第七章消化系統(tǒng)疾病

1、第七章消化系統(tǒng)疾病第七章 消化系 統(tǒng)疾病Disease of digestive system第七章 消化系 統(tǒng)疾病 Disease of digestive system大體標本大體標本1.胃潰瘍2.十二指腸潰瘍3.食管癌4.胃癌5.結(jié)腸癌6.急性重型肝炎7.亞急性重型肝炎8.結(jié)節(jié)性肝硬化9.膽汁性肝硬化10.食管靜脈曲張11.淤血性脾腫大12.原發(fā)性肝癌 13.慢性膽囊炎 14.急性胰腺炎組織切片1.慢性萎縮性胃炎2.胃潰瘍3.胃腺癌4.胃粘液腺癌5.急性普通型病毒性肝炎6.慢性活動性病毒性肝炎7.急性重型病毒性肝炎8.亞急性重型病毒性肝炎9.結(jié)節(jié)性肝硬化10.膽汁性肝硬化11.肝細胞性肝

2、癌12.慢性膽囊炎13.急性出血壞死性胰腺炎目的要求1. 了解胃與十二指腸潰瘍的病理變化、后果和 并發(fā)癥。2. 了解消化道腫瘤病理形態(tài)的共同特點和 臨床病理聯(lián)系。3. 掌握各型病毒性肝炎的病理變化特點與 臨床病理聯(lián)系。4. 掌握各種肝硬化的發(fā)生、發(fā)展、病變特點及其后果5. 了解原發(fā)性肝癌與肝炎、肝硬化的關(guān)系及 其病理形態(tài)特點。大體標本1. 胃潰瘍gastric ulcer標本系手術(shù)切除的胃，并已沿大彎剪開。胃小彎近幽門處粘膜面有一個圓形或橢圓 形潰瘍，其底較深，直徑2cm左右，邊緣整齊， 底部平坦，有些標本的潰瘍面有少量灰黃色滲 出物。潰瘍周圍粘膜粗糙，皺襞呈放射狀排列。切面見潰瘍處粘膜層、肌

3、層已破壞，為灰白 色纖維組織（瘢痕）所代替，潰瘍邊緣之肌層向 粘膜肌層靠攏，有匯合的趨勢。胃潰瘍慢性胃潰瘍癌變2.十二指腸潰瘍 duodenal ulcer十二指腸球部（近幽門環(huán)處）有直徑0.51cm大小的不規(guī)則形潰瘍。有的標本見潰瘍底部已穿孔，局部漿膜面與附 近組織有粘連。十二指腸潰瘍3.胃癌（或食管癌、結(jié)腸 癌）carc inoma ofthe stomach（or the esophagusthe colon）潰瘍型：胃大部切除標本，幽門部胃小彎處粘膜見一個巨大潰瘍（直徑在2cm以上），潰瘍邊緣粘膜增 生隆起，皺襞消失。切面見灰白色腫瘤組織向深部浸潤，破壞胃 壁。彌漫浸潤型（食管及結(jié)腸又

4、稱縮窄型）:幽門區(qū)胃壁顯著增厚，切面見灰白色癌組織向粘膜下層、肌層及漿膜層浸潤性生長胃壁結(jié)構(gòu)已破壞，癌組織無包膜，與周圍組織無明確分界該處胃腔變窄，胃壁僵硬。蕈傘型胃粘膜面有一個腫塊向腔內(nèi)突起腫塊表面高低不平（或中央壞死脫落有潰瘍芬形彳成）其基底寬形如蕈傘。切面見灰白色之腫瘤組織向深部浸潤破壞肌層。粘液型胃粘膜面有-個不規(guī)則町形腫：塊表面蜂窩狀略呈半透明膠凍樣，切面見腫瘤組織浸潤胃壁各層。浸潤型胃癌 食道癌 4.急性重型肝炎（急性黃色肝萎縮）fulminant hepatitis（liver in acute yellow atrophy） 肝臟體積明顯縮小，重量減輕，肝包膜皺縮，切 面呈黃褐

5、色，結(jié)構(gòu)模糊。5. 亞急性重型肝炎subacute hepatitis肝體積縮小，表面略有高低不平，表面和切面均見散 在分布芝麻至黃豆大小的灰黃色或黃綠色結(jié) 節(jié)，結(jié)節(jié)之間肝組織結(jié)構(gòu)不清，呈萎縮狀（壞死 塌陷之故）。6. 結(jié)節(jié)性肝硬化nodular cirrhosis肝體積小、質(zhì)硬，表面高低不平呈結(jié)節(jié)狀，切面見彌漫分布 的灰黃色結(jié)節(jié)。按結(jié)節(jié)的形態(tài)將肝硬化區(qū)分為：小結(jié)節(jié)性肝硬化（結(jié)節(jié)細小、均勻，直徑在3mm以 下），大結(jié)節(jié)性肝硬化（結(jié)節(jié)大小不一，其直徑多超 過3mm,甚至達1 2cm），混合性肝硬化（界于前二者 之間）。結(jié)節(jié)之間為粗細不等的纖維間隔。門脈性肝硬化（小結(jié)節(jié)性）7. 膽汁性肝硬 化bi

6、liary cirrhosis肝體積基本正常，表面呈彌漫性細顆粒狀，切面可見粟米大細小結(jié)節(jié)，其大 小較一致，周邊圍以纖維結(jié)締組織。肝組織淤膽明顯，呈綠色。膽汁性肝硬化8.食管靜脈曲張varicosis of esophageal veins 食管下段近胃底賁門處的粘膜 下靜脈明顯擴張彎曲，形如蚯蚓。有的標本胃底靜脈亦有曲張，有的標本粘膜 表面糜爛或靜脈破裂出血。9. 淤血性脾腫大congestive splenomegaly 脾臟體 積明顯增大，包膜增厚似包裹著的糖衣。切面呈紫褐色，小梁明顯，有散在鐵銹色斑 點10.原發(fā)性肝癌hepatocellular carci noma巨塊型：肝臟顯著增

7、大，切面見一巨大腫塊（多數(shù)在 右葉），直徑大于10cm （有的標本其巨塊由成堆的 結(jié)節(jié)融合而成），腫塊中央出血壞死，周圍肝組 織受壓萎縮，但無明確包膜存在，巨塊的周圍常 可見多個小癌結(jié)節(jié)（肝內(nèi)轉(zhuǎn)移）。多數(shù)標本中，癌灶外肝組織有肝硬化改變。結(jié)節(jié)型：肝臟增大，表面見多個癌腫結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不 等，切面見結(jié)節(jié)呈灰白色，無包膜，癌結(jié)節(jié)之間肝 組織示肝硬化改變（試與轉(zhuǎn)移性肝癌的形態(tài)作 比較）。彌漫型：肝臟 原發(fā)性肝癌體積增大，癌結(jié)節(jié)灰白色， 結(jié)構(gòu)松散，呈彌漫性分布，與肝硬化結(jié)節(jié)難以 區(qū)分。小肝癌：手術(shù)切除標本。見癌結(jié)節(jié)小，一般為單個，直徑3cm,周圍可 見完整或不完整的纖維包膜。癌外肝組織常見肝硬化。在各

8、型肝癌標本中，還常見門靜脈或其肝內(nèi) 屬支有瘤栓。11. 慢性膽囊炎chronic cholecystitis膽囊壁增厚，有纖維組織增生，有的伴囊壁水腫。膽囊粘膜萎縮，皺襞平坦（正常似天鵝絨狀）。 腔內(nèi)常有膽結(jié)石。慢性膽囊炎12.急性出血壞死性胰腺炎 acute hemorrhagic necrotic pancreatitis胰腺 腫大， 質(zhì)軟，呈暗紅色，小葉結(jié)構(gòu)模糊。表面及切面均可見到灰白色斑點狀或小點狀 脂肪壞死灶。組織切 片 組織切 片TOP1.慢性萎縮性胃 炎 chronic atrophic gastritis胃粘膜變薄，腺體較正常短而少，有的腺腔擴張。胃體腺中壁細胞明顯減少或消失，

9、為 粘液細 胞取代。粘膜表面被覆上皮中有 較多杯狀細胞（腸上 皮化生），固有層內(nèi)有淋巴細胞、漿細胞浸潤， 并有少量酸性及中性粒細胞。2. 胃潰瘍gastric ulcer肉眼見組織凹陷處為潰瘍之底部，兩側(cè)垂直部分為潰瘍之邊緣，鏡下 觀察潰瘍底部，由淺至深可分為三層：A、B為滲出壞死層，由少量結(jié)構(gòu)不清、染成深 伊紅色的壞死組織和中性粒細胞、纖維蛋白組 成；C為肉芽組織層，由大量毛細血管、成纖維細 胞所組成，其間夾雜一些炎癥細胞；D瘢痕層，大 量纖維組織增生，替代了原來的肌層，且發(fā)生玻 璃樣變。瘢痕層內(nèi)有時見小動脈內(nèi)膜變性（粘液樣變） 或纖維性增厚，使管腔狹窄（閉塞性動脈內(nèi)膜 炎）。潰瘍邊緣結(jié)締組

10、織增生，將肌層推向表面，可 與粘膜肌層互相吻合。胃潰瘍 3. 胃腺 癌 ade no care inoma of the stomach胃的部分粘膜由癌組織所替代，癌細胞排列成 不規(guī)則狀的腺腔，癌細胞大小不一，核大，染色 深，核分裂相多見，且見癌組織向粘膜下層及肌 層浸潤性生長。胃 腺 癌 4.胃粘液腺癌(印戒細胞癌)mucinousade no carc inoma of the stomach (sig net-ri ng cell carc ino ma)癌細胞排列分散，細胞質(zhì)內(nèi)有大量的粘液，呈空泡狀，核被擠至細胞 一側(cè)，使癌細胞成為戒指狀，稱印戒細胞。部分區(qū)域因粘液過多而使細胞破裂，粘

11、液溢入組織形成粘液湖， 其中可見少數(shù)癌細胞。癌細胞呈浸潤性生長，侵及全層。胃粘液腺癌(印戒細胞癌)5.急性普通型病毒 性肝炎 acute hepatitis(common type)切片為肝穿刺組織。鏡下見肝細胞體積普遍腫大，胞質(zhì)空而透 亮，有的細胞體積比正常大34倍，此細胞稱 為氣球樣細胞，肝竇受壓變窄，肝竇壁星狀細胞 增生。同時見點狀的肝細胞壞死灶，壞死僅累及個別 肝細胞，灶內(nèi)有淋巴細胞浸潤和星狀細胞增生。急性普通型病毒性肝炎6.重度慢性肝炎 chronic gravis hepatitis肝 小 葉結(jié) 構(gòu) 部分破壞。肝細胞變性，壞死明顯，尤其是小葉周邊， 有多處點狀壞死，使小葉周邊界板破

12、壞（碎屑 樣 壞死）。匯 管區(qū)及其周圍（碎屑樣壞死處）均有較多淋 巴細胞、漿細胞浸潤，匯管區(qū)小膽管和纖維組織 增生，增生的纖維組織條索和炎癥反應一起向肝 小葉內(nèi)伸展，呈星芒狀，分割并破壞肝小 葉結(jié) 構(gòu)。小葉內(nèi)部分肝細胞腫脹、變性，并有小灶性 壞死和炎癥反應。重度慢性肝炎7.急性重型病毒性肝炎 fulminant hepatitis 肝細胞廣泛壞死，結(jié)構(gòu)破壞消 失，殘留肝小葉的輪廓支架及少許零星的肝細 胞和小膽管（匯管區(qū)附近）。壞死區(qū)內(nèi)有多量淋巴細胞和單核細胞浸潤，并 可見吞噬細胞碎片和脂褐素的吞噬細胞。匯管區(qū)有大量淋巴細胞、單核細胞和漿細胞浸 潤。急性重型病毒性肝炎8.亞急性重型病毒性 肝炎s

13、ubacute hepatitis肝細胞呈亞大塊壞死、消失，網(wǎng)狀支架塌陷，有多量淋巴細胞和單核細胞 浸潤，殘留的小膽管和肝細胞明顯增生，增生的 肝細胞常相聚成團，形成大小不等的結(jié)節(jié)（即假 小葉）。結(jié)節(jié)中肝細胞又有變性、壞死，伴毛細膽管 擴張、淤膽，部分膽管上皮呈索狀，并無管腔， 為假膽管。亞急性重型病毒性肝炎9. 結(jié)節(jié)性肝硬化 nodular cirrhosis正常肝小葉結(jié)構(gòu)完全破壞，代之以大小、形態(tài)不一的肝細胞團，即假小葉，假小 葉內(nèi)肝細胞索與血竇失去正常放射狀排列的形 態(tài)，中央靜脈無或偏位或有多個。部分肝細胞體積較大，核也變大而深染，并有 雙核。部分結(jié)節(jié)中央有淤血及肝細胞凝固性壞死假小葉間

14、由結(jié)締組織和毛細血管組成寬窄不一的纖維間隔，其中還有淋巴纟:田胞、單'核細胞及新生的小膽管。有活動性肝硬化者假小葉邊緣常見肝細胞壞死及炎癥反應間隔內(nèi)炎癥細胞亦多并結(jié)節(jié)性肝硬化可穿破假小葉周邊的界板，侵襲肝實質(zhì)間隔內(nèi)還可見到被分隔的三五成群的肝細胞孤島10. 膽汁性肝硬化（繼發(fā)性）biliary cirrhosis（secondary） 小葉結(jié)構(gòu)依稀可辨，匯管區(qū)小膽管及 纖維組織明顯增生，伴炎癥細胞浸潤，以中性 粒細胞為多，匯管區(qū)明顯擴大，相互連結(jié)，包繞 肝小葉。小膽管及毛細膽管內(nèi)常見膽栓。小葉中央肝細胞有變性。11. 肝細胞性肝癌 hepatocellular carci noma癌細

15、胞呈多邊形，胞質(zhì)豐富，著色紅若分化差可呈嗜堿性），核圓形，大小不等，染色深核仁明顯可見有時形成瘤巨細胞，核分裂相可見。癌細胞排列成索狀或片狀，結(jié)構(gòu)紊亂，癌細胞索之間為豐富的血竇，纖維間質(zhì)少，伴有不同程度的壞死與出血。癌腫邊緣的肝組織受壓萎縮，伴少量纖維組 織增生。腫瘤組織以外的肝組織有肝硬化改變。肝細胞性肝癌 12. 慢慢性膽囊炎chro nic cholecystitis 粘膜萎縮，粘膜下層及肌層內(nèi)纖維 增生，其中有淋巴和單核細胞浸潤（有急性發(fā)作 者，可見中性粒細胞浸潤及水腫）。部分粘膜上皮向深部呈假腺腔樣增生，可深達肌層，甚至漿膜層。慢性膽囊炎13.急性出血壞死性胰腺炎acute hemo

16、rrhagic ne(erotic panerealtitis胰腺組織呈大片凝固性壞死，部分腺泡已消失，有較多中性粒細胞浸潤。間質(zhì)內(nèi)明顯水腫，大量中性粒細胞及纖維蛋白滲出。小血管壁壞死，腔內(nèi)常見血栓形成。脂肪組織亦有壞死。思考題思考題：1.根據(jù)胃潰:瘍的病理形態(tài)特點式分:析潰瘍不易愈合的原因和常見的并發(fā)癥有哪些？2. 從消化道腫瘤的病理特點出發(fā)，考慮可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)有哪些？（包括不同巨體 類型之間的差別）3. 以急性普通型病毒性肝炎的病理變化為基礎(chǔ)，解釋臨床上可能出 現(xiàn)的癥狀和體征。4. 重型病毒性肝炎的病理變化有些什么特點？試討論其臨床 表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。5. 從形態(tài)所見分析，為什么慢性活動性病毒性肝炎易發(fā)展為 肝硬化？ 6. 結(jié)節(jié)性肝硬化是怎樣發(fā)生發(fā)展的？試從它們的病理 改變來解釋可能出現(xiàn)的嚴重后果。病例討論 A.4112 黃男50