德國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)對我國的啟示

1、德國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)對我國的啟示        【】德國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是高校所有學(xué)生必須參加的法定醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)的支付是由保險(xiǎn)公司或者社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接進(jìn)行的，保費(fèi)支付方式靈活，就醫(yī)選擇多樣，保障范圍廣泛。借鑒德國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)可以加速我國大學(xué)生醫(yī)療體制改革，因此，應(yīng)效率與公平并舉，引入競爭，強(qiáng)化自由選擇機(jī)制，政事分開，依法治理。    【KEYWORLD】德國社會保障；德國醫(yī)療保險(xiǎn)；學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)    社會保障制度是社會

2、穩(wěn)定機(jī)制，是社會成員的基本權(quán)力，因而應(yīng)當(dāng)逐步提高社會保障水平。社會保障制度在理論與實(shí)踐上的根本問題是正確處理效率與公平的關(guān)系問題。同時(shí)社會保障對經(jīng)濟(jì)、科技發(fā)展能起推動作用。完善的社會保障制度不僅要具有公平的意義還要具有效率的意義。    德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅起步早，而且起點(diǎn)高。德國是世界上第一個(gè)以社會立法實(shí)施社會保障制度的國家，1883年，德國首相馮。俾斯麥?zhǔn)状晤C布了德國也是世界第一部疾病保險(xiǎn)法，標(biāo)志著社會保險(xiǎn)的誕生。二戰(zhàn)后德國又頒布了一系列法規(guī)對社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制進(jìn)行調(diào)整完善，使得德國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)成為一個(gè)完整的體系。德國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨是“高收入幫助

3、低收入，富人幫助窮人，團(tuán)結(jié)互助、社會共濟(jì)、體現(xiàn)公平”。    考慮到大學(xué)生是一個(gè)高知識群體，在受教育數(shù)年后，就要進(jìn)入勞動人力資源市場；大學(xué)生的健康水平將直接影響到人才的體質(zhì)，政府、學(xué)校有責(zé)任提供基本醫(yī)療服務(wù)，適當(dāng)醫(yī)療保障是一項(xiàng)有遠(yuǎn)見的投入，故而其醫(yī)療保障體制對國家未來的發(fā)展有著舉足輕重的影響。全國人大代表、北京大學(xué)校長許智宏曾建議，政府在推行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，應(yīng)該積極考慮建立完善的大學(xué)生醫(yī)療保障制度，以此保證他們在患病或受到意外傷害后，能夠有足夠的費(fèi)用并能得到及時(shí)的治療。我國可以借鑒德國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)加速大學(xué)生醫(yī)療改革，將其納入國家社會保

4、障計(jì)劃，依據(jù)醫(yī)療保障辦法成立治理機(jī)構(gòu)，采用教育部門與衛(wèi)生部門共管、以教育部門為主的治理體制，制定資金籌集、享有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等明晰可行、易于操作的條款。    一、德國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀    德國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行議會立法、民間實(shí)施和政府監(jiān)督三者相結(jié)合的方法實(shí)施與治理，分為法定保險(xiǎn)和自愿保險(xiǎn)兩種類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，德國8200萬人口中，約90%的人參加了法定強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)，分別參保396家法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織。其主要參保對象包括：1.工資超過最低限度（最低限度指每周工作15個(gè)小時(shí)，報(bào)酬240歐元），而每年又少于29300歐元

5、或每月少于2550歐元（包括一次性收入，如圣誕補(bǔ)助或休假補(bǔ)助等）的所有雇員。2.農(nóng)民、家庭手工業(yè)者。3.失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員。4.投保人配偶及子女，只要他們的收入超過最低限度，就可以享受免費(fèi)保險(xiǎn)。此外，年收入超過29300歐元（或月收入超過2550歐元）的雇員可以自愿參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以到私人保險(xiǎn)公司投保。公務(wù)員、自由職業(yè)者和獨(dú)立經(jīng)營者不在法定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)。    所有在德國大學(xué)就讀的本、外國學(xué)生，都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)；注冊入學(xué)時(shí)學(xué)生必須提交醫(yī)療保險(xiǎn)證實(shí)，否則不能注冊。大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)包括：醫(yī)務(wù)保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及意外保險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)和護(hù)理保險(xiǎn)將

6、由作為醫(yī)療儲蓄金治理機(jī)構(gòu)實(shí)施；意外保險(xiǎn)將自動由大學(xué)實(shí)行。法律對大學(xué)生應(yīng)該繳納的保險(xiǎn)費(fèi)有明確的規(guī)定：在第14個(gè)學(xué)期結(jié)束或者年滿30周歲之前，大學(xué)生按照各保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均保險(xiǎn)費(fèi)的70%標(biāo)準(zhǔn)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。    自2005年7月1日起，大學(xué)生每月所需承擔(dān)的費(fèi)用為 46.60歐元，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)為每月7.92歐元（滿23周歲且無子女的學(xué)生須附加繳納25%的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，即9.09歐元）。自2003年醫(yī)療保險(xiǎn)改革之后，學(xué)生每個(gè)季度首次門診需交 10歐元；住院病人天天需交618歐元，每年需付28天的費(fèi)用；每份處方藥個(gè)人需付3歐元，經(jīng)濟(jì)困難者可憑證實(shí)免除；個(gè)人越過全科醫(yī)

7、生直接找?？漆t(yī)生費(fèi)用要自理，中醫(yī)和替代治療費(fèi)用自理，牙醫(yī)只有拔牙和補(bǔ)牙兩項(xiàng)，可在預(yù)付后付10歐元登記費(fèi)，其他都由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，其余牙科手術(shù)或者藥物全部自費(fèi)。    法定醫(yī)療保險(xiǎn)提供的醫(yī)療服務(wù)包括：各種預(yù)防保健服務(wù)、各種醫(yī)療服務(wù)、各種藥品和輔助醫(yī)療品、患病（包括懷孕）期間的服務(wù)或津貼、各種康復(fù)性服務(wù)、免費(fèi)或部分免費(fèi)就診所需的交通費(fèi)用等。據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，大學(xué)生可以根據(jù)自己的病癥和客觀醫(yī)療條件在答應(yīng)的范圍內(nèi)選擇醫(yī)院和醫(yī)生。醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量保證，是建立在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)生協(xié)會締結(jié)的協(xié)約的基礎(chǔ)上的。學(xué)生看病時(shí)在財(cái)務(wù)上不與醫(yī)院直接發(fā)生關(guān)系，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院結(jié)算。雖然從保

8、健到死亡都有分門別類的具體表格，每項(xiàng)支出必須按實(shí)際支出填寫，但是由于學(xué)生享受免費(fèi)服務(wù)，而且服務(wù)與付費(fèi)截然分開，直接導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制和調(diào)節(jié)，主要措施是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者協(xié)會與醫(yī)療服務(wù)協(xié)會簽訂合同，規(guī)定用藥、住院等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的條件和原則。這樣無論是對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療單位都具有一定的約束能力。    德國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)有如下特點(diǎn)：第一，德國高校所有學(xué)生全部參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)；第二，醫(yī)療費(fèi)的支付是由保險(xiǎn)公司或者社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接進(jìn)行的，這樣醫(yī)院就會及時(shí)治療，避免了醫(yī)療保險(xiǎn) “雨后送傘”的情況；第三，保費(fèi)支付方式靈活，就醫(yī)選擇多樣，保障范圍極其廣泛，學(xué)

9、生保費(fèi)和參保后享受的待遇都是法定的。    二、中國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)概況    我國的高校公費(fèi)醫(yī)療制度始于1952年，公費(fèi)醫(yī)療制度為高校建設(shè)及保障廣大師生員工的身體健康，維護(hù)高校穩(wěn)定發(fā)揮了巨大作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立和完善，現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療制度的缺陷日益顯現(xiàn)，公費(fèi)醫(yī)療對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長過快，浪費(fèi)嚴(yán)重，致使公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的費(fèi)用開支大大超過國內(nèi)生產(chǎn)總值的增長速度；隨著高校的擴(kuò)招學(xué)生數(shù)量增大，大學(xué)生中嚴(yán)重疾病或意外傷害正呈現(xiàn)一個(gè)逐年上升的趨勢，高校公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用開始擠占學(xué)校事業(yè)經(jīng)費(fèi)。

10、60;   目前，我國在校大學(xué)生并沒有被納入實(shí)質(zhì)性的社會保障范疇，且對高校在校學(xué)生的醫(yī)療保障沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)主要來源有：    （1）公費(fèi)醫(yī)療。全日制國家統(tǒng)招計(jì)劃內(nèi)大學(xué)生、研究生公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行屬地治理，經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門統(tǒng)籌撥付，財(cái)政部門根據(jù)學(xué)生人數(shù)實(shí)行定額撥款，每人每年部屬高校60元。省屬高校40元（各地標(biāo)準(zhǔn)不一），學(xué)生在生病或意外事故之后，先到校醫(yī)院就醫(yī)，門診基本用藥由校醫(yī)院提供，學(xué)生自付比例為10%左右。假如學(xué)生的病情校醫(yī)院不能處理，可以轉(zhuǎn)診到學(xué)校規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院治療。此外，國家保障的公費(fèi)醫(yī)療還有范圍限制，具體

11、在藥品上分為甲乙兩類。甲類藥品可以100%報(bào)銷，乙類藥品各地根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況自定，不能報(bào)銷部分由個(gè)人自己承擔(dān)。據(jù)調(diào)查，絕大多數(shù)學(xué)生對校醫(yī)院不滿足，原因主要有藥品療效不佳、醫(yī)生技術(shù)較低、醫(yī)療質(zhì)量不好等原因。    2007-11-26            （2）有學(xué)者認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該采取一種政府補(bǔ)貼、商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作、學(xué)校和學(xué)生共同繳費(fèi)的強(qiáng)制保險(xiǎn)模式。投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)，給在校大學(xué)生規(guī)定一套完整的保險(xiǎn)計(jì)劃，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)來

12、臨的時(shí)候，轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。為支付意外和住院大額費(fèi)用，各高校積極倡導(dǎo)學(xué)生購買商業(yè)健康保險(xiǎn)；所有學(xué)生在學(xué)年開始時(shí)即支付保費(fèi)，通常為30或40元不等。其保險(xiǎn)范圍：傷害保險(xiǎn)部分，因意外傷害造成的殘疾或死亡；住院醫(yī)療保險(xiǎn)部分，遭受意外傷害或者保單生效起90日后因疾病住院治療所支付的藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。（3）向?qū)W校和社會募捐。但是相對于高昂的醫(yī)療費(fèi)用，募捐和資助只不過是杯水車薪與權(quán)宜之計(jì)，存在著相當(dāng)大的不確定性。    這種公費(fèi)醫(yī)療 商業(yè)健康保險(xiǎn)的模式基本能夠滿足大部分學(xué)生看病就醫(yī)的需要，但是同時(shí)存在三個(gè)方面的問題：第一，覆蓋面較窄。公費(fèi)醫(yī)療僅僅針對計(jì)劃

13、內(nèi)的大學(xué)生，非計(jì)劃內(nèi)招收的學(xué)生不能享受；少數(shù)學(xué)生缺乏保險(xiǎn)觀念，不了解自己四周的風(fēng)險(xiǎn)，沒有投保也就得不到商業(yè)保險(xiǎn)的保護(hù)；某些大學(xué)生存在僥幸心理，不愿意投保；部分學(xué)生家境貧窮，支付不起保費(fèi)。第二，由于存在醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額，重大疾病醫(yī)療保障沒有解決。第三，保險(xiǎn)理賠時(shí)間周期長，保險(xiǎn)金事后支付，常出現(xiàn)被保險(xiǎn)人支付不起醫(yī)療費(fèi)而影響治療。    三、德國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體制對我國的啟示    德國在不斷完善和發(fā)展其醫(yī)保體制過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，非凡體現(xiàn)在協(xié)調(diào)各方利益和控制保險(xiǎn)費(fèi)用、維護(hù)制度的正常運(yùn)行方面，這些經(jīng)驗(yàn)無疑對我國

14、發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)尤其是大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體制有著重要的借鑒意義。    1.高效率與公平并舉。這是德國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)成功的最要害因素。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從一誕生起就體現(xiàn)了高效率，從1883年至今，無論政權(quán)更迭還是社會動蕩，法定醫(yī)療保險(xiǎn)金一直是由雇主和雇員各承擔(dān)一半。這種高效率的“自助”原則極大地減輕了國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，這是德國“高覆蓋、高保障”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以實(shí)現(xiàn)和延續(xù)的基本前提。同時(shí)，德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度也體現(xiàn)了公平的原則，企業(yè)雇員以外的低收入者包括農(nóng)民在內(nèi)可免繳保險(xiǎn)費(fèi)加入法定醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分費(fèi)用由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，數(shù)額不是很大。屬企業(yè)雇員的低收入者由雇主全部代繳保險(xiǎn)

15、費(fèi)，國家財(cái)政不予負(fù)擔(dān)。    2.自由就醫(yī)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入競爭機(jī)制，提高了醫(yī)療效率。德國對醫(yī)療保險(xiǎn)治理實(shí)行統(tǒng)一制度、分散治理、鼓勵競爭的體制。在德國，法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)包括向所有法定醫(yī)療保險(xiǎn)成員開放的不同類型的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，大學(xué)生可以向所有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，任何機(jī)構(gòu)無權(quán)拒絕。德國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是國家統(tǒng)一規(guī)定的，以法律的形式強(qiáng)制實(shí)施。因此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益，在無法提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，只好競相改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，否則就會在自由的市場競爭中被淘汰。醫(yī)療資源的有效利用、合理的醫(yī)療價(jià)格，減輕了個(gè)人、雇主及國家財(cái)政的負(fù)擔(dān)，保障了投保人的利

16、益，穩(wěn)定了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的經(jīng)營。    3.新型醫(yī)療保險(xiǎn)中的三方關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別于其它險(xiǎn)種的一個(gè)顯著特點(diǎn)是它的經(jīng)營運(yùn)作不僅涉及到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和投保人，還受到第三方醫(yī)院醫(yī)療行為的影響。因?yàn)獒t(yī)院是投保之后提供醫(yī)療服務(wù)的單位，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠付額在很大程度上是由醫(yī)院結(jié)算的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)決定的。所以說，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)院是連接保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和投保人的紐帶，是醫(yī)療保險(xiǎn)中沒有保險(xiǎn)關(guān)系的主要當(dāng)事人。然而在醫(yī)療保險(xiǎn)中，投保人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院這三方卻有著各自不同的利益要求，都力圖實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化，因此存在“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題。在這種矛盾的利益沖突中，既達(dá)到利益均衡又能充分保障投保人的利益、維

17、持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營并非易事。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)找到了這個(gè)問題的癥結(jié)所在，從而對癥下藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中引入競爭機(jī)制，約束了醫(yī)院的醫(yī)療行為。答應(yīng)自由選擇醫(yī)院，打破醫(yī)院、醫(yī)生的壟斷，將由于醫(yī)院或醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來的損失降至最小。此外，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)中，還引入了第四方醫(yī)生同業(yè)公會。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)生同業(yè)公會簽訂合同，每季按一定額度支付醫(yī)生同業(yè)公會一筆資金作為投保人的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生同業(yè)公會再按投保人門診治療或住院治療的平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)同門診部、醫(yī)院進(jìn)行核算，投保人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)不發(fā)生直接費(fèi)用聯(lián)系。法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)既有地區(qū)性又有行業(yè)性，資金治理以現(xiàn)收現(xiàn)付為主。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接發(fā)生聯(lián)系，而是與醫(yī)生同業(yè)公會簽

18、合同，再由醫(yī)生同業(yè)公會定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，投保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不直接發(fā)生費(fèi)用關(guān)系，只是在領(lǐng)藥時(shí)自付20%的藥費(fèi)，這樣既防止了投保人的任意消費(fèi)，又保障了投保人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方的基本利益。在各國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)均在不同程度上存在著醫(yī)療浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用失控的問題，嚴(yán)重者直接威脅到社會醫(yī)療保險(xiǎn)能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，德國的這種新型的三方關(guān)系值得借鑒。    4.政事分開、依法治理。德國于1883年頒布了疾病保險(xiǎn)法，其社會醫(yī)療保險(xiǎn)有法可依，在醫(yī)療保證基金征集、治理和使用等方面都有比較健全的法律體系作保障。自2004年 1月1日起，德國實(shí)行經(jīng)過改革后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即：在全德國強(qiáng)制實(shí)施統(tǒng)一的按病種分類償付與計(jì)價(jià)系統(tǒng)，節(jié)約醫(yī)療支出，增加投保人的醫(yī)保附加費(fèi)等。德國政府在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，不完全介入具體操作，只負(fù)責(zé)法規(guī)的制定和監(jiān)督檢查，而具體治理事務(wù)由半官方、非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)基金會操作，私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司則完全按照市場規(guī)則操作。由于有長時(shí)期的治理歷史，德