(輸血科)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關目標及質(zhì)量考核標準(共17頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 晴隆縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與考核標準 輸血科質(zhì)量管理相關目標及相關評價指標 （一）質(zhì)量管理相關目標 1.落實獻血法和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范。 2.設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。 3.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。 4.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 5.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 （二）相關評價

2、指標： 1.開展成分輸血比例90。 2.輸血適應癥合格率90。 （三）輸血科質(zhì)量考核標準 項 目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 臨床輸血管理委員會每年至少召開兩次輸血管理工作會議；至少一次臨床輸血1.查會議記錄，缺一次扣5分； 2.培訓缺1次扣10分； 組織管理 知識培訓；輸血科獨立設臵。定期對臨床用血情況進行考核并及時反饋或通報； 3.查看資料，未開展考核或未向臨床反饋或無書面通報扣10分； 建立并落實相關制度；制定并嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范；實行24小時供血服1.查看文件資料，每缺一項制度或1項規(guī)范或1項職責扣5分； 務； 2.檢查相關工作記錄本和現(xiàn)場觀摩操作，發(fā)現(xiàn)有操作不規(guī)范現(xiàn)象扣5分；

3、 制度管理 3.查值班、交接班記錄本，輸血科24小時內(nèi)存在脫崗現(xiàn)象扣20分； 建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意（輸血治療同意率達100%）1.抽查輸血病歷，看輸血申請、審核（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務科是否 制度；全血和成份輸注適應癥-90%、成份輸血率90%；保證庫存血量（周用審核），未規(guī)范填寫輸血申請或未履行審核手續(xù)每次扣10分； 血量50%），滿足臨床需要；開展自身貯血、自體輸血，有質(zhì)量和安全保障條2.無輸血指征每次扣20分；每次輸血未簽訂輸血治療同意書扣20分，填寫不規(guī) 件和措施；輸血科發(fā)血和輸注時執(zhí)行雙核對、雙簽字； 范每次扣5分；輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；輸血完畢

4、未將血袋條形碼貼交叉單 或不需交叉配血申請單上，每次扣5分；輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科 每次扣5分。 合理用血 3.從抽查的病歷中，計算輸血適應癥和成份輸血率，每下降1%扣責任科室10分； 4.現(xiàn)場查看庫存量，庫存量達不到要求扣10分； 5.現(xiàn)場查看臨床輸血：輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分，科室輸血 前未進行兩人核對扣20分； 6.現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)自身貯血、輸血有不規(guī)范現(xiàn)象扣1分； 建立質(zhì)量管理小組并開展監(jiān)控活動；開展常規(guī)項目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評；血1.現(xiàn)場查閱，無質(zhì)控小組扣5分；未正常開展質(zhì)評活動扣10分；無室內(nèi)質(zhì)控和 液出入庫、儲存保管、報廢規(guī)范；出入庫的核對記錄、有儲血冰

5、箱溫度監(jiān)控；未參加室間質(zhì)評各扣20分； 質(zhì)量控制 血液交接過程中，嚴格履行交接手續(xù)。 2.查看出入庫記錄、儲血冰箱溫度監(jiān)控等相關資料和記錄，并現(xiàn)場查看出入庫、 儲存保管、報廢是否規(guī)范，缺一項記錄扣10分；1項記錄不規(guī)范扣5分； 制定并實施預防輸血感染方案；規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RH（D）、1.查看資料未制訂方案扣5分；2.現(xiàn)場查看有無開展輸血前檢驗項目的能力； 交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物，必要時檢查不規(guī)則抗體；開展輸血不3.抽查輸血病歷，發(fā)現(xiàn)1例患者無故未進行輸血前檢驗扣20分； 預防感染 良反應檢測、登記、報告和調(diào)查處理。 4.輸血不良反應未及時報告到輸血科扣10分，輸血

6、科未開展輸血不良反應檢測 扣5分；發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分； 1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意識。 少開展一次扣分； 醫(yī)療服務安全 2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。 未及時報告和處理扣分； 和指令性任務 3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。 未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務扣分； 2 1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術復雜，本身就構(gòu)成了一個復雜的技術系 統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同 行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過 程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末

7、質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責 科室質(zhì)量管理及經(jīng)常性工作。 科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔50%。 小組職責 2.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn) 問題，及時糾正。 3.科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科質(zhì)量管理的有關資料，進行分析研究和 總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作。 1.對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導； 科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。 2.對醫(yī)

8、院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 科室醫(yī)院感染施并指導實施； 管理小組職責 3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī) 療機構(gòu)負責人報告； 4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理 相關指標 患者、醫(yī)師與護理人員對輸血科服務滿意度90。 每月對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度每下降1%扣5分 二、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 1.嚴格掌握輸血指征； 無輸血指征者，每次扣20分； 2.簽訂輸血治療同意書100%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20

9、分，填寫不規(guī)范扣5分。 3.輸血前完善相關檢查項目；規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批(主治以無故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣10分。 上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務科是否審核)手續(xù)。 4.嚴格遵守取血制度；輸血前嚴格進行雙人核對；輸血完畢后將血袋輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。 后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分。 5.輸血記錄準確及時。 輸血記錄不規(guī)范每次扣5分； 6.嚴格執(zhí)行輸血袋回收制度。 輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血

10、科每次扣5分。 7.成份輸血率90%。 每下降1%扣10分； 8.規(guī)范開展輸血注不良反應檢測、登記、報告和調(diào)查處理。 輸血不良反應未及時報告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分； 三、醫(yī)院感染管理 3 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 1.根據(jù)有關的法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 未根據(jù)本科實際情況制定相關制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 1.科室未建立感染管理小組扣5分； 2.院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年 終院感扣分，末五名

11、扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫(yī)院的建筑布局、設施是否合理； 設施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。 工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度； 未建立制度扣5分； 7.是否按規(guī)定報告； 未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否有相關制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、未制定制度扣5分； 重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、臨床檢驗部門和消

12、毒供應室等 9.是否存在違反規(guī)范的情況。 違反規(guī)范每次扣5分 10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行每超過1%扣2分（總計10分）； 感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫(yī)院感染率10% 11.是否建立醫(yī)務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。 無制度扣5分；1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。 違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核； 相關證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，是否

13、實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。 重復使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 15.監(jiān)測效果是否達標。 監(jiān)測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。 未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告 發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分； 21.相關評價指標

14、醫(yī)院感染現(xiàn)患率10，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科15 每超過1%扣5分； 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率96。 每下降1%扣2分； 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100。 每下降1%扣10分； 4 四、患者安全目標管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用 二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為

15、識別的唯一依據(jù)） 2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施 查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室） 分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 5

16、.職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分； 目標二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放臵扣10分；1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范 由此導致的差錯扣每次扣30分； 未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配

17、制專用設施 輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥序，且有文字證明 品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導 臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良 反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。 7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確

18、執(zhí)行醫(yī)囑 1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣 30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；在執(zhí)行時實施雙重檢查 由此導致的差錯扣30分； 5 3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復述，并提供給醫(yī)師使用每檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師

19、使用 次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 1.擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經(jīng)全部完成 發(fā)現(xiàn)未完善術前準備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分；由此導致的差錯扣每 次扣30分； 2.建立手術部位識別標志制度 手術部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。 目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配臵有效、便捷的手衛(wèi)每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的

20、保障與有效的監(jiān)管措施 2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分； 目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 2.“危急

21、值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。 “危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、包含項目不符合實際情況扣5分； 血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用對上述特殊患者

22、或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4） 護理人員配備不足扣5分； 目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 6 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分； 目標九