醫(yī)院病人身份識(shí)別制度和程

1、醫(yī)院病人身份識(shí)別制度和程序病人在院期間應(yīng)被正確識(shí)別身份，包括門、急診病人和住院病人。1、住院病人均應(yīng)佩戴腕帶作為身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。2、腕帶佩戴規(guī)范目的 :(1)病人流動(dòng)過程中能被正確識(shí)別 (如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查等 )；(2)有過敏史者 有醒目標(biāo)記，隨時(shí)提醒，方便核對； (3)意識(shí)模糊或不清者能被正確識(shí)別； (4) 確保母嬰的唯 一性，防止相互混淆； (5)醫(yī)生查房時(shí)準(zhǔn)確快速地確認(rèn)病人、讀取病人信息。 手術(shù)病人 ( 包括微創(chuàng)手術(shù) ) 、危重病人以及過敏性體質(zhì)病人必須佩帶腕帶，作為病人識(shí)別標(biāo)志?；颊呱矸葑R(shí)別制度。 腕帶填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用。若有損壞， 及時(shí)更新，同樣需要經(jīng)兩人

2、核對。 按操作規(guī)范給病人佩帶腕帶，墊 1-2 指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲、勒傷。病人出 院時(shí)去除腕帶 ( 在醫(yī)院死亡病人需經(jīng)家屬確認(rèn)尸體后才去除) 執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)均需核對腕帶。附:國際病人安全目標(biāo)管理規(guī)程(一)目的通過有效的監(jiān)控措施， 保證在實(shí)保證醫(yī)院相關(guān)運(yùn)作流程和政策符合國際病安全目標(biāo)的要求， 際工作中能夠得到執(zhí)行，以確保病人安全，減少意外事件的發(fā)生。(二)標(biāo)準(zhǔn)1、正確識(shí)別病人 :要使用至少兩套病人識(shí)別碼(1) 當(dāng)給病人用藥、輸血或輸血制品、抽血標(biāo)本或采集其他臨床檢驗(yàn)標(biāo)本、給病人進(jìn)行其他 任何治療或操作時(shí)，至少要有兩套病人識(shí)別碼。(2) 住院病人使用住院號(hào) (性別或年齡 )和病

3、人姓名作為病人的識(shí)別碼， 在病人入院時(shí)記錄在腕 帶上；急診搶救室的病人使用病人的姓名(對于身份不明的昏迷病人，由接診的醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名 )和門診號(hào)作為病人的標(biāo)識(shí)碼，在病人進(jìn)行搶救室時(shí)記錄在手腕帶上；門診病人使用 病人姓名、 就診卡號(hào)作為病人的識(shí)別碼， 出生日期、住址、電話號(hào)碼可以作為病人識(shí)別的補(bǔ) 充信息，當(dāng)使用識(shí)別碼有困難時(shí)可選擇這些補(bǔ)充信息，詢問病人后再與這些信息進(jìn)行核對。 患者身份識(shí)別制度。在核對病人的識(shí)別碼時(shí)，詢問病人 “請問你叫什么名字 ?“讓病人回答， 然后將病人的回答與手中信息進(jìn)行核對。(3) 放射科、檢驗(yàn)科等輔助科室允許使用流水號(hào)或住院號(hào)、姓名等其他符合要求的號(hào)碼作為 病人標(biāo)本的

4、識(shí)別碼，但科內(nèi)必須統(tǒng)一，并在科室管理規(guī)程中書面寫明政策。(4) 在病人的血袋、藥袋和標(biāo)本的標(biāo)簽上要寫明(或打印出 )進(jìn)行病人的識(shí)別碼，以便與病人進(jìn)行核對(5) 在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他標(biāo)本時(shí)要對病人的識(shí)別碼進(jìn)行核對。(6) 病人的床號(hào)和房間號(hào)不能作為病人的識(shí)別碼使用。2、有效改善相互溝通(1) 在工作只能需執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑、接到各類的緊急口頭報(bào)告時(shí)，必須有一個(gè)口頭 確認(rèn)過程， 護(hù)士或接聽報(bào)告的人首先要把別人告訴你的信息寫下來， 要有書面記錄， 然后大 聲復(fù)述一遍口頭醫(yī)囑的全部內(nèi)容、各類檢查緊急的口頭報(bào)告內(nèi)容，對方確認(rèn)無誤。(2) 醫(yī)院允許在病人搶救、中深度鎮(zhèn)靜治療、

5、手術(shù)時(shí)使用口頭醫(yī)囑。在緊急情況下，在醫(yī)師 不能立即到達(dá)又需要立即處理時(shí)可以使用電話醫(yī)囑， 其他情況不準(zhǔn)口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。 原 則上盡量減少使用電話醫(yī)囑， 患者出現(xiàn)病情變化， 下級(jí)醫(yī)生請示上級(jí)醫(yī)生后， 上級(jí)醫(yī)生在電 話中下達(dá)的醫(yī)囑要由值班醫(yī)生或管床醫(yī)生下達(dá)書面醫(yī)囑后護(hù)士才能執(zhí)行， 而且要在病程記錄 中記錄相關(guān)內(nèi)容。(3) 口頭或電話醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士即要立即書面記錄并根據(jù)書面記錄內(nèi)容大聲復(fù)述給下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生后，(可記錄在口頭醫(yī)囑單或其他記錄紙上 )， 聽到復(fù)述醫(yī)囑后， 醫(yī)生要明確示意， 經(jīng)護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶 事后立即補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。 口頭或 并打印簽字。 手術(shù)病人的口頭醫(yī)確認(rèn)無誤后護(hù)士

6、執(zhí)行。 在特別緊急且人手緊張的情況下， 救時(shí)， 可先按要求在保證正確用藥的前提下執(zhí)行口頭醫(yī)囑， 電話醫(yī)囑要在病人搶救完成后六小時(shí)內(nèi)在電腦系統(tǒng)內(nèi)補(bǔ)錄， 囑單要求下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生和執(zhí)行護(hù)士簽字確認(rèn)，并存入病歷中保存。(4) 所有急診檢驗(yàn)結(jié)果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果(簡稱危急值 )需要及時(shí)通知臨床醫(yī)護(hù)人員。檢驗(yàn)科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)中要包括檢驗(yàn)、 檢查危急值得項(xiàng)目名稱、 臨界值、報(bào)告流程和報(bào)告責(zé)任人。并以書面的形式確認(rèn)， 同時(shí)要對 全科人員、新入職員工進(jìn)行培訓(xùn)。檢驗(yàn)危急值得報(bào)告可以通過 lis 系統(tǒng)自動(dòng)控制，并提醒檢 驗(yàn)師。所有急診檢查項(xiàng)目的結(jié)果和 / 危急值結(jié)

7、果的書面報(bào)告要在審核后立即發(fā)送，并電話通 知臨床科室，以便醫(yī)師及時(shí)得到相關(guān)報(bào)告。(5) 臨床科室工作人員，包括醫(yī)師和護(hù)士在接聽到急診檢查結(jié)果、危急值結(jié)果報(bào)告后，要有 書面記錄， 并將記錄的內(nèi)容大聲復(fù)述一遍給報(bào)告人聽， 要得到對方的確認(rèn)。 記錄的內(nèi)容包括 病人姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢查結(jié)果、接聽電話時(shí)間、報(bào)告給主管醫(yī)生或值班醫(yī)生 的時(shí)間等。各科要有記錄本登記，以便職能部門檢查。(6) 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到檢查項(xiàng)目高危報(bào)告后，要及時(shí)對病人進(jìn)行評(píng)估和處理，必要時(shí) 向上級(jí)醫(yī)生或科主任請示報(bào)告，并在病程記錄中記載。(7) 在急診病人入院前與接收科室進(jìn)行電話溝通時(shí)，需將收治病人的姓名、性別、年齡、

8、初 步診斷、生命體征、基本病情、病人可能需要的特殊醫(yī)療設(shè)備(氧氣、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)能 )以及病區(qū)問的其他相關(guān)信息等告知病區(qū)， 病區(qū)接電話人員要有書面記錄并大聲復(fù)述給打電話 的人員，要得到對方的確認(rèn)，同時(shí)醫(yī)護(hù)應(yīng)相互告知。其他情況下進(jìn)行的電話溝通要按醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)程 進(jìn)行記錄。3、消除手術(shù)錯(cuò)誤(1) 手術(shù)前暫停 : 為了避免手術(shù)病人、手術(shù)方案和手術(shù)部位的錯(cuò)誤，在手術(shù)開始前停止術(shù)前所 有操作及術(shù)前核對。(2) 手術(shù)前核對 為了避免手術(shù)病人和手術(shù)部位的錯(cuò)誤，在手術(shù)室的手術(shù)和門、急診小手術(shù)都要列出核對 清單，手術(shù)開始前要停下其他所有工作認(rèn)真核對清單中所要求的內(nèi)容，一致確認(rèn)手術(shù)病人、 手術(shù)方案

9、、手術(shù)部位和病人體位是正確的且在正確的手術(shù)室， 手術(shù)需要的所有醫(yī)療文書齊全， 醫(yī)療設(shè)備已準(zhǔn)備好且功能正常。 在手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)、手術(shù)前核對要在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行，手術(shù)病人本人( 清醒可合作的病人)、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士一起根據(jù)手術(shù)護(hù)理記錄 中 “手術(shù)前核對清單 ”中的內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)核對，核對內(nèi)容由巡回護(hù)士記錄，并將參與核對人員名單記錄。 門、急診的小手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前由病人本人 ( 清醒可合作的病人 )、手術(shù)醫(yī)生、 治療護(hù)士一起 核對， 核對內(nèi)容由治療護(hù)士記錄在 門急診、 介入手術(shù)護(hù)理記錄單 中，并將參與核對人員名 單進(jìn)行記錄。 當(dāng)核對清單內(nèi)的項(xiàng)目無法通過 (填 “否 ”時(shí))，手術(shù)不得進(jìn)行， 如果

10、在特殊情況下仍需手術(shù)時(shí)， 要經(jīng)過醫(yī)務(wù)部或總值班同意。緊急搶救生命的手術(shù)以爭取時(shí)間、搶救病人生命為主要責(zé)任， 可以先搶救，后報(bào)告。(3) 術(shù)前手術(shù)標(biāo)記 : 所有手術(shù)操作，包括在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)、在門診進(jìn)行的手術(shù)、在急診 進(jìn)行的小手術(shù)都要進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記。 標(biāo)記要精確、 清晰可見， 可能情況下由病人講出病變部位。 住院病人由手術(shù)醫(yī)生在病區(qū)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，門、急診手術(shù)的病人也應(yīng)有手術(shù)醫(yī)生在門急 診進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記， 除非是威脅到病人的生命安全的情況下可以在手術(shù)室手術(shù)前鋪單前進(jìn)行手 術(shù)標(biāo)記。 手術(shù)標(biāo)記需要病人或家屬的參與， 清醒病人進(jìn)行確認(rèn)時(shí)要觸動(dòng)病人的肢體方向確定 左右， 要得到病人的認(rèn)同。 昏迷的病人進(jìn)行

11、確認(rèn)時(shí)要請病人家屬參與， 要得到病人家屬的認(rèn) 同。 手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)和手術(shù)部位的標(biāo)記都要準(zhǔn)確、清晰，鋪單后還能夠看得清楚。手術(shù)標(biāo) 記要使用藍(lán)色和紫色油性標(biāo)記筆。 手術(shù)標(biāo)記筆應(yīng)放在各病區(qū)的指定地點(diǎn)，每位醫(yī)生都要知道具體地點(diǎn)，每位術(shù)科醫(yī)生應(yīng)隨 身攜帶標(biāo)記筆， 手術(shù)室應(yīng)備消毒后的標(biāo)記筆供使用。 標(biāo)記筆只能用來作手術(shù)標(biāo)記， 不準(zhǔn)它用。 其他操作或治療如有左右區(qū)分，在操作或治療時(shí)容易發(fā)生部位錯(cuò)誤時(shí)也需標(biāo)記，如局部 熱療、胸穿、腰穿等情況。4、減少病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)(1) 建立可靠和有效的評(píng)估工具來測定和確定病人跌倒的危險(xiǎn)因素，對高危病人進(jìn)行跌倒風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估。(2) 門、急診病人對病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和記錄，如

12、有跌倒風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康 教育，并采取相應(yīng)的防范措施。(3) 住院病人 每位住院病人的初次護(hù)理評(píng)估中必須包括對病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估( 新生兒除外 )。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容包括病人的年齡、 意識(shí)狀況、 走動(dòng)能力、 自我照顧程度、 跌倒病史、 藥物使用情況、 環(huán)境設(shè)施情況等引起跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素，并對病人及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒宣教，且要有記錄。 所有跌倒高危病人均須進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，病人出現(xiàn)下列情況需隨時(shí)評(píng)估 : 轉(zhuǎn)入病人、病情變 化(如手術(shù)后，意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能力等改變)、使用鎮(zhèn)靜 /止痛/安眠/利尿/降血壓 /、調(diào)血糖等藥物時(shí)、 跌倒后、 分值發(fā)生變化時(shí)、更換陪人或家屬時(shí)；同時(shí)對病人家屬進(jìn)行預(yù)防跌 倒

13、教育，并有書面記錄。 對于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人要在床頭掛標(biāo)識(shí)醫(yī)院牌，并根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)指引制定切實(shí)的預(yù)防病 人跌倒的計(jì)劃，而且這些計(jì)劃要得到執(zhí)行。 病人跌倒發(fā)生后護(hù)士要對病人是否受傷、受傷的程度進(jìn)行評(píng)估，如有受傷立即通知主管 醫(yī)生或值班醫(yī)生， 對病人的傷情進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估， 并進(jìn)行相應(yīng)處理。 同時(shí)要對病人進(jìn)行相關(guān) 的健康教育和采取預(yù)防再次跌倒的計(jì)劃，同時(shí)要按流程和要求報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括:跌倒發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、傷害程度、引起跌倒的危險(xiǎn)因素、事件處理經(jīng)過及具體建議。 總務(wù)、基建后勤要確定哪些環(huán)境因素和設(shè)備因素是引起病人跌倒的高危因素，定時(shí)巡查 評(píng)估，同時(shí)要培訓(xùn)和教育醫(yī)務(wù)人員， 尤其是病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人跌倒的高

14、危環(huán)境和設(shè)備因素存 在時(shí)，及時(shí)通知后勤進(jìn)行處理。 護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科每月對導(dǎo)致病人跌倒的因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見，并報(bào)院安全管理 委員會(huì)批準(zhǔn)后相關(guān)部門執(zhí)行。 科主任和護(hù)士長要對員工，包括新入職的員工進(jìn)行預(yù)防跌倒的培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對病人及 家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育。 護(hù)理部、醫(yī)教科等職能部門聯(lián)合制定預(yù)防病人跌倒的指引。門診患者身份識(shí)別制度一、在門診實(shí)施任何診療活動(dòng)前， 實(shí)施者應(yīng)親自與患者 （或家屬 ）溝通， 作為最后確認(rèn)的手段， 以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)診療、護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用 姓名、性別、年齡三種方法確認(rèn)患者身份。三、各診區(qū)掛號(hào)、 分診護(hù)士， 掛號(hào)時(shí)認(rèn)真核對患者 “健康行 ”就診卡及病歷封面上的基本信息 姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥物過敏史及聯(lián)系電話，了解患者基本病情并正確分診， 幫助患者選擇醫(yī)師，準(zhǔn)確為患者刷卡掛號(hào)，避免因分診錯(cuò)誤導(dǎo)致?lián)Q號(hào)、退號(hào)。四、給患者建卡時(shí)核對身份證或病歷封面上的基本信息:姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥物過敏史及聯(lián)系電話，正確輸入患者信息。五、對預(yù)約患者認(rèn)真核登記表中患者姓名、性別、 年齡及手機(jī)號(hào)碼、就診卡及病歷封面上的 基本信息 :姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥物過敏史及