肝門部膽管癌的手術(shù)治療體會

1、肝門部膽管癌的手術(shù)治療體會         08-05-09 14:29:00     編輯：studa20                 作者：浦澗， 汪建初， 韋建寶， 李良波， 韋忠恒， 韋邦寧，盧冠銘【摘要】  目的 探討肝門部膽管癌的手術(shù)切除方式及影響手術(shù)切除的因素。方法 回顧性分析32例肝門膽管

2、癌的生長方式，病理類型，手術(shù)方式及影響手術(shù)切除的因素。結(jié)果 32例中大體病理呈乳頭狀3例，結(jié)節(jié)型5例，硬化型22例，彌漫性癌2例；侵犯門靜脈9例，其中侵犯肝組織2例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1例；侵犯肝動脈2例。組織學(xué)呈高分化腺癌9例，中分化腺癌16例，低分化腺癌7例。按Bismuth分型:型7例, 型9例，a型7例、b型5例，型4例，切除率分別是85.71%、77.78%、57.14%、100.00%、50.00%。手術(shù)切除24例中聯(lián)合肝葉切除11例，血管切除4例，獲根治性切除18例，住院期死亡2例，術(shù)后膽漏1例。結(jié)論 肝門膽管癌以高、中分化腺癌多見，主要沿膽管壁浸潤生長，常橫向侵犯周圍血管及肝組織。影響手

3、術(shù)切除的主要因素是腫瘤向近端膽管壁浸潤長度、門靜脈受累情況及肝功能耐受能力。聯(lián)合肝段和血管切除可以提高根治性切除率。 【關(guān)鍵詞】  肝門膽管癌 肝切除血管重建Experience in  the  Surgical  Treatment of 32 Cases with  Hilar  CholangiocarcinomaAbstract：Objective   To investigate the operative procedures of hilar cholangiocarcinoma and the a

4、ffecting factors.Methods  The growth type, pathologic type, procedures and factors that affecting the procedures of 32 cases were analyzed retrospectively.Results  The gross morphology include 3 papillary adenocarcinomas, 5 nodular lesions, 22 sclerosing lesions and 2 pervasive lesions. Th

5、e portal vein invasion appeared in 9 cases, among which the liver parenchyma invasion in 2 cases and 1 patient   had intrahepatic metastases. The hepatic artery invasion occurred in 2 cases. Thirtytwo cases in which 9 were well differentiated, 16 moderate differentiated and 7 poor differen

6、tiated.  All the patients were classified according to the Bismuth standard with the results as 7 in type I, 9 in type , 7 in type a, 5 in type b, 4 in type ,and the resection rate was 85.71%,77.78%, 57.14%, 100.00%, 50%, respectively. Twentyfour patients acquired resections, among which 11 had

7、 hepatectomy combined with, 4 patients were performed vascular reconstruction, and 18 patients underwent radical resection, 2 patients died in the admission period, 1 developed bile leakage.Conclusion  Hilar cholangiocarcinomas, the majority of which were well differentiated and moderate differ

8、entiated adenocarcinomas, mainly encroach into hepatic bile duct longitudinally, invade the surrounding vascular and the liver parenchyma. The length of invasion to the proximal duct, portal vein, and the liver function reserve were the main factors that affecting the success of resection. Combined

9、hepatectomy and vascular reconstruction can help to increase the rate of radical resection. Key words：Hilar cholangiocarcinoma ;Hepatectomy; Vascular reconstruction0  引言    肝門部膽管癌是膽道最常見的惡性腫瘤，因其位置深以及肝門部特殊的解剖關(guān)系，腫瘤極易侵犯肝門部血管和肝實質(zhì)，早期不易診斷，手術(shù)切除率低，影響了病人的生存期。近幾年來，由于影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)上的改進，手

10、術(shù)切除率明顯提高，病人生存時間和生活質(zhì)量也有很大改善。1994年1月2004年12月我科收治并經(jīng)病理確診的肝門膽管癌病人32例，有較高的手術(shù)切除率，現(xiàn)報告如下：1  臨床資料1.1  一般資料  1990年1月2004年3月在我普外科的住院病人，共32例。其中男23例，女9例，年齡3162歲，平均41.6歲。術(shù)前平均膽紅素水平246.44mol/L（21.89549.56mol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶119u/L(14547u/L)，總蛋白64.20g/L(60.4076.10g/L)，白蛋白36.40g/L (29.1046.90g/L)，堿性磷酸酶314u/L (5

11、5978u/L)。凝血酶原時間延長12例，平均延長（2.1±1.1）秒。所有的病例術(shù)前均經(jīng)B超及CT檢查，19例經(jīng)MRI及MRCP檢查。按Bismuth分型1，型7例，型9例，a型7例、b型5例，型4例。1.2  手術(shù)方法  進腹后先詳細探查，明確腫瘤的上緣、向肝內(nèi)浸潤的范圍、與門靜脈及肝動脈侵犯情況、肝內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移等，對Bismuth 、型，必要時切開肝方葉探查。明確能手術(shù)切除后，原則上予以根治術(shù)，包括腫瘤在內(nèi)的大部分肝外膽管及膽囊切除、肝十二指腸韌帶的骨骼化、適當(dāng)?shù)母稳~切除、腫瘤上緣足夠的肝管近端切距及膽道重建。肝葉切除術(shù)以個體化為原則，Bismuth 型及部

12、分Bismuth 型無需聯(lián)合肝段切除。肝管上切緣在腫瘤的上緣0.51.0cm左右，下切緣平胰頭上緣。肝管近端切斷后，殘存多個膽管斷端開口，宜予盤狀整型后再行肝管空腸Rouxeny吻合。肝固有動脈有侵犯可將此節(jié)段切除后端端吻合或單純切除。門靜脈有侵犯亦可將此節(jié)段切除后整形或端端吻合或血管移植。2  結(jié)果2.1  生長方式  呈乳頭狀癌3例，結(jié)節(jié)型5例，硬化型22例，彌漫性癌2例。向外橫向侵犯周圍組織11例，其中侵犯門靜脈9例（其中侵犯肝組織2例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1例）；侵犯肝動脈2例。2.2  組織學(xué)病理  本組均為腺癌，其中高分化腺癌9例，中分化腺癌

13、16例，低分化腺癌7例。2.3  手術(shù)結(jié)果  本組32例，手術(shù)切除24例，占75.00%，根治性切除18例。切除率Bismuth型、型、a型、b型、型分別是85.71%（6/7）、77.78%（7/9）、57.14%（4/7）、100%（5/5）、50.00%（2/4）。手術(shù)切除 24例中，切除后近端肝管斷端 23 個 7例，46個 15 例，>6個 2例。其中10例肝外膽道切除并肝十二指腸韌帶骨骼化（并肝動脈切除1例），11例聯(lián)合肝葉切除術(shù)（其中聯(lián)合左半肝及肝段切除 5例，聯(lián)合右半肝及肝段切除 2例，包括肝段的肝中央部切除 4例，1例并肝動脈切除，2例并門靜脈前壁部分切除），3例門靜脈有癌浸潤僅予以姑息性切除。按根治性要求切除的21例中2例上切緣有癌浸潤，1例門靜脈前壁切緣有癌浸潤。24例中住院期死亡 2例，術(shù)后膽瘺 1例。未能手術(shù)切除 8例中，型 1例，侵犯門靜脈長度>2.0cm；型 2例，其中 1例侵犯門靜脈長度>2.0cm伴肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，1例因技術(shù)原因；a型 3例，其中2例門靜脈及肝組織同時受侵犯，1例肝功能差并探查時出現(xiàn)難于糾正的低血壓； 型 2例，兩側(cè)二級肝管均受浸潤。8例中經(jīng)皮膚肝臟放置U管外引流 1例，膽管內(nèi)支架 3例，旁路肝內(nèi)膽管空腸Rouxeny吻合2例，探查活檢