承裝電力施工許可證申請(qǐng)表

1、 編號(hào)：承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申 請(qǐng) 表單位名稱_填表時(shí)間_年_月_日2法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本單位此次填報(bào)的申請(qǐng)材料（包括承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請(qǐng)表及所有附件）內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做聲明也是真實(shí)有效的。我知道提交虛假的聲明與申請(qǐng)材料是嚴(yán)重的違法行為，此次申請(qǐng)?zhí)峁┑纳暾?qǐng)材料如有虛假，本單位愿接受電力監(jiān)管部門以及其它有關(guān)部門依據(jù)承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽字）： （公 章） 年 月 日 基 本 情 況單位名稱單位類型法人執(zhí)照（證書）編號(hào)注冊(cè)資本（開辦資金） 萬元凈資產(chǎn)萬元住 所通訊地

2、址及郵編單位代碼電 話傳 真電子郵箱申請(qǐng)性質(zhì)許可證送達(dá)方式申請(qǐng)承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的類別和等級(jí)本單位申請(qǐng) 承裝（修、試）電力設(shè)施許可證法定代表人（簽字）： （公 章） 年 月 日審查意見與決定 許可機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人（簽字）： （許可機(jī)關(guān)公章） 年 月 日 受理人受理時(shí)間申請(qǐng)表附件材料明細(xì)序號(hào)頁 數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件一企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者事業(yè)單位法人證書復(fù)印件、法定代表人身份證復(fù)印件附件二技術(shù)檔案管理制度復(fù)印件附件三技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表、任職證明、職稱證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件四技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員表、專業(yè)技術(shù)任職資格證書（技術(shù)等級(jí)證書或者職業(yè)技能鑒定證書）復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件

3、五安全人員表、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件六電力專業(yè)二級(jí)以上注冊(cè)建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）表、資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件申請(qǐng)承裝類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附件七在冊(cè)持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證電工人員表、電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證復(fù)印件、身份證復(fù)印件申請(qǐng)承裝類、承修類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附件八預(yù)算員、安裝工長(zhǎng)、質(zhì)檢員、施工合同管理員表、建設(shè)企事業(yè)單位專業(yè)管理人員崗位證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件申請(qǐng)承裝類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附件九經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用證明復(fù)印件、會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的實(shí)地資產(chǎn)核查報(bào)告申請(qǐng)承試類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附件十各專業(yè)試驗(yàn)室、戶

4、內(nèi)試驗(yàn)大廳情況表、會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的實(shí)地資產(chǎn)核查報(bào)告申請(qǐng)承試類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附件十一會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的單位凈資產(chǎn)審核報(bào)告附件十二規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績(jī)表、各工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告復(fù)印件、會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的工程收入審核報(bào)告申請(qǐng)一級(jí)至三級(jí)各類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附件十三主要設(shè)備及機(jī)具表、會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的主要設(shè)備機(jī)具實(shí)物資產(chǎn)狀況核查及資產(chǎn)財(cái)務(wù)狀況報(bào)告（附購置發(fā)票復(fù)印件）申請(qǐng)表附件材料明細(xì)序號(hào)頁 數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件十四合并證明材料合并單位提供附件十五合并前各單位的承裝（修、試）電力設(shè)施許可證附件十六 分立證明文件分立單位提供附件十七電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)認(rèn)定的分

5、立單位的業(yè)績(jī)證明材料附件十八分立前原單位持有的承裝（修、試）電力設(shè)施許可證附件十九承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請(qǐng)換發(fā)許可證、許可證延續(xù)、許可證許可事項(xiàng)變更的單位提供6附件三技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓名性別年齡相片學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時(shí)間年 月 日從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時(shí)間及年限年 月 日工作年限 年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號(hào)、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時(shí)間 主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話附件四技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員總?cè)藬?shù)：工程技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員總?cè)藬?shù)：高級(jí)技師、技師、高級(jí)工總?cè)藬?shù)：其中工程技術(shù)人員總數(shù)：電力專業(yè)初級(jí)專業(yè)技術(shù)資格人員總數(shù)：電力專業(yè)中

6、級(jí)以上專業(yè)技術(shù)資格人員總數(shù)：其中電工類高級(jí)技師、技師、高級(jí)工人員總數(shù)：技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員明細(xì)序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷職稱(技術(shù)等級(jí))職稱(技術(shù)等級(jí))確認(rèn)單位、證件編號(hào)附件五安全人員表安全負(fù)責(zé)人姓名性別 年齡學(xué)歷職務(wù)、職稱職稱確認(rèn)單位、證件編號(hào)其他安全監(jiān)察人員姓名性別年齡學(xué)歷職稱職稱確認(rèn)單位、證件編號(hào)附件六電力專業(yè)二級(jí)以上注冊(cè)建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）表一級(jí)注冊(cè)建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）總數(shù)二級(jí)以上注冊(cè)建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）總數(shù)電力專業(yè)二級(jí)以上注冊(cè)建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）明細(xì)序號(hào)姓名級(jí)別證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)附件七在冊(cè)持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證電工人員表在冊(cè)持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)其中：高壓電工總數(shù)進(jìn)網(wǎng)作業(yè)電工明細(xì)序號(hào)姓名性別年齡許可證編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)附件八預(yù)算員、安裝工長(zhǎng)、質(zhì)檢員、施工合同管理員表預(yù)算員總數(shù)質(zhì)檢員總數(shù)安裝工長(zhǎng)總數(shù)施工合同管理員總數(shù)預(yù)算員、安裝工長(zhǎng)、質(zhì)檢員、施工合同管理員明細(xì)姓名性別年齡崗位類別證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)附件十專業(yè)試驗(yàn)室、戶內(nèi)試驗(yàn)大廳情況表試驗(yàn)室（廳）名稱室內(nèi)面積（平方米）基本情況和功能描述人員情況主要設(shè)備認(rèn)證認(rèn)可情況附件十二規(guī)定年限