精品資料（2021-2022年收藏）模板工程驗(yàn)收記錄精

1、LJA122 模板工程驗(yàn)收記錄施工單位: 臨沂三維建筑工程公司 工 程 名 稱： 白沙小區(qū)13#住宅樓 日 期： 2007年9月 日 資料員（章）： 姚 道 英 山東省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制模板工程驗(yàn)收表LJA12-2-1-1工程名稱白沙小區(qū)12#住宅樓支模部位儲藏室30-44軸GZ支模日期2007年 9 月 日驗(yàn)收日期2007年9 月 日序號驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方案專項(xiàng)施工方案砼輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2支撐系統(tǒng)支撐設(shè)計(jì)計(jì)算書支撐安裝1、計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進(jìn)行安裝支撐系統(tǒng)計(jì)算準(zhǔn)確，符合

2、規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計(jì)要求2、200*20*5（cm）或按設(shè)計(jì)3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按設(shè)計(jì)4、符合設(shè)計(jì)要求5、符合設(shè)計(jì)驗(yàn)收要求 4施工荷載施工荷載荷載堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超載施工荷載：3.9KN/m2荷載均分散堆放。 LJA12-2-1-2序號驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70角斜放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請砼強(qiáng)度報(bào)告1、有專業(yè)監(jiān)護(hù)人員2、必須有3、必須達(dá)到砼強(qiáng)度的85%以上，且履行審批手續(xù)1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護(hù)7

3、運(yùn)輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運(yùn)輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護(hù)垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進(jìn)行臨邊防護(hù)2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗(yàn)收簽字搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：驗(yàn)收結(jié)論技術(shù)負(fù)責(zé)人： 2007 年 月日 模板拆除申請報(bào)告書LJA12-2-22007年 月日工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓拆除部位標(biāo)一層30-44軸LBT設(shè)計(jì)砼標(biāo)號C20澆筑砼日期2007- 10 -試壓標(biāo)號C20試壓砼報(bào)告編號模板以達(dá)拆模的要求，根據(jù)工程進(jìn)度的需要須將此處模板拆除予以批復(fù)。申請班組： 2007年月日批復(fù)意見：同意/不同意拆除條基模板技術(shù)負(fù)責(zé)人：2007年 月

4、 日模板工程驗(yàn)收表LJA12-2-1-1工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓支模部位標(biāo)五層1-29軸GZ支模日期2008年 5 月 日驗(yàn)收日期2008年 5 月 日序號驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方案專項(xiàng)施工方案砼輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2支撐系統(tǒng)支撐設(shè)計(jì)計(jì)算書支撐安裝1、計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進(jìn)行安裝支撐系統(tǒng)計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計(jì)要求2、200*20*5（cm）或按設(shè)計(jì)3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按設(shè)計(jì)4、符合設(shè)計(jì)要求5、符合設(shè)計(jì)驗(yàn)

5、收要求 4施工荷載施工荷載荷載堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超載施工荷載：3.9KN/m2荷載均分散堆放。 LJA12-2-1-2序號驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70角斜放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請砼強(qiáng)度報(bào)告1、有專業(yè)監(jiān)護(hù)人員2、必須有3、必須達(dá)到砼強(qiáng)度的85%以上，且履行審批手續(xù)1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護(hù)7運(yùn)輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運(yùn)輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護(hù)垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進(jìn)行臨邊防護(hù)2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗(yàn)收簽字搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用

6、負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：驗(yàn)收結(jié)論技術(shù)負(fù)責(zé)人： 2008 年5 月 日 模板拆除申請報(bào)告書LJA12-2-22008年5 月 日工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓拆除部位標(biāo)五層1-29軸GZ設(shè)計(jì)砼標(biāo)號C20澆筑砼日期2008- 5 - 試壓標(biāo)號C20試壓砼報(bào)告編號模板以達(dá)拆模的要求，根據(jù)工程進(jìn)度的需要須將此處模板拆除予以批復(fù)。申請班組： 2008年5月 日批復(fù)意見：同意/不同意拆除條基模板技術(shù)負(fù)責(zé)人：2008年 5 月 日模板工程驗(yàn)收表LJA12-2-1-1工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓支模部位標(biāo)一層30-44軸LBT支模日期2007年 10 月 日驗(yàn)收日期2007年 10 月 日序號驗(yàn)收內(nèi)容

7、驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方案專項(xiàng)施工方案砼輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2支撐系統(tǒng)支撐設(shè)計(jì)計(jì)算書支撐安裝1、計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進(jìn)行安裝支撐系統(tǒng)計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計(jì)要求2、200*20*5（cm）或按設(shè)計(jì)3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按設(shè)計(jì)4、符合設(shè)計(jì)要求5、符合設(shè)計(jì)驗(yàn)收要求立柱為優(yōu)質(zhì)木頂柱立柱下墊2米長0.2米寬0.5米厚的木板縱橫向木條連接1米4施工荷載施工荷載荷載堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超載施工荷載：3.9KN/

8、m2荷載均分散堆放。 LJA12-2-1-2序號驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70角斜放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請砼強(qiáng)度報(bào)告1、有專業(yè)監(jiān)護(hù)人員2、必須有3、必須達(dá)到砼強(qiáng)度的85%以上，且履行審批手續(xù)1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護(hù)7運(yùn)輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運(yùn)輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護(hù)垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進(jìn)行臨邊防護(hù)2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗(yàn)收簽字搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：驗(yàn)收結(jié)論技術(shù)負(fù)責(zé)人： 2007 年10 月日 模板拆除申請報(bào)告

9、書LJA12-2-22007年 月日工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓拆除部位標(biāo)一層30-44軸LBT設(shè)計(jì)砼標(biāo)號C20澆筑砼日期2007- 10 -試壓標(biāo)號C20試壓砼報(bào)告編號模板以達(dá)拆模的要求，根據(jù)工程進(jìn)度的需要須將此處模板拆除予以批復(fù)。申請班組： 2007年月日批復(fù)意見：同意/不同意拆除條基模板技術(shù)負(fù)責(zé)人：2007年 月 日 模板工程驗(yàn)收表LJA12-2-1-1工程名稱白沙小區(qū)12#住宅樓支模部位標(biāo)四層1-29軸LBT支模日期2008年5月 日驗(yàn)收日期2008年5月 日序號驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方案專項(xiàng)施工方案砼輸送安全措施1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內(nèi)容全

10、面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2支撐系統(tǒng)支撐設(shè)計(jì)計(jì)算書支撐安裝1、計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進(jìn)行安裝支撐系統(tǒng)計(jì)算準(zhǔn)確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設(shè)計(jì)要求2、200*20*5（cm）或按設(shè)計(jì)3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按設(shè)計(jì)4、符合設(shè)計(jì)要求5、符合設(shè)計(jì)驗(yàn)收要求立柱為優(yōu)質(zhì)木頂柱立柱下墊2米長0.2米寬0.5米厚的木板縱橫向木條連接1米4施工荷載施工荷載荷載堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超載施工荷載：3.9KN/m2荷載均分散堆放。 LJA12-2-1-2序號驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70角斜放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請砼強(qiáng)度報(bào)告1、有專業(yè)監(jiān)護(hù)人員2、必須有3、必須達(dá)到砼強(qiáng)度的85%以上，且履行審批手續(xù)1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護(hù)7運(yùn)輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固采用塔吊垂直運(yùn)輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護(hù)垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進(jìn)行臨邊防護(hù)2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗(yàn)收簽字搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：驗(yàn)收結(jié)論技術(shù)負(fù)責(zé)人： 2008 年5月 日 模板拆除申