康復科評定記錄文本表格模板樣本

1、精心整理運動療法(PT)初期評定記錄表姓名：XXX 住院號：XXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：XXXX 文化程度：XXX利手：右手申請醫(yī)師：XXXX 申請時間：2008-10-20病情摘要：緣患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看電視突然覺右側肢體乏力，活動不利，無神志不清，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，休息一個多小時有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195/ 107mmHgf癥狀再次加重，查頭顱 CT 示(頭顱)左側基底節(jié)區(qū)，左側半卵圓多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮，大腦 鐮鈣化點經(jīng)治療后情況好轉，現(xiàn)為進一步康復，于入住我科。臨床診斷：1.腦梗死恢復期 2.高血壓 3 級極高危組 3.高脂血

2、癥主要問題：(1)肢體功能障礙 Brunnstrom 分期：右上肢為 W期,在肘伸直的情況下肩可前屈 90 度;手 I 期，無 任何運動；右下肢 W 期,坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良 Ashworth 痙攣評定：右上肢屈肌肌張力 2 級，伸肌肌張力 1 級,右下肢屈肌張力 0 級，伸肌 張力 1 +級。Fugl-Meyer(FMA)運動功能評定，共 100 分，右上肢得分 27 分；右下肢得分 23 分.總分 50 分處 于U級：明顯運動障礙。(4)Rivermead : 運動指數(shù)總分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身，臥坐轉移，坐位平衡，獨自站立各得 1

3、 分，其它 11 項均不能完成。(5)Berg 平衡量表評定：總分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至 U站，雙足并攏站立，站立位上 肢前伸，床-椅轉移各得 1 分；獨立站立，獨立坐，轉身向后看各得 3 分，閉目站立得 4 分；由站 到坐，精心整理站立位從地上拾物，轉身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。(6)肌力評定：右上肢近端屈肌肌力 3 +級，伸肌肌力 4-級，遠端肌力 0 級；右下肢近端屈肌肌 力4級，伸肌肌力 5級，遠端屈肌肌力 1 級，伸肌肌力 1 +級。治療目標：短期目標：1.改善關節(jié)活動度，能獨立完成坐 -站轉移，站立平衡達到 3 級長期目標：1.恢復

4、或接近正常步態(tài)_T治療計劃：I1 患側上下肢主動關節(jié)活動度維持訓練，預防關節(jié)攣縮。2 主動橋式運動，訓練骨盆的控制能力，訓練腰背肌力。3主動橫向移動訓練；.I I Vjx| i .T4肩胛帶抗阻力訓練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉。5.從坐位到站立訓練。6 坐位平衡及站立平衡訓練7. 患側下肢負重訓練，重心轉移訓練。2I8. 雙杠內步行訓練。治療師：XXX日期：2008-10-20運動療法(PT)中期評定記錄表姓名：XXX 住院號：XXXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：XXX 文化程度：XX利手：右手申請醫(yī)生：XXX 申請時間：2008-11-21治療進展情況：精心

5、整理1.通過近一個多月的治療，手可做勾狀抓握，但不能伸指，岀現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動： 肘伸直時肩可外展 90 度，在肘伸直，肩前屈 3090 度情況下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立 位，臂可上舉過頭。2. 關節(jié)活動范圍受限得到改善，肩關節(jié)屈曲由90 度達到 150 度.踝關節(jié)背曲由 0 度到 5 度。3. Rivermead 運動指數(shù)總分 15 分，患者原先得分，4 分?，F(xiàn)在 9 分，提高了 5 分。4. Bru nn strom 運動功能分級，之前右肩臂為 W級，手 I 級，下肢 W 級?，F(xiàn)在肩臂提高到 V級，手 川級，下肢 V 級。5. Fugl-meyer 運動功能評估量表總分 1

6、00 分，患者之前右上肢得分 27 分，下肢得分 23 分，總分 50分，處于 U 級：明顯運動障礙。現(xiàn)在患者上肢得分 58 分，下肢得分 27 分，總分 85 分。比之前 提高了 30分，現(xiàn)在處于川級。尚存在問題：*??；：；l I廠了/1. 肩、踝關節(jié)活動范圍稍受限。2. Bru nn strom 運動功能分級，右肩臂為 V級，手川級，手指不能單獨伸展，還不能測捏和松開手 指，下肢 V 級。3. Rivermead 運動指數(shù)總分 15 分，患者得分，9 分。I j4. Fugl-meyer 運動功能評估量表總分100 分，患者得分 85 分。處于川級，中度運動障礙。 階段目標：爭取恢復或接近

7、正常步態(tài)，能獨立上下樓梯，獨立在室外行走。下步治療措施：1. 患腿支撐負重訓練2. 患腿伸髖訓練3. 患足踝背曲訓練精心整理3. 患側上下肢協(xié)調性訓練4. 在 015之間訓練膝的控制能力5.坐-站轉移訓練6. 站立平衡訓練7. 重心轉移訓練8. 雙杠步行訓練9. 室內步行10. 室內橫向步行11. 單腿站立12. 上下樓梯訓練治療師：XXX嚴J7 時 /日期：2008-11-21_平,丁一工I廠卞丿運動療法(PT)末期評定記錄表姓名:XXX 住院號:XXXXXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：文化程度：利手：右手申請醫(yī)生：XXX 申請時間：2009-1-12i/入院日期：2008-10-20 出院

8、日期 2009-1-12入院時主要問題：(1)肢體功能障礙 Brunnstrom 分期：右上肢為 W 期，在肘伸直的情況下肩可前屈 90 度;手 I 期，無I任何運動：右下肢 W 期，坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良 Ashworth 痙攣評定：右上肢屈肌肌張力 2 級，伸肌肌張力 1 級，右下肢屈肌張力 0 級，伸肌張力 1+級。精心整理(3) Fugl-Meyer(FMA)運動功能評定，共 100 分，右上肢得分 27 分：右下肢得分 23 分.總分 50 分處于 U 級：明顯運動障礙。(4)Rivermead :運動指數(shù)總分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上

9、翻身，臥坐轉移，坐位平衡，獨自站立各得 1 分，其它 11 項均不能完成。(5)Berg 平衡量表評定：總分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至 V 站，雙足并攏站立，站立位上 肢前伸，床-椅轉移各得 1 分；獨立站立，獨立坐，轉身向后看各得 3 分，閉目站立得 4 分；由站 到坐，站立位從地上拾物，轉身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。(6)肌力評定：右上肢近端屈肌肌力 3 +級，伸肌肌力 4-級，遠端肌力 0 級；右下肢近端屈肌肌力 4級，伸肌肌力 5級，遠端屈肌肌力 1 級，伸肌肌力 1+級。治療訓練經(jīng)過：經(jīng)過三個多月的 PT 治療，給患者進行患側 1 患側上

10、下肢主動關節(jié)活動度維持訓練，2.主動橋式 運動，訓練骨盆的控制能力，訓練腰背肌力。3主動橫向移動訓練；4肩胛帶抗阻力訓練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉。5.從坐位到站立訓練。6 坐位平衡及站立平衡訓練7. 患側下肢負重訓練，重心轉移訓練。| 8. 雙杠內步行訓練。9. 室內步行%fr10. 室內橫向步行10.單腿站立 11.上下樓梯訓練出院時患者的情況：精心整理現(xiàn)患者關節(jié)活動范圍受限得到改善，肩關節(jié)屈曲由90 度達到 180 度.踝關節(jié)背曲由 0 度到 15度。能接近正常步態(tài)，能獨立上下樓梯，獨立在室外行走，肌張力逐漸恢復正常，有分離運動、精 細活動，生活可以自理

11、。出院指導:精心整理1 維持血壓、控制血脂，家人給予支持和幫助。2:鼓勵患者多與外界溝通，積極康復。3:在保護的情況下，每天保持適當?shù)倪\動訓練。4:避風寒、調飲食、暢情志，不適時隨診。日期：2009-1-12簽字：XXX作業(yè)療法(0T)初期評定記錄表姓名：XXX 住院號：XXXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：XX 文化程度：XX利手：右手申請醫(yī)師：XXX 申請時間：2008-10-20病情摘要：緣患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看電視突然覺右側肢體乏力，活動不利，無神志不清，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，休息一個多小時有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195/ 107mmHgf癥狀再

12、次加重，查頭顱 CT 示(頭顱)左側基底節(jié)區(qū)，左側半卵圓多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮，大腦| 鐮鈣化點經(jīng)治療后情況好轉，現(xiàn)為進一步康復，于入住我科。臨床診斷：1.腦梗死恢復期 2.高血壓 3 級極高危組 3.高脂血癥主要問題：(1)肢體功能障礙 Brunnstrom 分期：右上肢為 W期，在肘伸直的情況下肩可前屈 90 度；手 I 期，無 任何運動；右下肢 W 期，坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良 Ashworth 痙攣評定：右上肢屈肌肌張力 2 級，伸肌肌張力 1 級，右下肢屈肌張力 0 級，伸肌張力 1+級。Barthel 指數(shù)評定：總分 100 分，患者得 50 分，提

13、示患者中度功能障礙精心整理(4)功能獨立性評定量表：總分 126 分，患者得 50 分，提示患者部分依賴。(5)Berg 平衡量表評定：總分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至 V 站，雙足并攏站立，站立位上 肢前伸，床-椅轉移各得 1 分；獨立站立，獨立坐，轉身向后看各得 3 分，閉目站立得 4 分；由站 到坐，站立位從地上拾物，轉身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。(6)肌力評定：右上肢近端屈肌肌力 3 +級，伸肌肌力 4-級，遠端肌力 0 級；右下肢近端屈肌肌 力4級，伸肌肌力 5級，遠端屈肌肌力 1 級，伸肌肌力 1 +級。(7) 患側上肢關節(jié)活動范圍受限i

14、(8) 患側上肢穩(wěn)定協(xié)調性差(9) 手指精細動作差治療目標：短期目標：1.改善上肢關節(jié)活動度，ij.2降低上肢肌張力，3. 促進上肢分離運動充分出現(xiàn)，增強患側上肢穩(wěn)定性、協(xié)調性。4. 能獨立完成坐-站轉移，長期目標：1.增強手指精細動作能力，生活完全自理，回歸家庭治療計劃：1 患側上肢被動、主動關節(jié)活動度維持訓練，擴大活動范圍，預防關節(jié)攣縮。II2 主動橋式運動，訓練骨盆的控制能力，訓練腰背肌力。3主動橫向移動訓練；4肩胛帶抗阻力訓練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉。5 誘發(fā)手指的抓握能力6.滾筒訓練、木插板訓練，降低肌張力精心整理7.推磨砂板，促進上肢分離運動充分

15、出現(xiàn)8.提高 ADL 動作質量治療師：XXX日期：2008-10-20作業(yè)療法（OT）中期評定記錄表姓名：XXX 住院號：XXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：XX 文化程度：XX利手：右手申請醫(yī)生：XXX 申請時間：2008-11-21治療進展情況：1.通過近一個多月的治療，上肢穩(wěn)定性改善，手可做勾狀抓握，但不能伸指，出現(xiàn)相對獨立 于協(xié)同運動的活動：肘伸直時肩可外展 90 度,在肘伸直，肩前屈 3090 度情況下前臂可旋前旋后， 肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。2. 關節(jié)活動范圍受限得到改善，肩關節(jié)屈曲由 90 度達到 150 度.踝關節(jié)背曲由 0 度到 5 度。3. ADL 動作方面：坐-站

16、轉移的穩(wěn)定性增強。4. 上肢肌張力逐漸恢復正常。!5. Brunnstrom運動功能分級，之前右肩臂為 W 級，手 I 級，下肢 W級?，F(xiàn)在肩臂提高到 V級，手 川級，下肢 V級。6. Barthel 指數(shù)評定：總分 100 分,之前患者得 50 分,提示患者中度功能障礙；現(xiàn)為 90 分，比之I前提高了 40 分。7. 功能獨立性評定量表：總分 126 分，之前患者得 50 分，提示患者部分依賴； 現(xiàn)為 91 分，比之 前提高 41 分，生活能力相對獨立。尚存在問題：精心整理1. 肩關節(jié)活動范圍稍受限。2. Bru nn strom 運動功能分級，右肩臂為 V級，手川級，手指不能單獨伸展，還不

17、能測捏和松開手精心整理指，下肢 V 級。3. Barthel 指數(shù)評定：總分 100 分，患者 90 分，有輕度功能障礙。4. 手指精纟田動作差。5. ADL 動作質量差。階段目標：1. 擴大關節(jié)活動范圍。2. 促進患側上肢分離運動充分出現(xiàn)，增強患側上肢穩(wěn)定性、協(xié)調性i下步治療措施：1 患側上肢被動、主動關節(jié)活動度維持訓練，擴大活動范圍2. 促進上肢分離運動充分出現(xiàn)，增強患側上肢穩(wěn)定性、協(xié)調性3. 增強手指精細動作及協(xié)調能力%j.4. 提高生活質量治療師：XXX日期：2008-11-21作業(yè)療法(OT)末期評定記錄表姓名：住院號：性別：男年齡：68 職業(yè)：XX 文化程度：XXII利手：右手申請

18、醫(yī)生：XXX 申請時間：2009-1-12入院日期：2008-10-20 出院日期:2009-1-12入院時主要問題：(1)肢體功能障礙 Brunnstrom 分期：右上肢為 W 期，在肘伸直的情況下肩可前屈 90 度：手 I 期，無任何運動；右下肢 W 期，坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下(2)改良 Ashworth 痙攣評定：右上肢屈肌肌張力 2 級，伸肌肌張力 1 級，右下肢屈肌張力 0 級伸肌精心整理張力 1+級。Barthel 指數(shù)評定：總分 100 分，患者得 50 分,提示患者中度功能障礙(4)功能獨立性評定量表：總分 126 分，患者得 50 分，提示患者部分依賴(5)Berg 平衡量表評定：總分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至 V 站，雙足并攏站立，站立位上 肢前伸，床-椅轉