腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)技巧

1、腹 腔 鏡 結(jié) 直 腸 手 術(shù) 技 巧 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普普 外外 科科李李 敏敏 哲哲團 隊 合 作術(shù)者：掌握腹腔鏡技術(shù)、熟悉手術(shù)步驟、堅定信念克服困難、沉著應(yīng)對慎重決定；助手：正確認識腹腔鏡技術(shù)、了解手術(shù)步驟、發(fā)揮主觀能動性、操作小心切忌莽撞行事；持鏡手：認清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦盡甘來；互相支撐、相互理解、共同戰(zhàn)斗、共同進步持鏡的要點持鏡的要點l 熟悉手術(shù)步驟l 了解術(shù)者的操作習(xí)慣l 集中精力，配合默契始終將術(shù)者的主操作器械置于視野的正中始終將術(shù)者的主操作器械置于視野的正中克服抖動的毛病克服抖動的毛病持鏡的要點持鏡的要點 0 鏡與鏡與30

2、鏡的差異鏡的差異 30鏡的使用特點鏡的使用特點持鏡的要點持鏡的要點正立畫面的把持正立畫面的把持（左手）（左手）：符合一般情況下的視覺習(xí)慣符合一般情況下的視覺習(xí)慣判斷的標(biāo)志判斷的標(biāo)志 ：鏡桿上標(biāo)志點只能作為參考肝前緣肝前緣(或臟面或臟面)、子宮闊韌帶、雙側(cè)直腸側(cè)韌帶在顯示器、子宮闊韌帶、雙側(cè)直腸側(cè)韌帶在顯示器上應(yīng)為水平上應(yīng)為水平盆底：雙側(cè)髂血管、臍韌帶（臍外側(cè)韌帶）對稱走行盆底：雙側(cè)髂血管、臍韌帶（臍外側(cè)韌帶）對稱走行盆底：男性應(yīng)為盆底：男性應(yīng)為“佛龕影佛龕影”，女性子宮體及其韌帶特有，女性子宮體及其韌帶特有的水平走行的水平走行結(jié)腸帶位于直腸壁正前方結(jié)腸帶位于直腸壁正前方因重力的作用，液體聚集在

3、下方且液平面應(yīng)為水平；游因重力的作用，液體聚集在下方且液平面應(yīng)為水平；游離小腸袢也應(yīng)聚集在下方離小腸袢也應(yīng)聚集在下方正立視野1,2,3,4,5,6,7持鏡的要點持鏡的要點30度鏡光學(xué)鏡桿的光源代表視覺方向度鏡光學(xué)鏡桿的光源代表視覺方向（右手）（右手）轉(zhuǎn)動光源就是在轉(zhuǎn)動光源就是在“轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)頭”視覺角度的瞬時視覺角度的瞬時轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換-符合視覺符合視覺習(xí)慣習(xí)慣1 2系膜分離 注意分離層次左右手配合協(xié)調(diào)左手的作用更重要因為我們常常看不見左手（在視野之外）很多層次可以經(jīng)左手“拉出來”1 2 3血管淋巴的清掃 自血管根部剔除淋巴脂肪組織沿著血管外膜清掃可以打開血管外膜注意能量刀頭的安全使用1 2 位置及毗鄰腸

4、壁或系膜的外側(cè)與左側(cè)腰大肌筋膜和腹膜之間存在固定的腸壁或系膜的外側(cè)與左側(cè)腰大肌筋膜和腹膜之間存在固定的粘連帶粘連帶 沿此粘連帶繼續(xù)分離可見沿此粘連帶繼續(xù)分離可見“黃白交界線黃白交界線” 即即Toldts 線線位置及毗鄰沿著沿著Toldts 線向頭側(cè)分離，并將結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)線向頭側(cè)分離，并將結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn), 即可見光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘即可見光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連連Toldts 筋膜筋膜 在腎前筋膜后面可見左輸尿管向尾側(cè)走行在腎前筋膜后面可見左輸尿管向尾側(cè)走行位置及毗鄰腸管或系膜的中線側(cè)：腸管或系膜的中線側(cè)：Treitze

5、 韌帶；腹主動脈及分叉、韌帶；腹主動脈及分叉、髂血管包括其筋膜；自主神經(jīng)叢髂血管包括其筋膜；自主神經(jīng)叢位置及毗鄰腸管的下后方：腎前筋膜和主動脈前筋膜均越過骶岬前緣腸管的下后方：腎前筋膜和主動脈前筋膜均越過骶岬前緣, 進進入盆腔入盆腔, 移行為直腸系膜后外側(cè)的盆筋膜壁層移行為直腸系膜后外側(cè)的盆筋膜壁層; 同時同時, 筋膜層筋膜層內(nèi)部的上腹下叢也移行為盆筋膜壁層內(nèi)的腹下神經(jīng)內(nèi)部的上腹下叢也移行為盆筋膜壁層內(nèi)的腹下神經(jīng)腸管血供的特點 腸系膜下動脈供血 直腸上動脈為終末支直腸上動脈為終末支分出左結(jié)腸動脈后，發(fā)出分出左結(jié)腸動脈后，發(fā)出若干乙狀結(jié)腸支，吻合成多若干乙狀結(jié)腸支，吻合成多級血管弓級血管弓邊緣動

6、脈距腸壁約邊緣動脈距腸壁約5cm腸管血供的特點Sudeck點點輸尿管的走行輸尿管腹段上部的行程靠近中線防止損傷的措施： 輸尿管的走行輸尿管腹段下部的行程位于生殖血管內(nèi)側(cè)輸尿管腹段與腰大肌腱膜的關(guān)系A(chǔ)：生殖血管：生殖血管 B：輸尿管：輸尿管 A：輸尿管：輸尿管 B：腰大肌腱膜：腰大肌腱膜 輸尿管的走行輸尿管入盆段緊靠直腸系膜 A：左輸尿管；：左輸尿管；B：直腸系膜：直腸系膜 盆自主神經(jīng)的相關(guān)解剖腹下神經(jīng)腹下神經(jīng)骨盆自主神經(jīng)影響近端腸管血運的解剖性因素影響近端腸管血運的解剖性因素Griffiths 薄弱點 - 脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffiths 薄弱點 - 脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffi

7、ths 薄弱點 - 脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffiths 薄弱點 - 脾曲邊緣弓的薄弱或缺如左結(jié)腸動脈缺如（發(fā)病率0.7%） Riolan arch Sudeck危險區(qū)脾曲邊緣血管弓缺如的病人處理腸系膜下動脈后可能造成降結(jié)腸攀的缺血壞死乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸癌手術(shù)中由于Sudeck危險區(qū)的存在，分離處理左結(jié)腸動脈，保留直腸上動脈主干手術(shù)操作不當(dāng)處理結(jié)腸系膜時血管弓完整性受損全結(jié)腸邊緣動脈與結(jié)腸的距離：升結(jié)腸、橫結(jié)腸（5-10cm）；降結(jié)腸（2-5cm）；乙狀結(jié)腸（5-12cm）腔鏡下處理腸系膜下血管主干后，過度向左側(cè)游離體外操作時腸管、系膜被捻挫致遲發(fā)血栓形成乙狀結(jié)腸系膜與降結(jié)腸系膜融合，分離過

8、程中易損傷系膜血管近端腸管血運障礙中低位直腸癌保留左結(jié)腸動脈降結(jié)腸腫瘤保留左結(jié)腸動脈中低位直腸癌直乙交界腫瘤保留直腸上動脈腹腔鏡大腸癌根治手術(shù)操作指南腹腔鏡大腸癌根治手術(shù)操作指南 中華醫(yī)學(xué)會北京分會外科專業(yè)委員會腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù) 適用于乙狀結(jié)腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)適用于乙狀結(jié)腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)的體位、戳孔、手術(shù)步驟與腹腔鏡低位直腸前切除的體位、戳孔、手術(shù)步驟與腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)（術(shù)（Dixon手術(shù)）相似。手術(shù)）相似。 經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（LAR） 分離乙狀結(jié)腸系膜，分離過程中應(yīng)注意兩側(cè)輸尿管分離乙狀結(jié)腸系膜，分離過程中

9、應(yīng)注意兩側(cè)輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈靜脈，清掃的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈。但可保留結(jié)腸左動脈，以避吻合口及其伴行靜脈。但可保留結(jié)腸左動脈，以避吻合口血供不足產(chǎn)生吻合口瘺。血供不足產(chǎn)生吻合口瘺。 沿直腸固有筋膜與盆筋膜的間隙銳性分離。沿直腸固有筋膜與盆筋膜的間隙銳性分離。 經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（LAR） 于直腸前壁切開腹膜返折，在于直腸前壁切開腹膜返折，在Denonvilliers筋膜之間的間筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進行分隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進行分離）。離）。切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少游離至腫瘤下方至少2cm。 在腫瘤下方在腫瘤下方2cm 處切斷直腸并閉合。在下腹作切口，塑料處切斷直腸并閉合。在下腹作切口，塑料袋保護切口，將腫瘤及乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段。放袋保護切口，將腫瘤及乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段。放入釘砧座，重新建立氣腹，經(jīng)直腸行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。入釘砧