老年人大腸癌并急性腸梗阻35例治療體會

1、老年人大腸癌并急性腸梗阻35例治療體會         【關(guān)鍵詞】  大腸癌   【摘要】  目的  探討老年大腸癌并急性腸梗阻的診治。方法  回顧性分析了35例老年大腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者的住院資料。結(jié)果  28例行結(jié)腸癌根治切除一期吻合，6例行根治切除一期吻合近段結(jié)腸造口，3例行姑息切除一期吻合，2例行單純造口術(shù)，發(fā)生2例吻合口漏經(jīng)保守治療痊愈，1例死于多器官功能衰竭。結(jié)論  對于大腸癌并急性腸梗阻，應加強圍手術(shù)期管理，爭取行一期手

2、術(shù)，姑息切除仍有重要意義，手術(shù)方式要合理安全。   【關(guān)鍵詞】  腸腫瘤；腸梗阻；老年人   【Abstract】  Objective  To investigate the treatment of colon carcinoma accompanied with obstruction in elder patient.Methods  Clinical datas of 35 cases of hospitalized elder patients suffered from colon carcinoma

3、 accompanied with acute obstruction were analyzed retrospectively.Results  28 cases underwent radical resection and one-stage anastomosis,6 cases had  radical resection and proximal colonic ostomy,3 cases had palliative resection and one-stage anastomosis,2 cases had simple ostomy,2 cases

4、with anastomosis leakage recovered after conservative treatment and 1 case died from multi.Conclusion  For colon carcinoma accompanied with acute obstruction,perioperative management should be intensified,one-stage resection is necessary and palliative resection is also useful.Patterns of opera

5、tion should be reasonable and safe.   【Key words】  intestinal neoplasms;intestinal obstruction;aged   結(jié)直腸癌是老年人常見的消化道惡性腫瘤，文獻報道結(jié)腸癌致結(jié)腸梗阻的發(fā)生率約7%29%，成人梗阻中約20%55%由結(jié)腸癌引起，老年人急性腸梗阻則   1.1  一般資料  本組男21例，女14例，年齡6086歲，平均72.1歲，6069歲18例，7079歲12例，80歲以上5例。有合并疾病者28例，占80%，

6、其中高血壓19例，冠心病4例，糖尿病6例，慢性支氣管炎肺氣腫8例。并發(fā)肝轉(zhuǎn)移者4例，其中單一轉(zhuǎn)移灶1例，多發(fā)灶3例；并發(fā)腸穿孔3例。腫瘤位于升結(jié)腸者8例，肝區(qū)3例，橫結(jié)腸者4例，脾區(qū)8例，乙狀結(jié)腸者7例，直腸5例。   1.2  方法  本組全部行手術(shù)治療，其中腫瘤根治切除一期吻合者28例，腫瘤根治切除一期吻合橫結(jié)腸造口者4例，同時行肝切除者1例，3例行姑息切除一期吻合，2例行單純造口術(shù)。   1.3  結(jié)果  本組發(fā)生2例吻合口漏，經(jīng)保守治療痊愈。圍手術(shù)期死亡1例，為嚴重的慢支、高血壓、腎功能不全患者，最后死于肺

7、部感染導致的多器官功能衰竭。   2  討論   2.1  關(guān)于診斷問題  腸梗阻明顯者診斷較容易，一般通過纖維結(jié)腸鏡即可明確診斷和病理。但是梗阻早期由于老年人體質(zhì)弱，反應能力差，疾病的癥狀和體征輕微，加之老年人同時可伴發(fā)一種或幾種疾病，易忽視，不易早期發(fā)現(xiàn)，往往到了晚期才就診。仔細詢問病史，認真體檢，必要的輔助檢查是正確診斷的關(guān)鍵。所以對老年患者有下列癥狀者應提高警惕：慢性間歇性腹痛和腹脹，排便習慣改變和大便帶血或便血史，不明原因的消瘦、乏力、低熱、腹部腫塊、食欲減退、惡心、嘔吐、進行性體重減輕等，對此類患者應常規(guī)給予肛門

8、指診和纖維結(jié)腸鏡或CT檢查。   2.2  圍手術(shù)期的處理  （1）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，若發(fā)生嚴重的低鈉、低氯，可用3%鹽水100300ml靜滴；低鉀嚴重，應用微泵持續(xù)將鉀泵入，此法糾正電解質(zhì)紊亂較快。糾正嚴重的貧血、低蛋白血癥，盡量使白蛋白30g/ml，血紅蛋白100g/ml。（2）禁食和胃腸減壓，以緩解梗阻和減輕腸道水腫，有利于吻合。（3）積極給予腸外營養(yǎng)，提高患者的營養(yǎng)狀況。（4）抗感染治療，特別是梗阻明顯者以及并發(fā)慢支、肺氣腫者。（5）治療其他疾病。短期內(nèi)控制高血壓，使其180/100mmHg；冠心病者術(shù)前給予擴張冠狀動脈血管藥，改善心血管狀

9、況,在嚴密的心電監(jiān)護和充分的治療下進行手術(shù)；合并糖尿病的患者盡量使空腹血糖控制在8.5mmol/L以下，尿糖控制在（+）（+），術(shù)后恢復都較好。對合并高齡和老慢支者一定要當心，因其術(shù)后并發(fā)癥多，風險大。本組有1例高血壓肺心病的76歲患者術(shù)后死于并發(fā)癥。故術(shù)后仍要繼續(xù)治療這些疾病。            2.3  手術(shù)時機和方式的選擇  癌性結(jié)腸梗阻為機械閉袢腸梗阻，病情危重進展迅速，處理不及時易導致穿孔、腹膜炎等。手術(shù)治療是老年人癌性腸梗阻唯一有效的治療措施。但由于老年人常伴

10、發(fā)多種疾病，尤其是心、肺、肝、腎等重要臟器的疾病和嚴重的高血壓、糖尿病等。即使急診手術(shù)也要在術(shù)前做必要的檢查和準備。首先，術(shù)前必須對患者的手術(shù)耐受情況有一個全面的了解，高血壓和血糖必須控制在一定的范圍。我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過一段時間的禁食和胃腸減壓，大部分梗阻的情況都能得到一定程度的緩解，這個時候手術(shù)，安全性大大提高。本組28例梗阻得到緩解的病例都實行了腫瘤切除一期吻合。2例腸穿孔患者為乙狀結(jié)腸穿孔實施了腫瘤切除一期吻合橫結(jié)腸造瘺手術(shù)，1例盲腸穿孔實施了一期吻合手術(shù)，這3例術(shù)后都沒有發(fā)生吻合口漏。2例合并廣泛肝轉(zhuǎn)移的患者都實施了腸道腫瘤姑息切除，這符合腫瘤減負原則2。1例單一肝轉(zhuǎn)移的患者同時實施了原發(fā)灶

11、和轉(zhuǎn)移灶的切除，術(shù)后恢復良好。有1例85歲患者直腸下段腫瘤并不完全梗阻，經(jīng)胃腸減壓緩解后給予1個月的放療，病灶明顯縮小，既緩解了梗阻又減低了分期，實施了保肛手術(shù)。有4例完全梗阻患者，經(jīng)胃腸減壓后，不能緩解，及時手術(shù)，由于近端腸壁極度水腫，故給予腫瘤切除造瘺，術(shù)后患者安全度過圍手術(shù)期。筆者體會這種病例不能勉強，否則易發(fā)生吻合口漏。有2例直腸癌伴盆腔廣泛轉(zhuǎn)移給予橫結(jié)腸造口術(shù)，解除了梗阻，術(shù)后予以放、化療，以延長生命期。   2.4  關(guān)于左半結(jié)腸腫瘤手術(shù)方式的選擇  本組7例病例中，有2例伴腸穿孔的乙狀結(jié)腸癌患者急診實施了腫瘤切除一期吻合橫結(jié)腸造瘺手術(shù)，其余

12、5例術(shù)前準備較充分的均限期實施了腫瘤切除一期吻合手術(shù)，術(shù)后均沒有發(fā)生吻合口漏。有人認為高齡癌性左半結(jié)腸梗阻者，如全身情況較差或伴有嚴重的疾病，還是以先解除梗阻，行二期腫瘤切除或腸造口術(shù)為好3。但是分期手術(shù)住院時間長，費用高，承受多次痛苦，且由于時間延續(xù)，粘連腫瘤浸潤等因素，再次手術(shù)時已難以達到根治性治療的目的，而且五年生存率也較低24。筆者體會，并發(fā)腸穿孔者由于腸道準備不夠，加之腹腔污染故不可勉強，一期吻合后行橫結(jié)腸造瘺。其余5例由于圍手術(shù)期準備較細致，手術(shù)時進行腸道灌洗，吻合時腸道后壁嚴格遵循黏膜對黏膜吻合，吻合口旁放置雙腔引流管，術(shù)后恢復順利，有1例輕度吻合口漏經(jīng)保守治療痊愈，關(guān)鍵是根據(jù)術(shù)

13、中具體的情況選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式。   2.5  關(guān)于術(shù)前的放化療  對直腸下端癌患者且梗阻較輕者給予術(shù)前的放療，能明顯縮小病灶，有利于分期和手術(shù)，但對于化療，尤其是老年人合并梗阻者，未給予使用。因為在非梗阻結(jié)腸癌患者中，術(shù)前的化療都帶來一定程度的胃腸道反應，如果應用于伴梗阻患者，可能不利于術(shù)后的吻合。   總之，隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，年齡已不是手術(shù)治療絕對的禁忌證，盡管結(jié)腸癌合并急性結(jié)腸梗阻的患者大多年紀較大，具有一般情況差、晚期者多、本身并存疾病多等特點，但根據(jù)報道和筆者的經(jīng)驗，只要充分準備，治療方案合理，加強圍手術(shù)期的管理，是可以耐受結(jié)腸癌的常規(guī)手術(shù)的5，6。   【參考文獻】   1  萬德杰，陳功，劉輝.結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療.中華腫瘤雜志,2001，23:338-340.   2  陳熙文，胡石奇.左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合臨床分析.現(xiàn)代診斷與治療,2004,15（4）：247-248.   3  王茂盛，崔杰.左半結(jié)腸急性梗阻一期手術(shù)的探討.腹部外科,2000，13（2）：99-100