腦疝的影像學表現(xiàn)

1、 腦疝 人民醫(yī)院影像科 2012-11-27腦疝n是指在顱內(nèi)壓增高的情況下，腦組織通過某些腦池向壓力相對較低的部位移位的結果，即腦組織由其原來正常的位置而進入了一個異常的位置。n n 腦疝分幾類？腦疝的類型：na.大腦鐮疝 ： 一側大腦半球占位病變可使同側扣帶回經(jīng)大腦鐮下緣疝入對側，胼胝體受壓下移。 nb小腦幕切跡疝. 前疝：也稱顳葉溝回疝，是顳葉溝回疝于腳間池及環(huán)池的前部；后疝：顳葉內(nèi)側部疝于四疊體池及環(huán)池的后部；f.小腦幕切跡上疝：后顱凹占位病變時，小腦上蚓部可向上疝入小腦幕切跡的四疊體池。nc.中心疝：幕上壓力增高，致使大腦深部結構及腦干縱軸牽張移位。 nd.顱外疝： 腦組織通過顱外缺損

2、疝出。ne.枕骨大孔疝 ： 后顱凹占位病變時，可致小腦扁桃體疝入枕骨大孔。ng.蝶骨嵴疝：顱前凹和顱中凹的占位病變，由于病變部壓力相對高一些，則額眶回可越過蝶骨嵴進入顱中凹，可顳葉前部擠向顱前凹。各家對腦疝的分類大同小異，也有專家將其分為以下五類：n天幕裂孔疝：腦組織通過天幕裂孔向下疝入天幕下或向上疝至天幕上，又可分為：顳疝，包括顳前疝、顳后疝和顳全疝；間腦疝；天幕裂孔上疝。其中以顳疝較常見和具有較重要的臨床意義。枕大孔疝：一側或雙側小腦扁桃體向下疝至上頸段蛛網(wǎng)膜下腔。大腦鐮下疝：一側大腦半球近中線結構，主要為扣帶回通過大腦鐮下緣移位至對側天幕上顱腔。翼后疝：額葉底部通過蝶骨嵴后緣向下移位達顱

3、中窩。外疝：腦組織通過先天性或后天性顱骨缺損突至顱外。n小腦幕切跡（天幕裂孔）：小腦幕前內(nèi)側緣游離呈“U”形，向前附著于后床突，與鞍背之間圍成一孔即小腦幕切跡（裂孔）。中間有中腦通過，幕切跡與中腦之間的空隙為幕切跡間隙。內(nèi)有腦池環(huán)繞，中腦前方有鞍上池及腳間池，兩側為環(huán)池，后方四疊體池。當幕上占位病變致顱內(nèi)壓力增高，超過幕下腔一定程度時今近顳鉤回、海馬等組織結構隨之疝入幕切跡。使其內(nèi)緊鄰及通過的結構如動眼神經(jīng)，大腦后動脈，中腦及其供應血管受擠壓和移位，造成直接機械損傷或血供受阻而受損，出現(xiàn)一系列癥癥狀、體征。示意圖na) subfalcial (cingulate) herniation ;鐮下

4、疝nb) uncal herniation ; 鉤疝nc) downward (central, transtentorial) herniation ; 下行性小腦幕疝nd) external herniation ; 顱外疝ne) tonsillar herniation.扁桃體疝nf) ascending transtentorial herniation (reversed tentorial)上行性小腦幕疝ng) sphenoid herniation蝶骨嵴疝類型示意圖解剖關系鐮下疝n有學者研究腦中線結構移位危險系數(shù)與腦疝之間相關關系顯示：當中腦移位大于3.15mm，大腦鐮移位大于6

5、.21mm，三腦室移位大于9.32mm，透明隔移位大于12.25mm時與腦疝高度相關。 在實際工作中為便于記憶，危險系數(shù)可取整數(shù)，分別為：中腦3mm，大腦鐮6mm，三腦室9mm，透明隔12mm。Subfalcine herniation (cingulate herniation)Transtentorial herniation nThe suprasellar cistern (left image) is obliterated. The quadrigeminal cistern is very compressed and pushed posteriorly (center ima

6、ge). nA subdural hematoma with a midline shift is noted. There is central transtentorial and subfalcine herniation.ACA供血區(qū)梗塞Uncal herniation（鉤回疝）鞍上池缺角冠狀位CT與MRI海馬旁回褶皺對側顳角增寬同側環(huán)池增寬Uncal herniationUncal herniationnobliteration of the suprasellar cistern (red arrow) and the quadrigeminal cistern (green ar

7、row)Uncal herniationnThe ipsilateral ventricle, sulci, fissures are compressed and obliterated, isappeared.nobliteration of the suprasellar cistern(s) and quadrigeminal cistern(q)Uncal herniationnAcute infarctionn1st daynAcute infarction n4th daysqUncal herniationnBefore surgery, a big GBM in the le

8、ft temporal lobe with uncal herniation.nAfter surgery, the GBM was removed, the suprasellar cistern and quadrigeminal cisterns are normal.Uncal herniationnAcute infarction of right posterior artery (PCA), this is a complication of uncal/transtentorial herniation, because the PCA was compressed by br

9、ain herniation.雙側大腦后動脈梗塞雙側大腦后動脈梗塞Durette hemorrhage Durette hemorrhageearly uncal herniation nThe right uncus is pushing into the suprasellar cistern; early right uncal herniation. 中心疝中心疝nCT平掃顯示鈣化的松果體下移時（相對于鈣化脈絡膜叢而言），可以推測有間腦疝。一般情況下，鈣化松果體和鈣化脈絡叢位于同一CT掃描層面或松果體位于較高層面；如時鈣化松果體出現(xiàn)在較低層面，面鈣化脈絡叢出現(xiàn)于較高層面時，提示可能有間

10、腦疝。顯示間腦疝的最好方法為MR成像，這時不但可以顯示間腦和腦干形態(tài)及位置的變化，還能顯示鄰近腦池的變化。橫斷面和冠狀面成像可以顯示腦干周圍腦池的變化，表現(xiàn)為鞍上池、環(huán)池、四疊體池變狹以致閉塞。矢狀面成像診斷間腦疝最為有效，中腦下壓變短，前后徑可顯得較厚，加以腦橋受壓于斜坡面變扁，以致中腦似與腦橋連成一氣，乳頭體下移，腳間池、橋池、四疊體池和小腦上池明顯變狹。Superior vermian herniation ( ascending transtentorial herniation )n由于后顱凹的占位效應，小腦蚓和小腦半球通過小腦幕切跡向上移動n天幕裂孔上疝的CT和MRI表現(xiàn)為四疊體和

11、四疊體池受壓和變形，環(huán)池和小腦上池也常受壓變形，甚至閉塞。小腦上蚓部和雙側小腦前葉均上疝時，可見典型表現(xiàn)，即雙側中腦后外緣擠向前內(nèi)，四疊體變狹，呈現(xiàn)為陀螺狀。導水管變狹、變扁，以致閉塞，四腦室常閉塞而未能顯示。三腦室后部也常變形。側腦室常擴大。同時伴有枕大孔疝者并不少見。n臨床上常有四疊體受壓癥狀，表現(xiàn)為雙側眼瞼下垂，兩眼上視受障，瞳孔等大但光反應遲鈍或消失。中腦向上移位可致意識障礙，晚期可能發(fā)生去大腦強直和呼吸驟停。陀螺狀外觀雙側環(huán)池變窄四疊體池充滿不露齒的微笑皺眉第一天的四疊體池和環(huán)池第二天，四疊體池和環(huán)池消失腦積水a(chǎn)scending transtentorial herniation枕大

12、孔疝枕大孔疝n發(fā)生枕大孔疝之后，扁桃體下移至延髓后外側，小腦延髓池變小甚至閉塞，進而可壓迫延髓。扁桃體本身受壓可發(fā)生壞死，如造成小腦后下動脈受壓，還可引起小腦動脈下部缺血性梗死；如壓迫涉及延髓的營養(yǎng)小動脈分支，還可造成延髓后外側梗死。小腦后下動脈的走行也頗多變異，其尾曲如達枕大孔平面或枕大孔平面之下，則較易發(fā)生受壓之情況。小腦扁桃體位置原來就較低者，也較易發(fā)生受壓。臨床上，小腦扁桃體疝壓迫延髓之后，早期出現(xiàn)項背強直、間歇性角弓反張、咳嗽反射受抑制等，嚴重時還可出現(xiàn)呼吸抑制、血壓升高和脈搏減慢，所謂的Cushing三聯(lián)征。小腦后下動脈受壓之后，病人可能會出現(xiàn)一系列同側小腦功能受損癥狀。Tonsi

13、llar herniation nIn tonsillar herniation (rare), a mass effect in the posterior fossa causes the cerebellar tonsils to herniate inferiorly through the foramen magnum compressing the medulla and upper cervical spinal cord. Conscious patients complain of neck pain and vomiting. They may have nystagmus

14、, pupillary dilatation, bradycardia, hypertension and respiratory depression. Early tonsillar herniation is difficult to recognize in an unconscious patient. It may not be evident on CT scan since axial views cannot see the pathology well. It is best seen on sagittal MRI. Clinically changes in vital

15、 signs may be the only clinical clue in an unconscious patient.Tonsillar herniation顱外疝核磁選擇n1. Subfalcine herniation. This is best seen on coronal MR images.n2. Descending transtentorial herniation (uncal herniation, hippocampal herniation). best seen on coronal images, but the compression of the brains