受理編號臨衛(wèi)放申( )第號

1、受理編號：臨衛(wèi)放申（ ）第 號 受理日期： 年 月 日放射診療許可申請表申請項目醫(yī)療機構(蓋章)申請日期臨 安 市 衛(wèi) 生 局 制填 寫 說 明一、 填寫此表前，請認真閱讀有關法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。二、 申請表等申報文書資料可從“天目衛(wèi)生網(wǎng)”表格下載中上下載，“一覽表”可以附頁，其他不得擅自修改，否則無效。三、 申請材料應使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號字，英文使用12號字），申報的各項內(nèi)容應真實、完整；申請材料的復印件應當清楚并與原件一致；申報資料一式三份，其中原件1份，復印件2份；逐頁加蓋申報單位行政章或騎縫章。四、 凡文字前后有 “ ”者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的“ ”內(nèi)打

2、“ ”。五、 醫(yī)療機構基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構填寫，醫(yī)療機構名稱、地址和法定代表人應與執(zhí)業(yè)許可證或營業(yè)執(zhí)照完全一致。六、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。放射診療許可申請表醫(yī)療機構名稱法 定代表人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機 構總人數(shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項目鈷-60機治療后裝治療深部X射線機治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學診療項

3、目介入放射學DSA介入放射診療其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷牙科X射線影像診斷提交資料1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書（復印件） 2. 大型醫(yī)用設備配置許可證明文件復印件（屬于配置許可管理的放射診療設備） 3.放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證復印件 4. 放射診療專業(yè)技術人員一覽表及其任職資格證書復印件 5. 放射診療質(zhì)量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度、放射事件應急處理預案。6、放射診療設備、防護用品和監(jiān)測儀器一覽表 7、本年度放射診療設備放射防護性能檢測報告和工作

4、場所放射防護檢測報告 8、放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件復印件 9、放射診療許可現(xiàn)場審核表原件 10、衛(wèi)生行政部門認為需要提交的其他資料申報單位保證書 本單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此所造成的一切后果。 法定代表人（簽字） 單位（公章） 年 月 日射線裝置一覽表裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)所在場所放射診療工作人員一覽表序號姓 名性別出生年月學歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進修培訓情況體檢日期體檢結果防護知識培訓時間考核結果個人劑量監(jiān)測情況放射防護與質(zhì)控設備一覽表序號設備名稱規(guī)

5、格及型號臺件數(shù)生產(chǎn)廠家備注審查機構意見 經(jīng)辦人(簽章) 審查機構(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽章) 衛(wèi)生行政部門(蓋章) 年 月 日發(fā)放許可證日期及編號日期： 年 月 日 編號： 臨衛(wèi)放證字( )第 號臨安市放射診療許可現(xiàn)場審核表醫(yī)療機構名 稱負責人聯(lián) 系 人電話手 機審核項目序號審核內(nèi)容審核意見符合基本符合不符合不適用備注一 基本條件1*有符合國家相關標準和規(guī)定的放射診療場所2有質(zhì)量控制與安全防護專（兼）職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護管理制度4*全部放射工作人員接受防護知識培訓合格、體檢合格，并取得放射工作人員證5*為放射工作人員建立了個人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護檔案6

6、有放射事件應急處理預案二放射治療2.1人員7有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技術人員9有大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)學物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設備和防護用品11*至少有一臺遠距離放射治療裝置，并具有模擬定位設備和相應的治療計劃系統(tǒng)等設備12放射治療場所應當按照相應標準設置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對講裝置和固定式劑量監(jiān)測報警裝置；配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報警儀2.3警示標志13含源放療設備表面設有電離輻射標志14放射診療工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈2.4安全防護與質(zhì)

7、量保證15*有放射治療設備放射防護性能報告16放射防護和質(zhì)量控制的檢測儀表有校準證書17有工作場所和防護設施檢測報告18*工作人員應當按照有關規(guī)定配戴個人劑量計19*有放射治療質(zhì)量保證方案三核醫(yī)學3.1人員20有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的核醫(yī)學醫(yī)師21有病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技術人員22有大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的技術人員或核醫(yī)學技師3.2設備和防護用品23*具有核醫(yī)學設備及其他相關設備24設有專門的放射性同位素分裝、注射、儲存場所，放射性廢物屏蔽設備和存放場所；配備活度計、放射性表面污染監(jiān)測儀3.3警示標志25裝有放射性同位素和放射性廢物的設備、容器，設有電離輻射標

8、志26放射性同位素和放射性廢物儲存場所，設有電離輻射警告標志及必要的文字說明27工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈3.4安全防護與質(zhì)量保證28有核醫(yī)學設備放射防護性能報告29放射防護和質(zhì)量控制的檢測儀表校準證書30*有工作場所和防護設施檢測報告31*工作人員應當按照有關規(guī)定配戴個人劑量計32有核醫(yī)學診療質(zhì)量保證方案四介入放射學4.1人員33有大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的放射影像醫(yī)師34有放射影像技師 35有相關內(nèi)、外科的專業(yè)技術人員4.2設備和防護用品36*具有帶影像增強器的醫(yī)用診斷X射線機、數(shù)字減影裝置等設備37*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品4.

9、3警示標志38工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈4.4安全防護與質(zhì)量保證39有介入放射學設備放射防護性能報告40*有工作場所和防護設施檢測報告41*工作人員應當按照有關規(guī)定配戴個人劑量計42有介入放射學診療質(zhì)量保證方案五X射線影像診斷5.1人員43有專業(yè)的放射影像醫(yī)師 5.2設備和防護用品44*有醫(yī)用診斷X射線機或CT機等設備45*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品5.3警示標志46工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈5.4安全防護與質(zhì)量保證47*有影像設備放射防護性能報告48有工作場所和防護設施檢測報告49工作人員應當按照有關規(guī)定配戴個人劑量計50有X射線影像診斷質(zhì)量保證方案合計被審核醫(yī)療機構陪檢人員簽字： 以上情況屬實。 陪檢人員簽字： 年 月 日現(xiàn)場審核結論:審核人員簽章 、 年 月 日備注：1. 序號中帶“*”的項目為“關鍵項”，其他為“一般項”，“不適用”項不列入審核標準。