右側(cè)關(guān)節(jié)炎病歷

1、入院記錄姓名：出生地性別：職業(yè)年齡：入院記錄：民族：記錄日期：婚姻狀況：陳述者主訴：右側(cè)膝關(guān)節(jié)撞傷后腫脹半月現(xiàn)病史： 患者半月前不慎跌倒撞傷右側(cè)膝關(guān)節(jié)， 自購(gòu)紅花油及跌 打丸等藥，服藥后疼痛減輕， 過(guò)了約十余日， 發(fā)現(xiàn)該膝關(guān)節(jié)腫脹積液， 走路時(shí)感覺(jué)疼痛，今日來(lái)我院就診，門診以“關(guān)節(jié)積液”收入院，入 院以來(lái)，患者精神不好，飲食少，睡眠較好，二便正常。既往史：平素體健，無(wú)傷寒、結(jié)核等病史，無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú) 藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。結(jié)婚史：家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性病史。體格檢查體溫： 36.8 呼吸：26次/分 脈搏：80 次/分 血壓： 110/7

2、0mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清 晰。皮膚、粘膜：無(wú)水腫、黃疸出血及皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部：頭顱大小正常，頭發(fā)色黑，有光澤。 眼：眼結(jié)膜充血，鞏膜無(wú)黃染。耳：聽(tīng)力尚佳，耳無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。 鼻：通暢，無(wú)分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。 口腔：唇色發(fā)干，牙齦無(wú)腫脹、出血，伸舌居中，口腔粘膜無(wú)出 血點(diǎn)及潰瘍，咽喉部無(wú)充血。頸部：無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫 大。胸部: 胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。肺部視診：肋間隙無(wú)增寬及變窄。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。 觸診：語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)摩擦感。叩診：兩肺呈清音。 聽(tīng)診：兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜

3、摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線內(nèi) 1 厘米處。心前區(qū)無(wú) 隆起，無(wú)彌散性搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，未觸及震顫。聽(tīng)診：心率 70次/ 分，心律齊，各辧膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，心包 擦音。叩診：心界不大，心相對(duì)濁音界（見(jiàn)下表）右側(cè)（ c）肋間左側(cè)（ c ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5鎖骨中線距前正中線距離為 9c .周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征及槍擊音。腹部視診：兩側(cè)對(duì)稱，平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診：呈鼔音，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)振水音和血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及

4、四肢：脊柱生理彎曲度存在，在右側(cè)膝關(guān)節(jié)髕韌帶兩側(cè)膝 眼處隆起、飽滿，以手觸診，該處松軟，有囊性感，關(guān)節(jié)積液約 20 ml 左右，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)感覺(jué)疼痛，余未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射為引出。最后診斷1、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑囊炎初步診斷、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑囊炎醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名:病程記錄首次病程記錄患者 ， 性， 歲生于原籍。主因右側(cè)膝關(guān)節(jié)撞傷后腫 脹半月而入院。一、本病歷特點(diǎn)1 、 年 性，既往體健。2 、主因右側(cè)膝關(guān)節(jié)撞傷后腫脹半月而入院。3 、查體：體溫 36.8 呼吸 26次/分 脈搏 80次/ 分 血壓 110/70mmH。g 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，在右側(cè)膝

5、關(guān)節(jié)髕韌帶兩側(cè)膝眼處隆起、 飽滿，以手觸診，該處松軟， 有囊性感， 關(guān)節(jié)積液約 20 ml 左右，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)感覺(jué)疼痛， 余未見(jiàn)明顯異常。二、初步診斷：膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑囊炎診斷依據(jù) :1 ）、右側(cè)膝關(guān)節(jié)撞傷后腫脹半月。 2）、在右側(cè)膝 關(guān)節(jié)髕韌帶兩側(cè)膝眼處隆起、 飽滿，以手觸診，該處松軟， 有囊性感， 關(guān)節(jié)積液約 20 ml 左右，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)感覺(jué)疼痛三、診斷鑒別：1、結(jié)核性滑囊炎 可為滑囊的原發(fā)性結(jié)核感染，也可繼發(fā)于 附近骨結(jié)核病灶，常發(fā)生于股骨大粗隆，起病緩慢，可逐漸出現(xiàn)腫塊 與疼痛， 穿刺液為膿性或干酪樣物， 結(jié)核菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種呈陽(yáng)性反 應(yīng)。2 、類風(fēng)濕性滑囊炎 常發(fā)生于足跟部， 多伴有其他類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎改變。四、診療計(jì)劃：1、 II 級(jí)