯。 HCG 下降至少 1個十位數(shù)才算有效。8、換藥指標：在一般情況下，用完 1個療程后即可出現(xiàn)一定的療效，但個別病例療效不明顯，宜再應(yīng)用一個療程，如仍無明顯療效才換藥或合并用藥。9、停藥指征：治療達到完全恢復(fù)標準（ HCG 測定持續(xù)正常、肺或其它轉(zhuǎn)移消失、臨床急性癥狀消失），還需要加 1 2個鞏固療程，才可停藥。觀察 2 3周無變化才出院。10、隨訪：出院后每 3個月一次，兩次后每半年一次，至 2年后，每 1 年一次至少 5 年。11、療效評定：根據(jù)出院病人隨訪結(jié)果，完全恢復(fù)持續(xù)至 3年者，復(fù)發(fā)的機會很少，所以病人出

27、院后至少要隨訪 3年，最好 5年以上，才能稱為治愈。滋養(yǎng)葉細胞腫瘤的化療1、單藥化療具有高危因素的葡萄胎清宮后預(yù)防性化療及低、 中危的侵蝕性葡萄胎均可用單藥化療。（ 1）更生霉素（KSM ）KSM500ug5 Glucose250ml或KSM810ug/d/kg4h靜滴 共5天共10天 間隔 2周間隔 1012 天（ 2）、 5-氟脲嘧啶(5FU)5FU28 30mg/kg/d5 Glucose500ml共10天810h靜滴間隔2周(3) 氨甲喋呤 (MTX) 及 四氫葉酸 (CF)MTX 1mg/kg +NS 4ml肌注 ,第1.3.5.7 天CF 0.1mg/kg +NS 4ml肌注 ,第

28、2.4.6.8 天小蘇打 1g qd 計尿（ >2500ml,ph>6.5 ）間隔 2周2、聯(lián)合化療高危的侵蝕性葡萄胎及絨癌均應(yīng)進行聯(lián)合化療。(1) 5- 氟脲嘧啶、更生霉素5FU24 26mg/kg+ 5GlucoseKSM4 6ug/kg+ 5Glucose靜滴, 68天間隔 3周500ml250ml(2) 順鉑、長春新堿、平陽霉素VPBDDP 20mg/m 2VCR 2mg2或30mg+NS4ml每天 ,靜滴, 第 15天每天,靜滴 , 第 12天每天 ,肌注第 12天im每周 1次，共 12周間隔 3周(3) 博萊霉素、足葉乙甙、順鉑( BEP)BLM 30mg每周 ,22

29、DDP20mg/m肌注 ,共1215次靜滴, 5天靜滴, 5天間隔3周(4)EMA / CO第 1 天Vp16100mg/m2, 溶于 300ml 生理鹽水 ,靜滴 1小時KSM500ug,溶于 30ml 生理鹽水 , 靜脈推注MTX100mg/m 2溶于 30ml 生理鹽水 , 靜脈推注MTX200mg/m 2溶于 1000ml 生理鹽水 ,靜脈點滴 12小時第 2 天 VP16 同第一天KSM同第一天CF (四氫葉酸 ) 15mg 于靜脈給予 MTX 24小時后 ,肌注 , 每12 小時一次 , 共 4 次。第 8天VCRCTX2mg600mg/m溶于 30ml 生理鹽水 ,靜脈推注 ,2

30、溶于 300ml 生理鹽水中 ,靜脈滴注1小時EMA/co療程間隔1周其它方案5FU AT1258VP16KSM5FU KSM AT12585FU KSM VP16胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 （PSTT ）是一種極為少見的滋養(yǎng)細胞腫瘤。一般為良性，但有成為高度惡性的潛在可能。絕大多數(shù)預(yù)后良好。病理：1、 實體腫塊，宮腔內(nèi)呈息肉狀，有時可充滿整個宮腔，也可植入肌層，甚至穿破子宮壁。2、 在子宮肌層局限侵潤生長，子宮不規(guī)則形局限性增大；彌漫性侵潤，子宮均勻增大。3、 切面黃 /白色，質(zhì)軟，有小出血灶。4、 主要由中間型滋養(yǎng)細胞所組成，腫瘤細胞形態(tài)復(fù)雜。多為單核，核仁明顯。核分裂象少見。5、 基層浸潤淺的僅 0.5，深的可累及全肌層直達漿膜，散在的瘤細胞侵潤可出現(xiàn)于遠離主要病灶的部位。6、 可有不同程度的血管侵犯，常累及中、小動靜脈。7、 免疫組化： 瘤細胞內(nèi)含有 HCG 、HPL（人胎盤催乳素 -為 PSTT 更敏感的腫瘤標記，對診斷及鑒別均有意義。 ）臨床表現(xiàn)：1、育齡婦女，多為