范本持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案.doc

1、范本持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案 鍵入文檔副標(biāo)題 選取日期 李謝老師制作 李 A 謝老師制作，文中城市名稱皆為虛擬。持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案 醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”、“治病錢”。各級政府對維護(hù)醫(yī)?；鸢踩ぷ鞲叨戎匾?，要求加強醫(yī)保基金監(jiān)管嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加大宣傳力度，依法從嚴(yán)從重處理騙取人民群眾“救命錢”的違法犯罪行為。根據(jù)關(guān)于做好 2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知和開展深入打擊欺詐騙保專項大檢查工作方案要求，結(jié)合實際情況，制定本方案。一、目標(biāo)任務(wù) 堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自査自糾與抽查復(fù)查相

2、結(jié)合、監(jiān)督檢查與綜合治理相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合的原則，明確基金監(jiān)管紅線，堅持自查自糾問題從寬，檢查發(fā)現(xiàn)問題從嚴(yán)，加大典型案件曝光力度，鞏固“全覆蓋、無禁區(qū)、零容忍”監(jiān)管高壓態(tài)勢，持續(xù)捍衛(wèi)醫(yī)?；鸢踩?。二、工作措施（一）加強培訓(xùn)，提升監(jiān)管能力 采取多種形式，組織基金監(jiān)管政策培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)基金監(jiān)管相關(guān)法規(guī)政策、典型案例、現(xiàn)場檢査的方式方法等內(nèi)容，提升醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)水平和監(jiān)管能力。（二）多措并舉，加大檢查處罰力度 1、開展自查自糾。制定自查自糾方案，成立自查自糾領(lǐng)導(dǎo)小組，建立常見違規(guī)問題清單，組織對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)對2021 年 1 月 1 日以來的醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自

3、糾，全面深入梳理醫(yī)保違規(guī)違法問題，在 4 月 20 日前主動退還違規(guī)醫(yī)保基金，逐一分析p 違規(guī)原因、明確整改措施和完成時限。2、組織抽查復(fù)查。要對照問題清單，組織開展對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督檢查。重點檢查二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、規(guī)模較大的一級定點醫(yī)療機構(gòu)。3、實施飛行檢查。國家醫(yī)療保障局將對不同規(guī)模、類型的醫(yī)療機構(gòu)以及經(jīng)辦機構(gòu)開展多輪飛行檢查；省醫(yī)療保障局將對各統(tǒng)籌地區(qū)營業(yè)收入排名前十的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行飛行檢查，對各省轄市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行全面檢查，要配合好國家、省、市醫(yī)療保障局飛行檢查，同時做好飛行檢查的后續(xù)整改落實工作。4、加大處罰力度。堅持“從嚴(yán)、從速、從重”的處理原則，在追回違法

4、違規(guī)醫(yī)保基金的同時，嚴(yán)格按照醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對違法違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，給予暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、行政罰款等相關(guān)處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)處理，對典型案例主動進(jìn)行媒體曝光。定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾后，經(jīng)局抽查復(fù)查及國家、省、市醫(yī)療保障局飛行檢査仍發(fā)現(xiàn)問題的，依法依規(guī)從嚴(yán)頂格處理。（三）加強宣傳，營造濃厚氛圍 4 月份在全市開展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動，豐富宣傳思路和方式方法，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)識和主動參與基金監(jiān)管工作。依托政府官方網(wǎng)站和微信公眾號等渠道開辟曝光平臺，及時公開公示重大案情監(jiān)管信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震懾。（四）健全

5、機制，強化監(jiān)管效能 1、完善監(jiān)督舉報機制。暢通投訴舉報渠道，落實河南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則(試行)，兌現(xiàn)獎勵承諾，激發(fā)人民群眾維護(hù)基金安全的積極性。2、依托醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議，強化部門協(xié)調(diào)配合，形成綜合監(jiān)管態(tài)勢。（五）規(guī)范流程，完善監(jiān)管體系 完善基金監(jiān)管行政執(zhí)法體系建設(shè)，引入第三方力量參與基金監(jiān)管。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)，落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，推動基金監(jiān)管執(zhí)法信息公開透明、執(zhí)法全過程留痕、執(zhí)法決定合法有效。三、時間節(jié)點 3-4 月，開展自查自糾。組織定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)真開展自查自糾和整改工作，

6、4 月 20 日前，各定點醫(yī)藥機構(gòu)將自查自糾情況統(tǒng)計表和自查自糾報告報局基金監(jiān)管科。4 月 28日前，將定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況統(tǒng)計表和自查自糾報告報虛擬市醫(yī)療保障局。4 月，組織集中宣傳。全市統(tǒng)一開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。5-11 月，開展抽查復(fù)查。5-8 月，醫(yī)療保障局對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)自查自糾情況進(jìn)行抽查，并配合好虛擬市醫(yī)療保障局對我市的檢查工作；8-11 月，組織迎接并配合國家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局對我市定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)的飛行檢查。針對定點醫(yī)療機構(gòu)，重點治理掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、串換項目收費、不合理診療及其他違

7、法違規(guī)行為。針對經(jīng)辦機構(gòu)，重點檢查內(nèi)控制度執(zhí)行情況以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。11 月至年底，整改提升。對專項治理工作進(jìn)行認(rèn)真梳理總結(jié)、整改提升，形成專項治理工作總結(jié)報告，于 11 月 5 日前報虛擬市醫(yī)療保障局。四、責(zé)任分工（一）加強培訓(xùn)，提升監(jiān)管能力 責(zé)任單位：基金監(jiān)管科、辦公室、職工待遇保障科、居民待遇保障科、醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購科，市醫(yī)保中心（排名第一的為牽頭單位，下同） （二）多措并舉，加大檢查處罰力度 責(zé)任單位：基金監(jiān)管科、職工待遇保障科、居民待遇保障科、醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購科，市醫(yī)保中心 （三）加強宣傳，營造濃厚氛圓 責(zé)任單位：基金監(jiān)

8、管科、辦公室，市醫(yī)保中心 （四）健全機制，強化監(jiān)管效能 責(zé)任單位：基金監(jiān)管科、辦公室，市醫(yī)保中心 （五）規(guī)范流程，完善監(jiān)管體系 責(zé)任單位：基金監(jiān)管科、職工待遇保障科、居民待遇保障科、醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購科，市醫(yī)保中心 五、工作保障（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識。要深刻領(lǐng)會黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于基金監(jiān)管工作的決策精神，將維護(hù)基金安全作為醫(yī)保工作的首要任務(wù)，提高政治站位，充分認(rèn)識深入開展打擊欺詐騙保專項治理工作的重要性和必要性，嚴(yán)肅紀(jì)律規(guī)矩，把準(zhǔn)重點，突破難點，保質(zhì)保量完成各項工作任務(wù)。（二）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要加強打擊欺詐騙保專項治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確時間表和路線圖，確保專項治理工作取得明顯成效。成立打擊欺詐騙保專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組長：莊生曉淘；副組長：李生曉京、曉李飛刀；成員：莊生曉唯、莊生曉蘇 _。負(fù)責(zé)全市專項治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌推進(jìn)、檢查督導(dǎo)工作。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要成立打擊欺詐騙保專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強對本單位專項治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，