呼吸病學(xué)第1章 總論

1、第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第一章 總 論【呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病多發(fā)病】 據(jù)2006年全國部分城市及農(nóng)村前十位主要疾病死亡原因的統(tǒng)計數(shù)，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┰诔鞘械乃劳霾∫蛑姓嫉谒奈唬?3.1%) ，在農(nóng)村占第三位（%）。由于大氣污染、吸煙、工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致的理化因子、生物因子吸人以及人口年齡老化等因素，使近年來呼吸系統(tǒng)疾病如肺癌、支氣管哮喘的發(fā)病率明顯增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下（40歲以上人群中超過8%）。肺結(jié)核發(fā)病率雖有所控制，但近年又有增高趨勢。肺血栓栓塞癥已經(jīng)構(gòu)成了重要的醫(yī)療保健問題，肺動脈高壓近年來也日益受到關(guān)注。肺部彌漫性間質(zhì)纖維化及免疫低下性肺部感染等疾病發(fā)病率日漸增多。艾

2、滋病的主要死亡原因為肺部感染，特別是卡氏肺囊蟲肺炎。從2002年底以來，在我國及世界范圍內(nèi)暴發(fā)的傳染性非典型肺炎（嚴(yán)重急性呼吸綜合征，severe acute respiratory syndrome , SARS）疫情，由于多發(fā)生于中青年，其傳染性強(qiáng)，病死率高，又缺乏針對性的藥物，因而引起了群眾的恐慌，同時給國民經(jīng)濟(jì)造成巨大損失。目前在多個國家出現(xiàn)的人禽流感病死率超過60。而禽流感病毒侵人體內(nèi)主要的靶器官也是肺。這正說明呼吸系統(tǒng)疾病對我國人民健康危害仍是很大的，其防治任務(wù)艱巨。 【呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系】 呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境溝通，成人在靜息狀態(tài)下，每天約有l(wèi)0000L的氣體進(jìn)出于呼吸

3、道。肺具有廣泛的呼吸面積，成人的總呼吸面積約有100m2（3億-7.5億肺泡），在呼吸過程中，外界環(huán)境中的有機(jī)或無機(jī)粉塵，包括各種微生物、蛋白變應(yīng)原、有害氣體等，皆可進(jìn)人呼吸道及肺引起各種疾病，因而呼吸系統(tǒng)的防御功能至關(guān)重要。 呼吸系統(tǒng)防御功能包括物理（鼻部加溫過濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)）、化學(xué)（溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、細(xì)胞吞噬（肺泡巨噬細(xì)胞、多形核粒細(xì)胞）及免疫（B 細(xì)胞分泌IgA、IgM 等，T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，殺死微生物和細(xì)胞毒作用等）等。當(dāng)各種原因引起防御功能下降（如會厭功能障礙引起誤吸，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起咳嗽

4、反射消失，長期吸煙引起氣道纖毛黏液運(yùn)輸系統(tǒng)破壞，后天免疫功能低下引起的免疫功能障礙等）或外界的刺激過強(qiáng)（各種微生物感染，吸入特殊變應(yīng)原，生產(chǎn)性粉塵，高水溶性氣體如二氧化硫、氨、氯等及低水溶性氣體如氮氧化物、光氣、硫酸二甲酯及高溫氣體等）均可引起呼吸系統(tǒng)的損傷及病變。 與體循環(huán)比較，肺循環(huán)具有低壓（肺循環(huán)血壓僅為體循環(huán)的1/1O）、低阻及高容的特點(diǎn)。當(dāng)二尖瓣狹窄、左心功能低下時，肺毛細(xì)血管壓可增高，繼而發(fā)生肺水腫。在各種原因引起的低蛋白血癥時（如肝硬化、腎病綜合征等）會發(fā)生肺間質(zhì)水腫或胸膜腔液體漏出。肺有兩組血管供應(yīng)，肺循環(huán)的動靜脈為氣體交換的功能血管，體循環(huán)的支氣管動靜脈為氣道和臟層胸膜的營養(yǎng)

5、血管。肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通，所以皮膚軟組織癤癰的菌栓、深靜脈血栓形成的血栓、癌腫的癌栓，都可以到達(dá)肺，分別引起繼發(fā)性肺膿腫、肺血栓栓塞癥和轉(zhuǎn)移性肺癌。消化系統(tǒng)的腫瘤，如胃癌經(jīng)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至肺，引起兩肺轉(zhuǎn)移癌病灶。肺部病變亦可向全身播散，如肺癌、肺結(jié)核播散至骨、腦、肝等器官，同樣亦可在肺本身發(fā)生病灶播散。此外，全身免疫性疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、腎臟?。ㄈ缒蚨景Y）及血液?。ㄈ绨籽。┑染衫奂胺?。 【影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素】 （一）大氣污染和吸煙 流行病學(xué)調(diào)查證實，呼吸系統(tǒng)疾病的增加與空氣污染、吸煙密切相關(guān)，當(dāng)空氣中降塵或二氧化硫超過1000

6、81;gm3時，慢性支氣管炎急性發(fā)作明顯增多，其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵等可刺激呼吸系統(tǒng)引起各種肺塵埃沉著癥，工業(yè)廢氣中致癌物質(zhì)污染大氣，是肺癌發(fā)病率增加的重要原因。吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙者慢性支氣管炎的發(fā)病率較非吸煙者高2-4倍以上，肺癌發(fā)病率高4-10倍（重度吸煙者可高2O倍）。據(jù)2002年統(tǒng)計，我國成年人吸煙率約為35.8%（男性660)，煙草總消耗量占世界首位。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，按目前吸煙現(xiàn)狀發(fā)展下去，到2025年，世界上每年因吸煙致死者將達(dá)到1000萬人，為目前的3倍，我國將占200萬人。目前我國青年人吸煙人數(shù)增多，是慢性阻塞性肺疾病和肺癌發(fā)病率增加的重要因素。 （二）

7、吸入性變應(yīng)原增加 隨著我國工業(yè)化及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，特別在都市可引起變應(yīng)性疾病（哮喘、鼻炎等）的變應(yīng)原的種類及數(shù)量增多，如地毯、窗簾的廣泛應(yīng)用使室內(nèi)塵蠟數(shù)量增多，寵物飼養(yǎng)（鳥、狗、貓）導(dǎo)致動物毛變應(yīng)原增多，還有空調(diào)機(jī)的真菌、都市綠化的某些花粉孢子、有機(jī)或無機(jī)化工原料、藥物及食物添加劑等；某些促發(fā)因子的存在，如吸煙（被動吸煙）、汽車排出的氮氧化物、燃煤產(chǎn)生的二氧化硫、細(xì)菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。 （三）肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加 呼吸道及肺部感染是呼吸系統(tǒng)疾病的重要組成部分。我國結(jié)核?。ㄖ饕欠谓Y(jié)核）患者人數(shù)居全球第二，有肺結(jié)核患者500萬，其中具傳染性150萬人，而感染耐多藥

8、的結(jié)核分枝桿菌的患者可達(dá)17以上。由于至今尚未有防治病毒的特效方法，病毒感染性疾病的發(fā)病率未有明顯降低；自廣泛應(yīng)用抗生素以來，細(xì)菌性肺炎的病死率顯著下降，但老年患者病死率仍高，且肺炎的發(fā)病率未見降低。在醫(yī)院獲得性肺部感染中，革蘭陰性菌占優(yōu)勢，產(chǎn)內(nèi)酰胺酶（可分解內(nèi)酰胺類抗生素）細(xì)菌明顯增多。在革蘭陽性球菌中，耐甲氧西林的細(xì)菌亦明顯增加；社區(qū)獲得性肺炎仍以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為主要病原菌，還有軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、病毒等。在2003年暴發(fā)的SARS，則為SARS冠狀病毒感染。此外，免疫低下或免疫缺陷者的呼吸系統(tǒng)感染，則應(yīng)重視特殊病原如真菌、肺抱子菌及非典型分枝桿菌感染。 【呼吸系統(tǒng)疾病的診斷

9、】 周密詳細(xì)的病史和體格檢查是診斷呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)，普通X線和電子計算機(jī)X線體層顯像（CT）胸部檢查對診斷肺部病變具有特殊重要的作用，由于呼吸系統(tǒng)疾病常為全身疾病的一種局部表現(xiàn)，還應(yīng)結(jié)合常規(guī)化驗及其他特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行全面綜合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的診斷。（一）病史 了解與肺部傳染性疾病患者（如SARS、活動性肺結(jié)核）的密切接觸史，對診斷十分重要。了解對肺部有毒物質(zhì)的職業(yè)和個人史，如接觸各種無機(jī)粉塵、有機(jī)粉塵、發(fā)霉的干草，吸人粉塵、花粉或進(jìn)食某些食物時出現(xiàn)噴嚏、胸悶，劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)胸悶、氣緊等，以上可提示肺部變應(yīng)性疾病；詢問吸煙史時，應(yīng)有年包數(shù)的定量記載；有無生食溪蟹、喇蛄、旱

10、烏龜血等可能引起肺部寄生蟲的飲食史；曾否使用可導(dǎo)致肺部病變的某些藥物，如博萊霉素、胺碘酮可引起肺纖維化，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起頑固性咳嗽，日受體阻斷藥可引起支氣管痙攣等。某些疾病如支氣管哮喘、特發(fā)性肺纖維化、囊性纖維化和肺泡微結(jié)石癥可有家族史。 (二）癥狀 呼吸系統(tǒng)的咳嗽、咳痰、咯血、氣急（促）、喘鳴和胸痛等癥狀在不同的肺部疾病中常有不伺的特點(diǎn)。 1咳嗽 急性發(fā)作的刺激性干咳伴有發(fā)熱、聲嘶常為急性喉、氣管和支氣管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病。急性發(fā)作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。發(fā)作性干咳（尤其在夜間規(guī)律發(fā)作），可能是咳嗽型哮喘，高亢的干咳伴有呼吸困難可能是支氣管肺癌累及氣管

11、或主支氣管，持續(xù)而逐漸加重的刺激性咳嗽伴有氣促（急）則考慮特發(fā)性肺纖維化或支氣管肺泡癌。 2咳痰 痰的性狀、量及氣味對診斷有一定幫助。痰由白色泡沫或黏液狀轉(zhuǎn)為膿性多為細(xì)菌性感染，大量黃膿痰常見于肺膿腫或支氣管擴(kuò)張，鐵銹樣痰可能是肺炎鏈球菌感染，紅棕色膠凍樣痰可能是肺炎克雷伯桿菌感染。伴大腸桿菌感染時，膿痰有惡臭。肺阿米巴病呈咖啡樣痰。肺吸蟲病為果醬樣痰。痰量的增減，反映感染的加劇或炎癥的緩解，若痰量突然減少，且出現(xiàn)體溫升高，可能與支氣管引流不暢有關(guān)。肺水腫時，則可能咳粉紅色稀薄泡沫痰。 3咯血 痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、肺癌的常見癥狀。咯鮮血（特別是24小時達(dá)300ml以上），多見于支氣管擴(kuò)張，也

12、可見于肺結(jié)核、急性支氣管炎、肺炎和肺血栓栓塞癥；二尖瓣狹窄可引起各種不同程度的咯血（參見第三篇第八章）。 4呼吸困難 呼吸困難可表現(xiàn)在呼吸頻率、深度及節(jié)律改變等方面。按其發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性。按呼吸周期可分為吸氣性和呼氣性呼吸困難。急性氣促伴胸痛常提示肺炎、氣胸和胸腔積液。肺血栓栓塞癥常表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難。左心衰竭患者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。慢性進(jìn)行性氣促見于慢性阻塞性肺疾病、彌散性肺纖維化疾病。支氣管哮喘發(fā)作時，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴有哮鳴音，緩解時可消失，下次發(fā)作時又復(fù)出現(xiàn)。呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起上氣道狹窄，出

13、現(xiàn)吸氣性呼吸困難；支氣管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起廣泛支氣管痙攣，則引起呼氣性呼吸困難。此外，氣管、支氣管結(jié)核亦可產(chǎn)生不同程度的吸氣相或雙相呼吸困難，并呈進(jìn)行性加重。 5胸痛 肺和臟層胸膜對痛覺不敏感，肺炎、肺結(jié)核、肺血栓栓塞癥、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時，方發(fā)生胸痛。胸痛伴高熱，考慮肺炎。肺癌侵及壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛。突發(fā)性胸痛伴咯血和（或）呼吸困難，應(yīng)考慮肺血栓栓塞癥。胸膜炎常在胸廓活動較大的雙（單）側(cè)下胸痛，與咳嗽、深吸氣有關(guān)。自發(fā)性氣胸可在劇咳或屏氣時突然發(fā)生劇痛。亦應(yīng)注意與非呼吸系統(tǒng)疾病引起的胸痛相鑒別，如心絞痛、縱隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

14、 （三）體征由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正?；虺霈F(xiàn)明顯異常。氣管、支氣管病變以干濕啰音為主；肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如肺炎出現(xiàn)吸氣相小水泡音，大片炎變呈實變體征；特發(fā)性肺纖維化可在雙肺出現(xiàn)吸氣相高調(diào)爆裂音(Velero啰音）；胸腔積液、氣胸或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有氣管的移位。（四）實驗室和其他檢查 1血液檢查 呼吸系統(tǒng)感染時，中性粒細(xì)胞增加，有時還伴有中毒顆粒；嗜酸性粒細(xì)胞增加提示過敏性因素、曲霉或寄生蟲感染；其他血清學(xué)抗體試驗，如熒光抗體、對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測定等，對于病毒、支原體和細(xì)菌感染的診斷均有一定價值。2抗原皮膚試驗 哮喘的變應(yīng)原皮膚

15、試驗陽性有助于變應(yīng)體質(zhì)的確定和相應(yīng)抗原的脫敏治療。對結(jié)核或真菌呈陽性的皮膚反應(yīng)僅說明已受感染，并不能肯定患病。3痰液檢查 痰涂片在低倍鏡視野里上皮細(xì)胞1O個，白細(xì)胞25個為相對污染少的痰標(biāo)本，定量培養(yǎng)菌量1O7cfu/ml可判定為致病菌。若經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引、或經(jīng)纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）防污染雙套管毛刷采樣，可防止咽喉部寄殖菌的污染，此時培養(yǎng)菌量103cfu/ml即有診斷意義。反復(fù)作痰脫落細(xì)胞檢查，有助于肺癌的診斷。4胸腔積液（胸液）檢查和胸膜活檢 常規(guī)胸液檢查可明確滲出性或是漏出性胸液。檢查胸液的溶菌酶、腺苷脫氨酶、癌胚抗原及進(jìn)行染色體分析，有助于結(jié)核性與惡性胸液的鑒別。脫落細(xì)胞和胸膜病

16、理活檢對明確腫瘤或結(jié)核有診斷價值。 5影像學(xué)檢查 胸部X線透視配合正側(cè)位胸片，可發(fā)現(xiàn)被心、縱隔等掩蓋的病變，并能觀察膈、心血管活動情況。高電壓體層攝片和CT能進(jìn)一步明確病變部位、性質(zhì)以及有關(guān)氣管、支氣管通暢程度。磁共振顯像（MRI）對縱隔疾病和肺血栓栓塞癥有較大幫助。肺血管造影用于肺血栓栓塞癥和各種先天性或獲得性血管病變的診斷；支氣管動脈造影和栓塞術(shù)對咯血有較好的診治價值。 6支氣管鏡和胸腔鏡 硬質(zhì)支氣管鏡檢查已被纖維支氣管鏡（纖支鏡）所替代，前者僅必要時才用于作氣管內(nèi)腫瘤或異物的摘除手術(shù)。纖支鏡能深人亞段支氣管，直接窺視黏膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、新生物、異物等，作黏膜的刷檢或鉗檢，進(jìn)行組

17、織學(xué)檢查；并可經(jīng)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗。灌洗液的微生物、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查，有助于明確病原和病理診斷；還可通過它取出異物、診斷咯血，經(jīng)高頻電刀、激光、微波及藥物注射治療良、惡性腫瘤。借助纖支鏡的引導(dǎo)還可作氣管插管。胸腔鏡已廣泛應(yīng)用于胸膜活檢、肺活檢。 7放射性核素掃描 應(yīng)用133氙或99m锝-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA）霧化吸人。99m锝大顆粒人血清聚合清蛋白（99mTc-MAA）靜脈注射對肺區(qū)域性通氣灌注情況、肺血栓栓塞癥和血流缺損，以及占位病變的診斷有幫助。67鎵對間質(zhì)性肺纖維化的肺泡炎、結(jié)節(jié)病和肺癌等診斷有一定參考價值。近年發(fā)展了正電子發(fā)射計算機(jī)體層掃描技術(shù)（PET

18、)，采用18F二脫氧葡萄糖，11C乙酸、11C膽堿、11C蛋氨酸或13N氨水可以較準(zhǔn)確地對1cm的肺部陰影及肺癌縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別診斷。此外，尚有放射性核素免疫顯像，腫瘤受體顯像，基因顯像及腫瘤報告基因顯像等技術(shù)均可作為肺部腫瘤早期診斷的重要參考。8肺活體組織檢查 經(jīng)纖支鏡作病灶活檢，可反復(fù)取材，有利于診斷和隨訪療效；近胸壁的腫塊等病灶，可在胸透、B型超聲或CT引導(dǎo)下定位作經(jīng)胸穿刺肺活檢，進(jìn)行微生物和病理檢查。對于肺部縱隔部位的腫物及腫大的淋巴結(jié)，亦可通過纖支鏡，在CT引導(dǎo)下從氣管或支氣管腔內(nèi)對腫物進(jìn)行穿刺取材。以上幾種方法的不足之處為所取肺組織過小。故為明確診治需要，必要時可作開胸肺

19、活檢。 9超聲檢查 作胸腔積液及肺外周腫物的定位，指導(dǎo)穿刺抽液及穿刺活檢。 10呼吸功能測定 通過其測定可了解呼吸系統(tǒng)疾病對肺功能損害的性質(zhì)及程度。對某些肺部疾病的早期診斷具有重要價值。如慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，而肺纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚或肺切除術(shù)后均顯示限制性通氣功能障礙。這些變化常在臨床癥狀出現(xiàn)前已存在。兩種通氣障礙的特點(diǎn)見表2-1-1和最大呼氣流量容積曲線圖2-1-1。測定通氣與血流在肺內(nèi)的分布、右心系統(tǒng)靜脈血向左側(cè)的分流，以及彌散功能，有助于明確換氣功能損害的情況，如特發(fā)性肺纖維化及彌散性肺泡癌的彌散功能損害尤為突出。呼吸肌功能和呼吸中樞敏感性反應(yīng)測定，

20、再結(jié)合動脈血?dú)夥治?，可對呼吸衰竭（簡稱呼衰）病理生理有進(jìn)一步了解，并能對呼衰的性質(zhì)、程度以及防治和療效判斷等做出全面評價。表2-1-1 阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺容量和通氣功能的特征性變化【呼吸系統(tǒng)疾病防治展望】 慢性阻塞性肺疾病、肺癌及職業(yè)性肺病是與大氣（室內(nèi)）空氣污染密切相關(guān)的疾病，控?zé)?、減少大氣污染是預(yù)防這些疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。我國煙草生產(chǎn)量占世界首位，吸煙人數(shù)占人口比例為世界最高的國家之一。宣傳吸煙有害，在全國取締煙草廣告，并采取切實有效的措施戒煙，是當(dāng)前的重要任務(wù)；同時由于我國大部分城市空氣污染嚴(yán)重（包括二氧化硫、降塵、氮氧化物含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超標(biāo)），必須嚴(yán)格執(zhí)行國家環(huán)保部門制訂的空氣污

21、染容許標(biāo)準(zhǔn)。改造工業(yè)及家用燃料，將工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染降至聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（或以下）。對于SARS、禽流感之類的急性呼吸道傳染性疾病，要按照中華人民共和國傳染病防治法法定傳染病進(jìn)行管理，針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)，采取管理傳染源，預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性預(yù)防措施。 系統(tǒng)疾病當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀時，往往已發(fā)展到中晚期，而疾病早期的防治更加有效，因而早期診斷十分重要，特別在未出現(xiàn)癥狀時。 從影像學(xué)上，進(jìn)行定期胸部X線照片，對某些早期外周型肺癌的發(fā)現(xiàn)是有價值的。隨著高分辨率螺旋CT的廣泛使用，對肺部小病灶的發(fā)現(xiàn)及診斷更準(zhǔn)確。CT肺動脈造影( CTPA）已經(jīng)成為肺血栓栓塞癥的一線診斷方法。PET對肺部陰影小病灶及縱隔淋巴結(jié)的定性，提供了更精確的方法。 從功能上看，定期進(jìn)行肺通氣功能的檢查將有助于診斷早期慢性阻塞性肺疾病，特別是對吸煙的人群，人體體積描記儀能更全面發(fā)現(xiàn)肺功能的變化，強(qiáng)迫震蕩技術(shù)（forced oscillate technique, FOT）更適宜對幼兒和老年人進(jìn)行肺部功能測定。 從分子生物學(xué)角度，采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)的應(yīng)用對肺結(jié)核、軍團(tuán)菌肺炎、支原體、