急性肺栓塞的診治研究進展分享

1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當之處，請指正。肺栓塞(PE)是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理綜合征稱為肺血栓栓塞癥，通常所說的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。本病發(fā)病率和病死率高，而臨床漏診和誤診情況嚴重，目前已成為國內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問題。國內(nèi)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第一位1，2，占住院患者的12%15%，未經(jīng)治療的PE病死率約30%，但如能及時正確治療，病死率可降至2%8%35。PE早期癥狀不明顯或無特異性，臨床易被忽視，嚴重影響

2、患者健康和預后。PE臨床癥狀、體征不典型，缺乏特異性,沒有一項無創(chuàng)性檢查對PE早期診斷即具有敏感性又具特異性，使其臨床漏診及誤診情況嚴重，PE不能早期診斷是其死亡率居高不下的主要原因。PE涉及多學科內(nèi)容，不屬于某一種學科領(lǐng)域，無論內(nèi)科還是外科早期干預都將會挽救患者生命。因此，各科醫(yī)生及公共衛(wèi)生事業(yè)部門都應重視PE診斷及治療，本文就PE的診治研究新進展作一綜述。 1 臨床表現(xiàn) PE的臨床表現(xiàn)主要取決于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎狀態(tài)，表現(xiàn)多種多樣，可從無癥狀到猝死，復雜多變，但缺乏特異性，小血栓無明顯癥狀，極易漏診或誤診6。絕大多數(shù)PE患者都有發(fā)病誘因，如創(chuàng)傷、骨折、外科手術(shù)；各種原因的

3、制動或長期臥床、長途航空或乘車旅行；慢性靜脈功能不全、血液黏滯性過高、克隆??；基礎疾患:腦卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、腎病綜合征、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、中心靜脈插管；口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)后期；高齡、肥胖、吸煙等7。由于典型PE三聯(lián)征，即突發(fā)呼吸困難、胸痛及咯血的患者不足30%，因此，重視PE的癥狀和體征十分重要。有資料統(tǒng)計，PE的臨床癥狀中，呼吸困難占80%90%，以原因不明的勞力性呼吸困難最常見，胸膜型胸痛40%70%，心絞痛樣疼痛4%12%，焦慮59%，咳嗽20%37%，咯血30%，出汗27%，暈厥11%20%；體征:呼吸增快 20次/min者占70%，肺部啰音58%，心動過速

4、30%40%，發(fā)熱37.8約43%，血栓性靜脈炎32%，下肢水腫24%，三尖瓣區(qū)收縮期雜音23%，紫紺11%16%8。須要特別指出的是，在下肢靜脈的檢查中，如患肢淺靜脈擴張、僵硬度增加、腫脹，一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大1 cm，即有診斷意義。 2 臨床診斷 一直以來認為肺動脈造影是目前診斷PE的“金標準”9，然而，肺動脈造影實際上也并未得到廣泛應用，由于接受導管和造影檢查者6%有并發(fā)癥，且死亡率高達0.5%，對于急性PE，患者處于緊急狀態(tài)此項檢查幾乎不可能實現(xiàn)。因此，非介入性診斷方法,如心電圖、血漿D二聚體測定、動脈血氣分析、核素肺通氣灌注掃描、增強螺旋CT、下肢靜脈血管超聲等仍為目前常見的診

5、斷方法，結(jié)合臨床表現(xiàn)可使多數(shù)PE得以確診。 2.1 心電圖 PE的心電圖改變是非特異性的,可出現(xiàn)SQT、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導阻滯、肺型P波等。也可出現(xiàn)電軸左偏、假性心肌梗死圖形及低電壓等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。雖然心電圖改變是非特異性的，但如能結(jié)合病情,仔細觀察心電圖動態(tài)變化對PE診斷和指導治療很有價值10。結(jié)合臨床癥狀、體征,可作為初步篩選PE 的常規(guī)檢查方法。據(jù)資料報告11,49例確診的PE患者中76%至少存在下述4項中3項心電圖表現(xiàn):完全性或不完全性右束支傳導阻滯;導聯(lián)出現(xiàn)S波而aVL導聯(lián)S波1.5 mV；胸導聯(lián)過渡區(qū)移至V5導聯(lián)；、

6、aVF 及/或V1V4導聯(lián)T波倒置。文獻中總結(jié)PE的心電圖表現(xiàn)時指出,如出現(xiàn)下列表現(xiàn),結(jié)合臨床癥狀可診斷為PE,即SQ或QT圖形；QRS 波電軸右偏；暫時性完全性或不完全性右束支傳導阻滯；右胸導聯(lián)T波倒置。其中以、最為重要，PE 的早期心電圖表現(xiàn)為T波倒置(68%75%)，且與栓塞程度有良好的相關(guān)性11。PE的心電圖改變是一柄“雙刃劍”，用得好有助于PE的診斷，反之，將是誤診為心肌炎、冠心病、心內(nèi)膜下心肌梗死的“依據(jù)”，故應對患者出現(xiàn)癥狀前、后數(shù)次心電圖進行對比分析，密切結(jié)合臨床癥狀、體征加以判斷12。 2.2 動脈血氣分析 PE患者均有PaCO2減少，pH值升高，當肺血管床堵塞15%以上即可

7、出現(xiàn)PaO2下降，肺泡動脈氧分壓差P(Aa)O2增大，PaCO2和P(Aa)O2均正?？勺鳛榕懦毙訮E的重要依據(jù)13。 2.3 血漿D二聚體 D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個特異性的纖溶過程標記物，在血栓栓塞時血栓纖維蛋白溶解使其在血漿中濃度升高,為非特異性指標，僅憑血漿D二聚體水平升高不能診斷PE ，應進一步查CT血管成像14。但D二聚體500 g/L有助于排除PE。若高度懷疑PE ，而D二聚體正常者，需進一步進行其他檢查15。在臨床應用中,結(jié)合臨床表現(xiàn)與D二聚體檢測結(jié)果對排除和診斷PE 有較大的價值。文獻報道，D二聚體正常、動脈氧分壓80 mmHg以上可

8、排除PE16。與目前所采取的診斷方法相比，不失為快速、方便、經(jīng)濟的診斷手段。 2.4 X線胸片 PE患者X線胸片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性，少數(shù)患者因發(fā)生PE不足12 h或小血栓胸片正常。典型PE可見到區(qū)域性肺紋理稀疏、纖細,肺透過度增加，未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應增多；胸腔積液、患側(cè)膈肌抬高、上腔靜脈影增寬；如發(fā)生PE,表現(xiàn)為尖端指向肺門、底部朝向胸膜的楔形影,大面積血栓可出現(xiàn)肺動脈高壓征象。缺點是敏感性及特異性較低,但對于評價心肺全面情況及鑒別診斷仍有重要價值。 2.5 放射性核素肺通氣/灌注掃描(V/Q) 是診斷PE簡單而安全的無創(chuàng)性方法，已廣泛應用于臨床。早期認為其敏感性為86%94%，

9、特異性為85%90%17，然而，Teigen18對38例肺動脈造影與放射性核素V/Q對照研究證明，V/Q掃描診斷PE的敏感性僅為20%，特異性為52%。但是其對檢出外周性PE有較高價值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損。 2.6 超聲檢查 PE的超聲檢查，包括下肢深靜脈超聲和超聲心動圖(UCG)檢查。UCG的探查有經(jīng)胸和經(jīng)食管兩種方式，可發(fā)現(xiàn)直接征象和間接征象。直接征象為探及肺動脈干或左、右肺動脈內(nèi)的血栓，經(jīng)食管UCG診斷中央型PE的敏感性和特異性可達80%90%；間接征象包括右室和肺動脈擴張、右室壁運動減弱、室間隔運動異常、三尖瓣返流流速加快等右心負荷加重的表現(xiàn)。UCG對于鑒別突發(fā)的呼吸困

10、難、胸痛、循環(huán)衰竭等疑診PE的疾病，以及排除其他相關(guān)疾病，如心肌梗死、主動脈夾層、心包填塞時，具有重要的鑒別診斷價值。下肢深靜脈超聲檢查可了解有無繼發(fā)的深靜脈血栓形成(DVT)、血栓閉塞性脈管炎和深靜脈瓣功能不全等。這對PE的診斷有重要意義。PE和DVT是同一種疾病的不同表現(xiàn)形式或不同階段,故發(fā)現(xiàn)DVT可解釋PE的原因,從而間接支持PE的診斷,并為以后的防治工作(如下腔靜脈濾器植入等) 提供依據(jù)19。 UCG快速、無創(chuàng)、且可床旁操作,又可顯示心臟的形態(tài)、功能變化,適用于疑診急性中心型PE，且病情危重急需排除其他心臟疾病的患者,UCG還可以作為療效判定的手段。目前,UCG尚不能觀察到左、右肺動脈

11、以下分支內(nèi)的栓子,故無法通過UCG確診周圍型PE,且經(jīng)食管超聲不適宜于重癥患者,是其主要不足之處。 2.7 多層螺旋CT肺動脈造影（MSCTPA） 目前已廣泛用于臨床,是PE 的主要確診手段之一，其特異性優(yōu)于核素V/Q掃描,以肺動脈造影為金標準,其敏感度與特異度約為86%和90%20。PE的直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損,遠端血管不顯影。間接征象包括肺野楔形密度增高影,條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張,中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等右心室改變的征象。MSCTPA不僅能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子,對亞段PE的診斷價值較高。

12、有文獻報道PE約2/3漏診21，而MSCTPA檢查無創(chuàng)、快速、經(jīng)濟、早期確診率高。 2.8 磁共振成像（MRI） 此項檢查無需注射造影劑,與肺血管造影相比,患者更易于接受，對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感度和特異度均較高。MRI不僅能顯示肺動脈,且具有潛在的鑒別新舊血栓的能力,有可能為確定溶栓方案提供依據(jù)。同時能夠觀察PE的血流動力學及肺動脈壓的變化22。根據(jù)血栓的形態(tài),可區(qū)分典型的急、慢性血栓,前者表現(xiàn)為邊緣光滑、清晰、形態(tài)規(guī)則,后者為血管壁增厚、不規(guī)則附壁血栓以及腔內(nèi)網(wǎng)狀影等。 2.9 肺動脈造影（DSA） 是臨床上診斷PE的“金標準”,能顯示0.5 mm血管病變,可以清晰地顯示肺動脈腔內(nèi)充

13、盈缺損、完全閉塞及缺支等,其敏感度約為98%，特異度為95%98%。但因其為有創(chuàng)性檢查,有6%的并發(fā)癥,0.5%的病死率,僅極少數(shù)醫(yī)院可作此項檢查,且重癥PE患者幾乎不可能做此項檢查,因而使其應用價值受限,主要用于臨床高度懷疑而無創(chuàng)性檢查又不能確診者。 3 PE的治療 3.1 藥物治療 3.1.1 一般治療 監(jiān)測呼吸、血壓、心率、心電圖及血氣變化。為防止血栓再次脫落，患者應絕對臥床。嚴重胸痛者給予嗎啡、度冷丁等鎮(zhèn)痛藥物；對于低血壓或休克患者,可靜脈滴注多巴胺、阿拉明等血管活性藥物，維持體循環(huán)收縮壓在90 mmHg以上。 3.1.2 溶栓治療 溶栓治療可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注

14、，是目前臨床治療PE的基本方法。目前溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性和非纖維蛋白特異性兩大類,前者常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)，其具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強,半衰期短,減少了出血的不良反應,用藥后不會發(fā)生過敏反應。后者如鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)，其特征是溶栓作用較強,但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時也降解纖維蛋白原,易導致嚴重的出血反應。 PE溶栓治療的適應證:大塊PE(超過2個肺葉血管)；PE伴休克；原有心肺疾病的次大塊PE引起的循環(huán)衰竭。臨床研究表明,急性大塊PE合并低血壓或休克的患者,溶栓治療能明顯提高生存率,對次大塊PE及原有心肺疾病基礎上出現(xiàn)的小塊P

15、E 致血流動力學異常者,也應積極溶栓治療。溶栓時間窗為14 d，但越早越好。由于血栓可能存在動態(tài)形成過程，無嚴格時間窗，而非大塊PE不存在右室負荷過重的患者不提倡溶栓,而采取抗凝治療。PE 溶栓的禁忌證23：絕對禁忌證:如活動性內(nèi)出血,近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；相對禁忌證:如2 w內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10 d內(nèi))，10 d內(nèi)胃腸道出血，15 d內(nèi)發(fā)生過嚴重外傷，1個月內(nèi)進行過神經(jīng)外科或眼科手術(shù)，2個月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風，難以控制的重度高血壓(180/110 mm Hg)，血小板100×109/L，妊娠，感染性心內(nèi)膜炎，出血性疾病，嚴重肝、腎功能障礙。 常用溶栓方

16、案：UK 12 h方案:首次負荷量:4 400 U/kg靜脈注入(10 min)，之后4 400 U·kg-1·h-1維持12 h，這是美國食品藥品管理局推薦劑量； 2 h方案:20 000 U/kg持續(xù)靜脈滴注2 h,國內(nèi)多用此方案，該方案起效快,溶栓速率明顯高于12 h方案24。 rtPA在我國應用較少，目前未確定國人的藥物劑量，歐美國家rtPA方案為50100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h。 3.1.3 抗凝治療 抗凝治療可有效防止血栓再形成和復發(fā)，需與溶栓治療并舉。抗凝劑首選普通肝素或華法林鈉。主要應用于非大面積PE,且不伴肺動脈高壓或血流動力學障礙者,或用于溶栓后抗凝治

17、療。抗凝治療的禁忌證,如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少,未能控制的嚴重高血壓等。一般抗凝治療的初期使用肝素,后以華法林維持。肝素的首劑負荷量80 U/kg靜脈注射,繼之以18 U·kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。在開始治療的最初24 h內(nèi),每46 h測定活化部分凝血活酶時間(APTT)，根據(jù)APTT調(diào)整劑量,盡快使APTT達到并維持在正常值的1.52.5倍。達到穩(wěn)定治療水平后,改每日測定APTT 1次。 低分子量肝素的推薦用法:根據(jù)體重給藥,不同的低分子量肝素其劑量不同,12次/d，皮下注射。低分子量肝素與普通肝素的抗凝作用相仿,但引起出血和血小板減少癥的發(fā)生率低。華法

18、林:在肝素或低分子量肝素應用后的2448 h，加用口服抗凝劑華法林,初始劑量為3.05.0 mg/d。由于華法林需要數(shù)日才能發(fā)揮全部作用,因此需與肝素或低分子量肝素重疊應用至少45 d，每天應監(jiān)測INR，將INR控制在2.03.0之間至少2 d,或凝血酶原時間(PT)延長至正常的1.52.5倍時,才可停止使用肝素或低分子量肝素,單獨口服華法林治療,定期檢測INR或PT以調(diào)節(jié)華法林的劑量25。 抗凝治療時程應取決于臨床事件的類型和并存的危險因素。對于存在暫時性危險因素復發(fā)率低的患者可抗凝36個月，對初次發(fā)作PE后無預知的危險因素抗凝至少6個月，對于復發(fā)的靜脈血栓栓塞或肺動脈高壓或有持續(xù)危險因素，

19、如惡性腫瘤的患者長期口服抗凝劑，一般至少2年以上。長期治療者,應每月監(jiān)測1次INR，如果INR3.0出血危險程度大增，此時應停服抗凝劑，口服或注射維生素K(12 mg)拮抗；如果嚴重出血，應靜脈注射維生素K和新鮮血漿凝血酶原復合物。 3.2 介入治療 近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，PE的介入治療日益受到重視,已應用于臨床的介入療法有:經(jīng)導管溶栓、經(jīng)導管、導絲碎栓和除栓、肺動脈支架及球囊血管成型術(shù)等。其適應證:(1)急性大面積PE，主要指心跳驟停、休克、暈厥、昏迷,或迅速出現(xiàn)嚴重呼吸困難、發(fā)紺及難于糾正的低氧血癥病例；(2)急性PE伴有進展性低血壓的病例；(3)溶栓禁忌證或經(jīng)溶栓治療無效的病例；(

20、4)開胸手術(shù)禁忌或術(shù)后再發(fā)；(5)高齡既往有心肺疾病的病例。PE介入治療最嚴重的并發(fā)癥是術(shù)中死亡,早期報道導管介入與開胸手術(shù)兩者的死亡率分別約為27%和30%40%。其他的并發(fā)癥有室性心律失常(與導管進入右心室有關(guān));穿破肺動脈及致命性的血管內(nèi)膜出血以及肺再灌注損傷等。介入治療安全性高、技術(shù)難度不大,近期療效滿意,特別對急性大面積PE可以挽救生命，是一種可逐步普及的有效方法,有著廣闊的應用前景26。若能聯(lián)合抗凝或藥物溶栓效果更好。 3.3 手術(shù)治療 急性PE手術(shù)治療主要是肺動脈血栓摘除術(shù)。適應證：大塊PE，肺動脈主干或主要分支完全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者，盡可能通過血管造影確診；經(jīng)溶栓或

21、積極內(nèi)科治療無效者；對溶栓或抗凝治療有禁忌者。在行肺動脈血栓摘除術(shù)前必須進行DSA,以明確肺動脈堵塞的部位和范圍。目前手術(shù)病死率為11.6%，主要死因有神經(jīng)系統(tǒng)損傷,心源性休克、肺出血、感染、血栓復發(fā)等。 4 結(jié) 語 PE臨床表現(xiàn)多種多樣，且缺乏特異性，漏診率與誤診率極高，及時的診斷和治療至關(guān)重要。診斷仍然是在臨床癥狀基礎上加上1項或多項非侵入性或侵入性檢查方法來確診。常用治療方法有溶栓及抗凝治療、介入治療和手術(shù)治療，臨床上可根據(jù)不同的情況選擇合適的治療方法?！緟⒖嘉墨I】1 金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀察J;廣東醫(yī)學;1997年10期 2 董新亭,李衛(wèi)莉,張隨學;自擬粉刺消治療痤

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