足踝外科的最新進(jìn)展

1、足踝外科的最新進(jìn)展摘要本文概述了足踝矯形外科專業(yè)的最新研究進(jìn)展，文章均為2009年8月至2010年6月間出版或發(fā)表的文章，來源包括JBJS-Am、JBJS-Br，F(xiàn)AI，2010年AAOS（美國骨科醫(yī)師學(xué)會）年會（此次年會于2010年3月13日在路易斯安那州新奧爾良召開）上的專題日會議記錄以及AOFAS（美國足踝外科醫(yī)師學(xué)會）夏季會議（2010年7月7日到10日在馬里蘭州國家港灣區(qū)召開）論文。脛骨Plafond骨折（譯者注：脛骨Plafond骨折，1911 年法國放射科醫(yī)生Destot 首先提出“tibial Pilon”一詞, 1950 年Bonin 稱之為“tibial Plafond”,

2、因此Pilon 骨折又稱為Plafond 骨折。）由于踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織覆蓋薄弱，開放性脛骨Plafond骨折在以往的手術(shù)治療中常常會出現(xiàn)相關(guān)的軟組織并發(fā)癥。Boraiah等報道了其開放性脛骨Plafond骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的治療效果，其治療策略包括早期外固定，細(xì)致的處理軟組織，分期進(jìn)行確定性固定手術(shù)及軟組織覆蓋手術(shù)。59例患者中52例得以治愈，6例患者由于骨不愈合，在二次手術(shù)時需要進(jìn)行植骨，1例患者由于游離組織轉(zhuǎn)移手術(shù)失敗需要截肢。所有患者中只有2例患者(3%)出現(xiàn)傷口深部感染，3例出現(xiàn)淺表感染，無發(fā)生慢性骨髓炎的病例。這些研究的結(jié)果表明，通過分期手術(shù)方式切開復(fù)位內(nèi)固定可成功地治療高能量開放

3、性脛骨Plafond損傷，并可進(jìn)一步降低軟組織并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)骨折不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是通過堅強(qiáng)的內(nèi)固定維持骨折的復(fù)位。然而，有時卻很難確定踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，特別是單純腓骨骨折的病例，對于這些病例，不好確定其深部的三角韌帶損傷是否損傷，其深部三角韌帶撕裂診斷的影像學(xué)依據(jù)是明顯的內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙增寬。Saldua等的研究證實(shí)了內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙測量中踝關(guān)節(jié)位置的影響。25名健康志愿者在踝關(guān)節(jié)的4個跖屈位置（0_, 15_, 30_, 及45_）投照其踝穴位X線片。隨著跖屈的逐漸增加，內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙也逐步增寬，并同時伴有距骨后面對于踝穴的占據(jù)空間變窄。內(nèi)側(cè)間隙增寬的顯著性水平出現(xiàn)在跖屈45度時，此

4、時內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙平均增寬0.38mm。另外，將內(nèi)側(cè)間隙與后側(cè)間隙的比率作為診斷依據(jù)時，三角韌帶損傷的假陽性發(fā)生率會隨著跖屈的增加而升高。該研究重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了踝關(guān)節(jié)跖屈位置對踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙測量的影響，這會在更大程度上用于決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。作者推薦在踝關(guān)節(jié)中立位下進(jìn)行X線檢查，以確保內(nèi)側(cè)間隙測量的準(zhǔn)確性。當(dāng)不能確定深部三角韌帶是否完整時，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行自重應(yīng)力試驗(yàn)檢查，該試驗(yàn)可進(jìn)行人工應(yīng)力測試，也可應(yīng)用MRI進(jìn)行檢查，對于治療有一定的指導(dǎo)意義。在手術(shù)中，踝關(guān)節(jié)骨折固定后進(jìn)行聯(lián)合韌帶的探查可用于指導(dǎo)下脛腓關(guān)節(jié)的固定。聯(lián)合韌帶確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)中外旋試驗(yàn)和外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)的意義尚不明確。Stoffel等為了

5、確定這兩項(xiàng)應(yīng)力試驗(yàn)用于診斷聯(lián)合韌帶不穩(wěn)的準(zhǔn)確性實(shí)施了一項(xiàng)尸體研究。其結(jié)果證實(shí)，外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)（可應(yīng)用骨鉤對于腓骨施以外側(cè)應(yīng)力）及脛腓關(guān)節(jié)間隙的測量用于檢查聯(lián)合韌帶損傷是最適合地。外旋應(yīng)力試驗(yàn)用于聯(lián)合韌帶損傷的檢查只能測量內(nèi)側(cè)間隙；然而，在單純?nèi)琼g帶損傷的病例中也會出現(xiàn)內(nèi)側(cè)間隙的增寬。該研究表明，術(shù)中外側(cè)應(yīng)力X線相上，脛腓間隙>5 mm對于聯(lián)合韌帶斷裂的診斷是最準(zhǔn)確地。為了明確創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)展中關(guān)節(jié)軟骨缺損的作用，Stufkens等通過一項(xiàng)長期研究考察了急性踝關(guān)節(jié)骨折固定中關(guān)節(jié)鏡下可見的關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷情況。臨床效果的評價應(yīng)用AOFAS后足評分，影像學(xué)療效評價應(yīng)用改良Kannus關(guān)節(jié)炎評分，

6、平均12.9年后發(fā)現(xiàn)原來關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)的軟骨損害與臨床評估及影像學(xué)評估結(jié)果相關(guān)。在實(shí)施踝關(guān)節(jié)骨折固定時所發(fā)現(xiàn)的軟骨損害是創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因素。尤其值得注意的是，距骨前、外側(cè)面及內(nèi)踝的軟骨缺損與較低的臨床評分相關(guān)。深度缺損的定義為軟骨缺損超過軟骨厚度的50%，這也較差的長期療效相關(guān)。這一研究提供了一項(xiàng)創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)形成的相關(guān)證據(jù)，即其發(fā)展與踝關(guān)節(jié)骨折所致的軟骨損害持續(xù)存在有關(guān)。為了獲得最佳的長期治療效果，踝關(guān)節(jié)骨折的解剖復(fù)位依然是手術(shù)固定要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。關(guān)節(jié)鏡檢查及其改善踝關(guān)節(jié)骨折所致持續(xù)性軟骨損傷遠(yuǎn)期療效的能力仍然在未來的研究中占重要地位。骨科中右腿的損傷及制動對于駕駛能力的影響在醫(yī)學(xué)及

7、法律中的意義仍未明確。Tremblay等在模擬駕駛狀態(tài)下考察了不同制動方式對健康志愿者剎車能力的影響。對志愿者分別在三種情況實(shí)施測試：穿跑鞋時；穿泡沫透氣旅游鞋時；穿短腿防滑徒步鞋時。緊急剎車時，在剎車反應(yīng)時間和整體剎車時間上，穿跑鞋制動者明顯短于其他兩種穿鞋方式制動者。另外，在最大剎車力量方面，防滑鞋組顯著低于跑鞋組和旅游鞋組，這之前已經(jīng)提出了充分剎車所需的力量，但研究中三者的平均值仍高于這一數(shù)值。盡管這項(xiàng)研究表明骨科中的制動的確會對駕駛能力產(chǎn)生消極影響，但是尚不足以證明這一負(fù)面效應(yīng)與臨床相關(guān)，也不表示這幾種制動方式就是危險地。骨科中損傷及制動對駕駛能力的影響尚需進(jìn)一步研究的證實(shí)，以便提供循

8、證醫(yī)學(xué)證據(jù)并規(guī)劃和實(shí)施相關(guān)治療方案。跟骨骨折及后足創(chuàng)傷Potter and Nunley報道了跟骨骨折手術(shù)治療的長期效果，這是此類報道到目前為止最大的一項(xiàng)患者列隊(duì)研究。療效的驗(yàn)證措施包括校正AOFAS踝-后足評分，足功能指數(shù)評分以及跟骨骨折評分系統(tǒng)。通過這些驗(yàn)證措施對73例患者進(jìn)行臨床評價，評估時患者的損傷后中位數(shù)時間為12.8年。平均校正AOFAS踝-后足評分為65.4分，平均足功能指數(shù)評分為20.5分，平均跟骨骨折評分系統(tǒng)評分為69.3。將這些評分結(jié)果與之前一些較小的相似患者列隊(duì)研究比較后發(fā)現(xiàn)，在長期療效方面，由于交通意外所致的跟骨骨折較跌落傷所致的跟骨骨折效果為差。令人感興趣地是，接受工

9、傷補(bǔ)償?shù)幕颊咂浏煶醮问中g(shù)效與未接受工傷補(bǔ)償?shù)幕颊唛g無顯著差異。較早的研究報道稱，接受工傷補(bǔ)償?shù)幕颊咂涠唐谑中g(shù)效果很差，但此次列隊(duì)研究對患者長期隨訪觀察后未發(fā)現(xiàn)這一結(jié)果。出現(xiàn)這一差異的原因可能與研究中接受工傷補(bǔ)償?shù)娜藬?shù)相對較少（12例），損傷的低能量機(jī)制（跌落傷），缺乏多報寫殘疾的鼓勵機(jī)制，或?qū)τ诙窝a(bǔ)償?shù)南拗频纫蛩赜嘘P(guān)。距下關(guān)節(jié)脫位相對少見，常伴有骨折。Jungbluth等結(jié)合兩個重點(diǎn)大學(xué)創(chuàng)傷中心超過13年的研究數(shù)據(jù)，報道了23例不伴骨損傷的距下關(guān)節(jié)脫位的研究結(jié)果。平均隨訪58.3個月，應(yīng)用AOFAS踝-后足評分、關(guān)節(jié)活動度及影像學(xué)等評估手段對患者進(jìn)行評估。16例患者的脫位發(fā)生在內(nèi)側(cè)，6例在外

10、側(cè)，1例為后脫位。對于閉合復(fù)位成功者應(yīng)用短腿石膏固定6周進(jìn)行治療，之后逐步實(shí)施理療措施和負(fù)重。7例開放性脫位患者通過閉合復(fù)位難于復(fù)位，均實(shí)施切開復(fù)位外固定架固定6周進(jìn)行治療，之后同樣逐步實(shí)施理療措施和負(fù)重。平均AOFAS踝-后足評分為82.3分，測得的平均距下關(guān)節(jié)活動度為41.3_，這在最初的脫位方式間無差異。只有6例患者被證實(shí)存在輕微的放射學(xué)改變。損傷時有工作的患者最終可返回工作崗位中。損傷前參與體育運(yùn)動的所有患者均能恢復(fù)到無限制時的相同競技水平。對于所有距下關(guān)節(jié)脫位的病例均應(yīng)實(shí)施CT掃描以便能準(zhǔn)確地認(rèn)識距下關(guān)節(jié)的脫位特征。最終的結(jié)果表明，距下關(guān)節(jié)的單純軟組織脫位其臨床及影像學(xué)預(yù)后良好。沖擊

11、波療法作為一種新興治療方法具有安全，無創(chuàng)等特點(diǎn)，可選擇應(yīng)用于骨折手術(shù)后不愈合的治療。在一項(xiàng)回顧性前瞻列隊(duì)研究中，F(xiàn)uria等比較了髓內(nèi)螺釘固定與高能量沖擊波療法對于不愈合愈合的治療效果，研究對象為50例跖骨近側(cè)干骺端骨折不愈合的患者。23例經(jīng)3個月的高能量沖擊波（2000-4000沖擊量，每脈沖能量通量密度為0.35 mJ/mm2）治療之后，20例患者的骨不愈合得以治愈。另一組患者的骨不愈合應(yīng)用6.5或4.5的髓內(nèi)半螺紋螺釘進(jìn)行固定，這一組20例患者中有18例的骨不愈合得以治愈。沖擊波治療組中3例未治愈的患者，1例在6個月后得以愈合，另外2例患者經(jīng)第二次沖擊波治療后得以愈合。兩種治療方式的整體

12、治愈率相似，但是相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率有所不同?？傮w上，沖擊波療法的耐受性良好，只有1例報道有微小的并發(fā)癥，出現(xiàn)暫短性瘀斑。在髓內(nèi)螺釘固定組中，11例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中9例的癥狀與內(nèi)固定物的置入相關(guān),1例出現(xiàn)再骨折，另有1例出現(xiàn)淺表蜂窩織炎。盡管沖擊波療法促進(jìn)不愈合的機(jī)制尚不清楚，但對于骨不愈合的治療而言，這一治療方式卻是一種值得探索的治療選擇。踝關(guān)節(jié)扭傷及其失穩(wěn)對于翻轉(zhuǎn)性踝關(guān)節(jié)扭傷的預(yù)防，預(yù)防性踝關(guān)節(jié)支具的作用和效果還不明確。在一項(xiàng)前瞻性對照研究中，F(xiàn)rey等將高校排球運(yùn)動員作為研究對象，試驗(yàn)組運(yùn)動員在所有運(yùn)動活動中都穿戴支具，而對照組運(yùn)動員不戴支具；比較兩組的踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率。共有957名運(yùn)動員

13、在整個賽季中隨機(jī)地接受了商用支具預(yù)防措施，應(yīng)用的支具分為硬式，半硬式，非硬式等幾種類型。總體上，該研究不能證明無論使用哪種類型的預(yù)防性踝關(guān)節(jié)支具都沒能顯著降低翻轉(zhuǎn)性踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率。然而，將既往曾有踝關(guān)節(jié)扭傷病史的運(yùn)動員從研究中剔除后，再次分析顯示，踝關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練器和氣墊式運(yùn)動蹬形支具分別作為硬式支具和半硬式支具可降低踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率。戴非硬式支具的女性其踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率顯著高于戴相同類型支具的男性。同樣是女性，戴非硬式支具的運(yùn)動員其踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率顯著高于戴半硬式支具的運(yùn)動員。該研究的結(jié)果表明，硬式支具或半硬式支具有助于降低首次踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率。距骨的骨軟骨缺損距骨大塊的囊性骨

14、軟骨缺損是目前的一大治療難題。Raikin前瞻性的考察和收集了15例距骨大塊囊性骨軟骨缺損患者的病例資料，所有病例均通過大塊新鮮同種異體骨軟骨移植進(jìn)行手術(shù)治療。距骨缺損平均體積為6059 mm3，患者的平均隨訪時間為54個月。平均AOFAS踝-后足評分從術(shù)前的38分提高到術(shù)后的83分，然而直觀類比標(biāo)度(VAS)評分從術(shù)前的平均8.5分變?yōu)樾g(shù)后的平均3.3分。影像學(xué)結(jié)果顯示，14例患者中有10例患者經(jīng)證實(shí)存在移植物的吸收或塌陷，另有10例踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)移植物上方的關(guān)節(jié)間隙狹窄。2例患者因移植物塌陷或關(guān)節(jié)炎而接受了關(guān)節(jié)固定術(shù)?？傮w來講，11例患者的效果評價優(yōu)良，進(jìn)行同種異體移植手術(shù)的所有15例患者均感

15、滿意。通過大塊新鮮同種異體骨軟骨移植治療距骨大塊的囊性骨軟骨缺損似乎是一項(xiàng)充滿希望的手術(shù)治療選擇。但其移植物的長期生存率及患者的長期療效尚不清楚。兩項(xiàng)相似的研究評估了同種異體新鮮骨軟骨移植治療癥狀性距骨骨軟骨損害的治療效果。Hahn等的研究中共有13例患者接受了同種異體新鮮骨軟骨移植治療，研究報告顯示，患者的平均AOFAS評分從術(shù)前的45分提高到術(shù)后的81分，平均足功能指數(shù)(FFI)從術(shù)前的5.56改善為術(shù)后的2.01分。盡管術(shù)后平均48個月的X線片顯示除了1例外所有患者存在骨贅和輕度關(guān)節(jié)炎改變，但所有患者均能夠恢復(fù)日常生活。13例患者中4例因撞擊需取出螺釘，所有移植物均獲愈合。G¨

16、ortz等的研究包括11例（12踝）距骨新鮮同種異體骨移植的患者，其研究報告顯示，患者的平均Olerud- Molander踝關(guān)節(jié)評分(OMAS)從術(shù)前的28分提高到術(shù)后平均38個月時的71分。3例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，1例患者因移植物的塌陷和碎裂需要進(jìn)行距骨新鮮同種異體骨移植翻修手術(shù)，第2例患者術(shù)后因持續(xù)性疼痛和存在巨大軟骨下囊腫改為踝關(guān)節(jié)固定術(shù)，第3例患者接受了進(jìn)一步的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)?？傮w上11例患者中只有5例患者獲得了良好的臨床效果。對于距骨新鮮同種異體骨移植這種治療方式，這一小型病例報道表明其短期療效尚可接受，但還存在不完善的地方。距骨新鮮同種異體骨移植手術(shù)作為距骨透明軟骨的替代療法，在實(shí)

17、施踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或置換術(shù)前是一種可供選擇的手術(shù)治療方式。一些研究中報道將研制的局部金屬表面植入物作為代替髖、膝及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療選擇。Anderson等在其研究中應(yīng)用金屬植入物（HemiCAP; Arthrosurface，富蘭克林，馬薩諸塞州）對尸體距骨骨軟骨缺損進(jìn)行表面重建，從關(guān)節(jié)接觸力學(xué)角度評估了假體的定位和效果。表面植入物對于出現(xiàn)在距骨背部的15-mm骨軟骨缺損實(shí)現(xiàn)了90%的正常關(guān)節(jié)接觸面積的重建。實(shí)施金屬植入物手術(shù)后接觸應(yīng)力峰值有所提高。另外，當(dāng)植入物凸出僅0.25 mm時，假體-軟骨接觸應(yīng)力峰值就進(jìn)一步提高到完整標(biāo)本的220%。在存在距骨骨軟骨缺損的踝關(guān)節(jié)中，局部金屬表面植入治療對

18、于重建其關(guān)節(jié)機(jī)械力學(xué)是一種潛在的解決方式，但關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力峰值的變化對假體的定位高度敏感，這會反過來顯著影響臨床效果。全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)Saltzman等進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性研究以比較三部分“移動平臺”假體全踝關(guān)節(jié)置換與踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對于終末期壞關(guān)節(jié)炎的治療效果。該研究應(yīng)有的假體（Scandinavian全踝關(guān)節(jié)置換假體，STAR; Link公司, 漢堡，德國）經(jīng)美國食品和藥物管理局(FDA)的調(diào)查研究性器械豁免(IDE)批準(zhǔn)后得以應(yīng)用。研究中的比較對象包括158例全踝關(guān)節(jié)置換患者與66例踝關(guān)節(jié)融合患者，患者的隨訪期至少為24個月。踝關(guān)節(jié)置換組表現(xiàn)出更高的功能評分和等效程度的疼痛緩解；然而，本組的并

19、發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)率也更高。另外有448例登記過的踝關(guān)節(jié)置換病例通過臨床回顧直接加入到研究中進(jìn)行比較，與后來的STAR假體列隊(duì)研究相比，其繼發(fā)的主要和次要并發(fā)癥發(fā)生率下降了一半。從患者的總體成功率上，符合標(biāo)準(zhǔn)的STAR踝關(guān)節(jié)置換并不劣于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。基于這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果，2009年5月經(jīng)FDA批準(zhǔn)的Scandinavian全踝關(guān)節(jié)置換假體在美國可用于疼痛性踝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療。通過對早期假體實(shí)效模式的評判性分析，新型改良設(shè)計全踝關(guān)節(jié)假體得以長足發(fā)展。很少有生物力學(xué)模型用于評估踝關(guān)節(jié)假體的實(shí)效模式。Fukuda等考察了距骨假體旋轉(zhuǎn)對線不良對踝關(guān)節(jié)接觸壓和接觸應(yīng)力的影響

20、。研究中以不同的距骨假體旋轉(zhuǎn)對線方式將兩部分型假體（Agility全人工踝系統(tǒng)，DePuy公司，華沙，印第安納）安裝到6例尸體踝關(guān)節(jié)中。隨后的生物力學(xué)測試及壓力記錄證實(shí)了增加接觸壓和旋轉(zhuǎn)扭矩的可重復(fù)模式，測試中距骨假體的內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)不良越接近極限，整個脛距接觸面積越小，最終變?yōu)閮牲c(diǎn)接觸。兩點(diǎn)接觸的方向與距骨假體對線不良的方向相反，可導(dǎo)致壓力峰值增加和接觸面積減小，同時也增加了對抗對線不良的旋轉(zhuǎn)扭矩。這一研究的結(jié)果可更加深刻的理解距骨假體對線不良對踝關(guān)節(jié)接觸壓和接觸應(yīng)力的影響，接觸壓和接觸應(yīng)力的增加會有助于過早的出現(xiàn)聚乙烯磨損及假體松動。Espinosa等也通過其兩部分人工踝關(guān)節(jié)假體的有限元模型研

21、究強(qiáng)調(diào)了全踝關(guān)節(jié)置換中假體正確定位的重要性。這一研究中評估的假體類型為Agility全人工踝系統(tǒng)(DePuy)以及移動平臺Mobility全人工踝系統(tǒng)(DePuy)，通過計算機(jī)模擬此類兩部分假體設(shè)計的脛骨模型對線不良、距骨模型及其假體的相對旋轉(zhuǎn)。應(yīng)用尸體對有限元模型進(jìn)行驗(yàn)證。當(dāng)假體定位與假體制造商提供的安裝指南一致時，Agility兩部分假體的平均關(guān)節(jié)接觸壓超過了聚乙烯的屈服應(yīng)力。隨著假體定位相對假體制造商提供的安裝指南出現(xiàn)對線不良的逐步增加，接觸壓出現(xiàn)了預(yù)料之中的增加。Mobility三部分假體所產(chǎn)生的接觸壓低于基線水平，受假體對線不良的影響較小。然而，Mobility假體模型偏離5度時平均

22、接觸應(yīng)力即增加到接近聚乙烯的屈服應(yīng)力水平。為了實(shí)現(xiàn)更長的人工踝假體的使用壽命，降低關(guān)節(jié)接觸壓，就必須實(shí)現(xiàn)脛骨及距骨假體的恰當(dāng)定位。三部分假體設(shè)計可使得異常關(guān)節(jié)接觸壓的影響效應(yīng)降低，這在個性化假體中尤為值得注意。跖筋膜炎Scher等通過美國國家軍事大型國防醫(yī)學(xué)流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫考察了跖筋膜炎的發(fā)病率和人口特征。對數(shù)據(jù)庫中1998年至2006年間國際疾病分類（第九版）臨床修訂(ICD-9-CM)編碼進(jìn)行搜索，共查到127,057例診斷為原發(fā)性跖筋膜炎患者。跖筋膜炎的總體發(fā)病率為10.5/1000人/年。經(jīng)證實(shí)跖筋膜炎的發(fā)生存在多種風(fēng)險因素，包括女性；少年入伍，青年入伍以及高級軍官職位人群；在軍隊(duì)或海軍

23、陸戰(zhàn)隊(duì)服役；年齡的不斷增長等。這一調(diào)查結(jié)果所提供的信息有助于確定哪些人容易罹患跖筋膜炎，哪些人可從預(yù)防性治療措施中獲益。盡管頑固地慢性跖筋膜炎可通過其他方法進(jìn)行治療，但專用跟腱及特定跖筋膜延長方案依然是跖筋膜炎的一線治療方式。Ibrahim等實(shí)施了一項(xiàng)慢性跖筋膜炎治療的隨機(jī)性前瞻研究，對放射學(xué)體外沖擊波療法與安慰劑的治療效果進(jìn)行比較，研究中的所有病例均為標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)治療失敗的患者。放射學(xué)體外沖擊波療法只實(shí)施兩個療程，間隔時間為1周，每個療程發(fā)送2000脈沖。相比安慰劑組（作為測量的一中直觀類比標(biāo)度），放射學(xué)體外沖擊波療法在各個隨訪時間點(diǎn)（直至24周）的疼痛緩解效果顯著，明顯改善基本生活質(zhì)量（應(yīng)用

24、Roles -Maudsley 評分進(jìn)行評價）。這種放射學(xué)體外沖擊波療法對于慢性跖筋膜炎的治療是一種有效的措施，該研究中的放射學(xué)體外沖擊波療法只實(shí)施2個療程，間隔時間為1周，而不是之前報道的3個療程。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究中，Lohrer等對放射學(xué)體外沖擊波療法與集中沖擊波療法對于慢性跖筋膜炎的治療效果進(jìn)行了比較，研究中的病例也為為非手術(shù)治療失敗的患者。沖擊波治療的實(shí)施方式為3個療程，間隔時間為1周，每個療程2000脈沖。應(yīng)用足功能指數(shù)(FFI)，神經(jīng)肌肉性能以及源于基線的綜合評分對療效進(jìn)行評估，隨訪時間為12周?？傮w的治療效果表現(xiàn)為集中沖擊波療法具有治療優(yōu)越的趨勢，在對年齡進(jìn)行校正后，這一

25、優(yōu)勢更為明顯。但尚需進(jìn)一步的研究以證實(shí)何種形式?jīng)_擊波療法的治療效果更佳。跟腱跟腱斷裂的切開修復(fù)存在潛在的傷口愈合及感染等并發(fā)癥風(fēng)險。Yepes等實(shí)施了一項(xiàng)跟腱表層覆蓋的數(shù)字血管圖像研究，以便更好的認(rèn)識跟腱斷裂修復(fù)中皮膚切口的愈合能力。將10例尸體小腿通過一氧化鉛注射進(jìn)行全身動脈灌注，對跟腱表層的覆蓋進(jìn)行解剖，再進(jìn)行血管造影以進(jìn)行數(shù)字血管成像。確定三個血管區(qū)域，內(nèi)側(cè)血管區(qū)定位于跟腱的后內(nèi)側(cè)邊緣與內(nèi)踝的后緣之間，脛后動脈供應(yīng)該區(qū)域的血運(yùn)，且較后側(cè)區(qū)血供更為豐富。外側(cè)血管區(qū)定位于跟腱的后外側(cè)邊緣與外踝的后緣之間，腓動脈或其折返支供應(yīng)該區(qū)域的動脈血運(yùn)，也較后側(cè)區(qū)血供豐富。跟腱表面的后側(cè)皮膚中線被定義為

26、縱向少血管區(qū)。這一后側(cè)區(qū)的血供來源除了跟腱后側(cè)腱旁皮下組織與皮膚間的連接小動脈還包括任意一側(cè)肌腱的穿動脈。跟腱后側(cè)覆蓋的血供較差，這有助于解釋后側(cè)皮膚切口相關(guān)的切口愈合及感染并發(fā)癥的高發(fā)生率。脛骨前肌腱跟腱、脛骨后肌腱以及腓骨肌腱的肌腱變性被認(rèn)為是一種退化性疾病。Beischer等回顧了29例（32足）診斷為脛骨前肌腱變性的患者資料，以便確定其臨床表現(xiàn)及臨床特征。典型表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)足弓的燒灼痛或鈍痛，夜間常加重，常發(fā)生于婦女中（29例患者中27例為女性）。查體發(fā)現(xiàn)，腫脹常出現(xiàn)在肌腱部位，足踝經(jīng)被動跖屈聯(lián)合外翻、外展及旋前等活動時（脛前被動牽拉試驗(yàn)TAPS）癥狀重復(fù)出現(xiàn)。脛骨前肌腱變性的MRI征象為

27、肌腱增厚，肌腱內(nèi)信號增強(qiáng)，腱膜水腫滑膜炎以及縱向分離撕裂。這一疾病的自然史及治療仍需進(jìn)一步研究。脛骨前肌腱斷裂并不常見，但與多種病癥相關(guān)，例如疼痛，步態(tài)障礙以及背屈力量減弱等。在一項(xiàng)回顧性研究中，Ellington等報道其15例（14例患者）脛骨前肌腱斷裂的手術(shù)重建經(jīng)驗(yàn)。5例通過一期肌腱修復(fù)治療，10例應(yīng)用拇長伸肌腱移位治療，1例通過趾長伸肌腱移位治療。平均AOFAS后足評分為88.8，平均SF-36量表評分為76.4。7例患者對治療非常滿意，6例患者有較小的異議，1例患者的異議較大。手術(shù)側(cè)的平均背屈力量顯著低于對側(cè)。這一研究結(jié)果增加了通過外科修復(fù)重建治療脛骨前肌腱斷裂的支持建議。成人后天性扁

28、平足畸形外側(cè)柱延長在輔助矯正扁平足畸形中應(yīng)用較為普遍，特別是在處理前足外展畸形時。Ellis等通過比較術(shù)后與否存在外側(cè)足底痛的患者考察了外側(cè)柱延長與足底壓力增高之間的關(guān)系。存在外側(cè)足底痛的患者其SF-36量表評分和足踝療效評分結(jié)果顯著低于無感覺不適的患者。另外，足底壓力測試顯示，有癥狀的患者其足底壓力沿足弓外側(cè)邊增高。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)注意外側(cè)柱延長術(shù)會使足底外側(cè)邊出現(xiàn)過度負(fù)重的傾向，應(yīng)該在術(shù)中對此做出矯正以盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生。拇外翻交叉螺釘結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)用于Lapidus關(guān)節(jié)固定術(shù)的固定操作中（Lapidus關(guān)節(jié)，第1跖跗關(guān)節(jié)）。Klos等實(shí)施了一項(xiàng)基于尸體的試驗(yàn)研究，對傳統(tǒng)交叉螺釘技術(shù)與輔助單枚螺

29、釘?shù)逆i定鋼板（2.4/2.7X-鎖定鋼板，索洛圖恩，瑞士）的穩(wěn)定性進(jìn)行比較。在進(jìn)行交叉螺釘固定時，應(yīng)用兩枚4.0mm的中空半螺紋不銹鋼螺釘。應(yīng)用鎖定鋼板進(jìn)行關(guān)節(jié)固定時，在鎖定鋼板的中心輔助應(yīng)用一枚4.0mm的中空半螺紋不銹鋼螺釘。生物力學(xué)測試表明二者的初始結(jié)構(gòu)剛度無顯著差異。進(jìn)一步的循環(huán)測試顯示在所有循環(huán)評估期，鋼板螺釘結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)固定部位的足底間隙顯著減小。循環(huán)失效量在鋼板-螺釘結(jié)構(gòu)中也顯著增高。在小關(guān)節(jié)融合手術(shù)中，如Lapidus關(guān)節(jié)固定術(shù)中應(yīng)用鎖定鋼板技術(shù)具有更佳的耐載荷失效作用。但增加的鋼板-螺釘結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)強(qiáng)度是否能在臨床中降低不愈合的發(fā)生率以及縮短術(shù)后的非負(fù)重時間尚不確定。多種近端

30、和骨干中段截骨被描述用于矯正伴有第一跖骨內(nèi)翻的中重度拇外翻。Robinson等一項(xiàng)涉及115例系列患者的前瞻性對照研究，研究中應(yīng)用兩種骨干中段截骨術(shù)（Scarf 截骨術(shù)和Ludloff截骨術(shù)）矯正中重度第一跖骨內(nèi)翻，對兩種截骨術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較。經(jīng)6-12個月的隨訪觀察，為發(fā)現(xiàn)在患者的主觀滿意度、AOFAS評分、功能活動改善情況以及活動度等方面存在顯著差異。在疼痛及病變改善程度上，Scarf 截骨術(shù)組更具優(yōu)勢。在6-12個月的隨訪中，在跖骨間角、拇外翻角，跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角以及籽骨位置的影像學(xué)矯正方面，Scarf 截骨術(shù)組的效果更好。作者認(rèn)為對于第一跖骨內(nèi)翻的矯正，Scarf 截骨術(shù)優(yōu)于Ludl

31、off截骨術(shù)。短趾問題跖骨過短一種少見的先天性跖骨短縮畸形，常發(fā)生于第四跖骨。Lee等實(shí)施了一項(xiàng)回顧性研究以評價延長術(shù)對第四跖骨過短的治療效果，研究中包括153足應(yīng)用三種不同的手術(shù)延長技術(shù)的病例。手術(shù)技術(shù)包括：(1)三皮質(zhì)髂骨居中植骨(2)失狀鋸橫行截骨后進(jìn)行外固定器固定(3) 多處鉆孔，骨鑿截骨，然后應(yīng)用相同的外固定器固定。在最終的隨訪中，植骨組的第四跖骨平均延長了13.9mm，失狀鋸截骨組延長了17.8mm，預(yù)鉆孔骨鑿組延長了16.8mm。預(yù)鉆孔骨鑿組無不滿意的患者，而13.6%失狀鋸截骨組患者和11.1%植骨組患者對手術(shù)不滿意。失狀鋸組中有8例患者術(shù)后不能成骨。鉆孔骨鑿截骨術(shù)之后應(yīng)用外固

32、定器進(jìn)行第四跖骨漸進(jìn)式牽引成骨對于第四跖骨過短所產(chǎn)生的治療效果最為可靠。Ellington等報道在近端趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)中應(yīng)用髓內(nèi)融合裝置以矯正槌狀趾和爪形趾。這一回顧性研究評估了38例趾骨，均使用StayFuse裝置進(jìn)行融合手術(shù)，該裝置的兩個螺紋內(nèi)置物以中心連接。總體融合率為60.5%，一期手術(shù)后為75%，翻修矯正之后為53.8%。大部分患者的冠狀面和矢狀面對線均可維持足夠地矯正；然而，包括不愈合在內(nèi)的總體并發(fā)癥發(fā)生率為55.3%。盡管應(yīng)用這種髓內(nèi)裝置似乎可維持對槌狀趾和爪形趾的矯正，但仍需長期的隨訪以考察其高不愈合率是否影響療效。糖尿病糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥被廣泛認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后感染的風(fēng)險因素。然

33、而，尚未研究對糖尿病患者實(shí)施足踝外科手術(shù)之后的感染發(fā)病率進(jìn)行評估。Wukich等在一項(xiàng)對1000例接受足踝外科手術(shù)患者的回顧性性研究中，比較了糖尿病患者與非糖尿病患者的術(shù)后感染發(fā)生率。在研究中，糖尿病組占患者總數(shù)的19%，患者年齡顯著高于非糖尿病組（平均年齡，57.3歲vs 44.2歲）?？傮w感染率為4.8%，糖尿病組的感染率顯著高于對照組（13.2% vs 2.8%）?？紤]存在末梢器官并發(fā)癥的糖尿病患者其感染風(fēng)險十倍于非糖尿病患者，六倍于無并發(fā)癥的糖尿病患者。無并發(fā)癥的糖尿病患者其術(shù)后感染風(fēng)險較非糖尿病患者并未增加。Younger等實(shí)施了一項(xiàng)回顧性研究，將成功實(shí)現(xiàn)經(jīng)跖骨截肢的患者與需要再次手

34、術(shù)行膝下截肢的患者進(jìn)行比較。所有病例在實(shí)施初次經(jīng)跖骨截肢術(shù)時均行經(jīng)皮跟腱延長以降低前足壓力。只有兩項(xiàng)評估變量被認(rèn)為能顯著預(yù)測初次經(jīng)跖骨截肢的失?。?1) 通過糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平衡量血糖控制情況；(2) 由于傷口延遲愈合或感染，術(shù)后需要對截肢部位進(jìn)行清創(chuàng)。研究中發(fā)現(xiàn)，顯著存在的情況為經(jīng)跖骨截肢之前的持續(xù)潰瘍和煙草依賴。全身性疾病的進(jìn)展指標(biāo)，如腎透析，血紅蛋白水平以及糖尿病的持續(xù)時間等在經(jīng)跖骨截肢成功與失敗患者間無顯著差異。血糖控制對確定手術(shù)能否成功是十分重要地，如果手術(shù)可行，應(yīng)在手術(shù)前、后嚴(yán)格控制血糖水平。HbA1c水平反映前九十天的血糖控制情況，因此不能期待急癥或保肢手術(shù)之前Hb

35、A1c水平檢測正常。腓腸肌退縮/跟腱延長經(jīng)Silferski ¨old的研究作出診斷的單純性腓腸肌攣縮被設(shè)想為多種足踝疾患的根源。由此所產(chǎn)生的馬蹄足畸形改變了足的生物力學(xué)，且增加了前足的壓力，這一疾患的個體易感因素包括跖痛癥，足底筋膜炎，脛骨后肌功能障礙，拇外翻以及糖尿病足部潰瘍等。Maskill等實(shí)施了一項(xiàng)包括29例（34足）患者回顧性研究，研究中伴有單純性腓腸肌攣縮但無機(jī)構(gòu)異常的患者只接受腓腸肌退縮術(shù)治療其足痛癥。除了非結(jié)構(gòu)性足痛癥，患者其他的診斷情況為足底筋膜炎25例，跖痛癥6例，足弓痛3足。患者的平均VAS評分從術(shù)前的8/10改善為術(shù)后的2/10。患有足底筋膜炎和跖痛癥的患者

36、在接受腓腸肌退縮術(shù)治療后，其VAS評分得以顯著改善。盡管足弓痛患者的VAS評分有改善趨勢，但并不顯著。該研究支持目前一個尚存爭議的觀點(diǎn)，即單純緊縮的腓腸肌-肌腱是眾多足踝疾患的病因之一。盡管腓腸肌退縮術(shù)單獨(dú)治療頑固性足痛癥的適應(yīng)癥尚不明確，但該手術(shù)的確能緩解足踝壓力。Chimera等設(shè)計了一項(xiàng)前瞻性研究去評估腓腸肌退縮術(shù)對下肢功能和力量的影響。對單純性腓腸肌攣縮患者行腓腸肌退縮術(shù)前、后的踝關(guān)節(jié)背屈、功能以及跖屈力量進(jìn)行考察。相比對照組，單純性腓腸肌攣縮患者在行腓腸肌退縮術(shù)后其踝關(guān)節(jié)被動背屈及活動功能顯著減低。腓腸肌退縮術(shù)組的平均踝關(guān)節(jié)被動背屈從術(shù)前的1度增加到手術(shù)后3個月的3度。功能評分和最大

37、跖屈力量在腓腸肌退縮術(shù)后3個月未見降低。腓腸肌退縮和跟腱延長是目前足踝手術(shù)中經(jīng)常應(yīng)用的手術(shù)方式，對于這兩種術(shù)式如何影響足底肌肉組織還不是很清楚。通過活體家兔模型Booth等比較了腓腸肌退縮、跟腱延長以及單純石膏固定對腓腸肌/比目魚肌的組織學(xué)影響。與對照組樣本相比，腓腸肌退縮組的小腿三頭肌的重量減少了22.6%，這一變化并不顯著；但本組的肌容量(23.6%)和脂肪百分比(189.1%)可見顯著減少。相比對照組樣本，跟腱延長組表現(xiàn)出肌肉重量(39.4%)、容量(37.7%)、脂肪百分比(197.8%)的顯著減少。與上述情況相比，石膏固定治療對于腓腸肌的影響并不顯著。兩種手術(shù)方式中的腓腸肌退縮術(shù)比跟

38、腱延長術(shù)在保持小腿三頭肌的重量方面更為顯著，但在肌容量和脂肪百分比方面二者無差異。 足下垂Rodriguez回顧報道了Bridle手術(shù)對足背屈癱瘓的治療效果。接受Bridle手術(shù)的34名患者（37足）用以重建足的背屈力量。所有患者中術(shù)前脛骨后肌肌力功能4或5級的29例患者其足背屈功能臨床效果滿意。脛骨后肌肌力功能3級的5例患者在Bridle手術(shù)后無主動背屈活動功能；然而，踝關(guān)節(jié)可保持在跖中立位。Bridle手術(shù)對于重建背屈功能可能是一項(xiàng)成功的手術(shù)技術(shù)。這一研究強(qiáng)調(diào)了脛骨后肌的術(shù)前肌力功能在優(yōu)化療效中的重要性。如果脛骨后肌的術(shù)前肌力為3級，作者推薦Bridle手術(shù)之前實(shí)施三關(guān)節(jié)融合術(shù)。 手術(shù)技術(shù)

39、術(shù)中應(yīng)用足壓力計作為一種統(tǒng)計測量分析患者仰臥位時的足部力量分布的方法已經(jīng)得以驗(yàn)證。Richter and Zech設(shè)計了一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究以確定應(yīng)用這一技術(shù)是否能相應(yīng)地改善臨床效果。作者之一（即是術(shù)中足壓力計裝置的發(fā)明者）征募了100名患者進(jìn)入該研究，患者在接受足踝固定術(shù)時，或應(yīng)用術(shù)中足壓力計，或不應(yīng)用該設(shè)備。隨機(jī)應(yīng)用術(shù)中足壓力計組患者為52名，初始固定手術(shù)之后的力量分布分析用以指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整骨位置和固定的時間占手術(shù)時間的46%。中足及前足矯正病例最有可能需要做調(diào)整，最少做調(diào)整的是踝及距下關(guān)節(jié)矯正病例。術(shù)中壓力計的應(yīng)用使得手術(shù)時間平均增加了5分鐘，用以分析的任何初始固定調(diào)整可平均增加15分鐘的時間。平均隨訪2年之后，術(shù)中壓力計組的平均AOFAS和SF-36評分較高，特別是實(shí)施中足和前足關(guān)節(jié)固定術(shù)的病例。這一研究結(jié)果表明，術(shù)中足壓力計的應(yīng)用可指導(dǎo)醫(yī)生在手術(shù)分析足部壓力，進(jìn)而可改善治療效果。 基礎(chǔ)研究最近有兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究去關(guān)注關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥對關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的毒性作用。Grishko等從接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中獲取軟骨，并將其暴露于2%、1%及0.5%的利多卡因，0.5%和0.25%的布比卡因以及0.5% 和0.2%的羅哌卡因中以培養(yǎng)軟骨細(xì)胞。軟骨細(xì)胞培養(yǎng)基暴露于局麻藥中1小時即可產(chǎn)生軟骨