固定義齒修復(fù)術(shù)前知情同意書

1、瑞鯊口孩顯微固定義齒修復(fù)知情同意書我們把建議實施該修復(fù)治療的相關(guān)資料給您，使得您有充足的資料來決定是否 接受,要求您簽字的LI的是確認(rèn)我們已經(jīng)與您討論了我們對您的治療建議及其治療 的性質(zhì)，涉及到的已知的風(fēng)險，以及術(shù)后的注意事項等。病歷號碼患者姓名性別出生日期瑞鯊口腔將運用國際最先進的顯微固定義齒 修復(fù)技術(shù),嚴(yán)格控制修復(fù)治療操作流程，為您提供高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。瑞鯊口腔固定義齒修復(fù)的五大優(yōu)勢：一、訓(xùn)練有素的醫(yī)療團隊。瑞鯊口腔每一位醫(yī)師都經(jīng)過固定義齒修復(fù)設(shè)計及 牙齒預(yù)備的專業(yè)培訓(xùn)，擁有豐富的經(jīng)驗和熟練的操作技術(shù)。二、國內(nèi)第一家全顯微化門診。顯微鏡下精細(xì)操作，保證了修復(fù)體的高精密 度。三、與國

2、內(nèi)最好的義齒加工中心和國內(nèi)最頂尖的技師合作。確保了修復(fù)體的 高質(zhì)量及美學(xué)效果。四、嚴(yán)格的流程控制。從設(shè)訃、牙齒預(yù)備、排齦、制取印模、制作臨時冠、 灌制石膏模型、義齒制作、戴牙都進行了高標(biāo)準(zhǔn)的流程控制,保證了最終修復(fù)體高 質(zhì)量。五、無痛操作理念。凡是可能引起疼痛和敬感不適的操作都在麻醉下進行。 表面黏膜麻醉下注射進口碧藍(lán)麻藥，劑量少，麻醉效果好，基本無痛。1、為了您的健康，請向醫(yī)生詳細(xì)說明您的身體狀況，如嚴(yán)重疾病或過敏藥物等, 以便醫(yī)生為您選擇更好的治療方案。請在下面填寫:2、患者必須要和醫(yī)生有良好的溝通，詳細(xì)描述希望達(dá)到的修復(fù)效果，醫(yī)生將根據(jù)患者的生理條件，為患者判斷能否達(dá)到預(yù)期效果，如要求不

3、切實際或偏離生理健康原則， 醫(yī)生將和患者深入溝通，如溝通不成功或難以達(dá)到效果，恕本診所醫(yī)生不能提供服 務(wù)。3、牙齒固定修復(fù)必須以牙齒的健康為前提，醫(yī)生的設(shè)計必須嚴(yán)格考慮生理因 素，希望患者能理解。如有特殊要求者，應(yīng)在牙齒預(yù)備前向主治醫(yī)師講清并仔細(xì)協(xié)商。否則, 如因特殊要求重新設(shè)計、制作，本診所將另外加收100%費用。4、在治療時，醫(yī)生將盡一切努力減輕患者不適，使治療過程達(dá)到基本無痛的程 度;患者也要注意在牙齒預(yù)備時絕對不能突然移動，以免發(fā)生事故。為安全考慮,請患者 關(guān)掉手機。5、患者在操作中如有輕微不適，如酸疼、水淋濕衣領(lǐng)、甚至是張嘴時間長引 起的疲勞，均無須忍耐，只需舉手示意告知醫(yī)生,醫(yī)生將

4、為患者采取有效措施，消除不適。6、固定修復(fù)要做較多的牙體調(diào)磨，為減少對牙齒的影響,本診所將盡量采取活 髄瓷冠技術(shù)，盡可能為患者保留牙髓活力。但不排除酌情去除牙髓、做徹底根管治療（正常 收費）的可能，已向患者講清,并已征得患者同意。7、患者需嚴(yán)格遵守醫(yī)生的要求，在修復(fù)療程開始后，不能食用過冷過熱的食物, 以免對牙髓造成刺激，導(dǎo)致牙髓壞死。一般在戴牙3天后即可恢復(fù)正常使用。8、因個體差異，部分患者可能對一些材料過敏，請?zhí)崆案嬷t(yī)生，以便醫(yī)生為 您選擇更適合的材料。9、患者在戴牙前有充足的時間審視修復(fù)體的形狀和顏色，但要以首診是醫(yī)患 雙方商討決定方案為準(zhǔn)。建議患者仔細(xì)研究做好的修復(fù)體，確實滿意后，再

5、請醫(yī)生黏結(jié)固 定。患者同意黏結(jié)視為對修復(fù)體效果的認(rèn)可。一旦固定后，如有異議并需拆除重做， 本診所將另收100%費用。10、固定義齒修復(fù)一般周期為7-14天時間，本診所希望患者能在時間方面給 予支持，以便達(dá)到完美效果。11、外院修復(fù)失敗患者在本診所重新修復(fù)，因過程極為復(fù)雜,技術(shù)要求很高，診 療時間比普通病例延長約一倍，需另外加收費用（可能包括拆冠、拆樁、根管再治療、 截冠、做樁、牙周治療等，費用另計）。12、為追求最佳效果，修復(fù)中將因患者具體悄況改變操作方式和使用材料，因 此費用也將有相應(yīng)調(diào)整。13、為了修復(fù)設(shè)訃、治療的連貫性，未經(jīng)主治醫(yī)生同意，請勿讓其它醫(yī)療機構(gòu)參與修復(fù)，否則，恕本診所不能確保

6、修復(fù)質(zhì)量。14、本診所執(zhí)行極為嚴(yán)格的消毒制度,請安心就診。15、患者應(yīng)遵守醫(yī)囑，配合治療，定時復(fù)診。為您做好后期服務(wù)是主診醫(yī)生的 責(zé)任，希望能珍惜您的權(quán)力，能夠多與醫(yī)生聯(lián)系，經(jīng)常通報惜況。為了您的牙齒健康，本診 所建議您每半年做一次全面的口腔檢查和專業(yè)的全口潔治。16、經(jīng)協(xié)商，患者同意將術(shù)前、術(shù)后圖片作為診所宣傳、學(xué)術(shù)講座使用，診所 承諾不透露患者姓名等私人資料。17、口腔固定義齒修復(fù)有兩大類材料可供選擇，一種是不含金屬的:如全瓷類 修復(fù)材料，另一種是含有金屬的:如金屬烤瓷類修復(fù)材料和鑄造金屬類修復(fù)材料?，F(xiàn)在我 們使用最多的是全瓷類修復(fù)材料，其最大的優(yōu)勢是其美觀性能和生物相容性能，最新 的全瓷

7、加丄技術(shù)保證了其優(yōu)秀的機械性能和精密度,而且山于不含有金屬，所以不影 響任何醫(yī)學(xué)檢查,是現(xiàn)在口腔醫(yī)療修復(fù)材料的首選。金屬烤瓷類修復(fù)材料修復(fù)效果 和生物相容性能略差，大致可分為對健康有影響和對健康沒有影響的兩大類，我們不 推薦使用曾被報道過對健康有影響的材料，如銀輅烤瓷材料。對健康沒有影響的金 屬烤瓷類修復(fù)材料乂分為對醫(yī)學(xué)檢查有影響和沒有影響的兩大類。鑄造金屬類修復(fù) 材料用于后牙，美學(xué)效果差，非貴金屬材料對醫(yī)學(xué)檢查有影響，該類材料只起到恢復(fù)功能和保護基牙的功能。醫(yī)生將會向患者詳細(xì)介紹每一類修復(fù)材料的優(yōu)缺點，以便 選擇最適合您的材料。醫(yī)患雙方協(xié)商后，一致同意確定修復(fù)種類為：18、醫(yī)患雙方協(xié)商后，一致同意確定修復(fù)范圍為：上頜:下頜: 19、本次治療固定修復(fù)免費保修時間為年,在保修期內(nèi)除外傷或