幽門螺桿菌感染診斷的必要性與細(xì)節(jié)

1、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科王繼德王繼德幽門螺桿菌感染的診斷幽門螺桿菌感染的診斷必要性與細(xì)節(jié)必要性與細(xì)節(jié)為什么要檢測幽門螺桿菌為什么要檢測幽門螺桿菌?20052005年諾貝爾獎的公布造成了部分感染者的焦慮年諾貝爾獎的公布造成了部分感染者的焦慮? ?1983198320052005諾貝爾獎在普通大眾中推廣了諾貝爾獎在普通大眾中推廣了HpHp知識知識, ,也引起了過分警覺也引起了過分警覺! !為什么要檢測幽門螺桿菌為什么要檢測幽門螺桿菌?答案答案I: I: 檢測幽門螺桿菌是人民群眾發(fā)自內(nèi)心的要求檢測幽門螺桿菌是人民群眾發(fā)自內(nèi)心的要求 Hp陽性疾病陽性疾病 必須必須 支持支持

2、 不明確不明確有胃癌家族史有胃癌家族史 個人強(qiáng)烈要求治療者個人強(qiáng)烈要求治療者 胃腸道外疾病胃腸道外疾病 幽門螺桿菌共識意見幽門螺桿菌共識意見(第二次與第三次第二次與第三次) 根除指征根除指征Maastricht-2 共識共識Maastricht-3共識共識 Hp陽性疾病陽性疾病 必須必須 支持支持 不明確不明確 消化性潰瘍消化性潰瘍 低度惡性低度惡性MALT淋巴瘤淋巴瘤 早期胃癌術(shù)后早期胃癌術(shù)后 中國幽門螺桿菌第二次中國幽門螺桿菌第二次/ /第三次共識第三次共識消化性潰瘍與胃消化性潰瘍與胃MALTMALT瘤病人必需檢測瘤病人必需檢測HpHp答案答案II: II: 檢測檢測HpHp是臨床檢測是臨

3、床檢測- -治療策略的需要治療策略的需要為什么要檢測幽門螺桿菌為什么要檢測幽門螺桿菌?Epidemiology of H. pylori慢性胃炎患者檢測慢性胃炎患者檢測HpHp有助于治療選擇有助于治療選擇16301630例例 Hp Hp 陽性對象陽性對象, , 其中其中988 988 無胃癌前病變無胃癌前病變 817 817 例例三聯(lián)療法三聯(lián)療法813813例例安慰劑安慰劑 18 18 例胃癌例胃癌11 11 例例7 7 例例l 7 7例均原有癌前病變例均原有癌前病變; ; l 無癌前病變者未發(fā)生癌無癌前病變者未發(fā)生癌l 5 5 例原有癌前病變例原有癌前病變l 6 6 例原無癌前病變例原無癌前

4、病變 7.5 7.5 年年p 原有癌前病變者根除原有癌前病變者根除HpHp不足以預(yù)防胃癌。不足以預(yù)防胃癌。 p = 0.33p = 0.33p 原無癌前病變者，根除原無癌前病變者，根除HpHp可預(yù)防胃癌。可預(yù)防胃癌。 p = 0.02p = 0.02 Wong BC, et al. JAMA. 2004; 291: 187-94在無癌前病變?nèi)巳焊跓o癌前病變?nèi)巳焊鼿pHp可預(yù)防胃癌發(fā)生可預(yù)防胃癌發(fā)生block the first cancer killer of Chinese檢測并根除檢測并根除HpHp有助于改善消化不良癥狀有助于改善消化不良癥狀抗生素對照抗生素對照隨機(jī)藥物對照隨機(jī)藥物對

5、照抑酸藥物對照抑酸藥物對照早期內(nèi)鏡檢診對照早期內(nèi)鏡檢診對照Hp根除根除Hp根除根除Hp根除根除Hp根除根除u H2RA Therapy u PPI Therapyu Prokinetic Therapyu H pylori Eradicationu Bismuth Salts u Sucralfateu Antidepressantsu Psychological Therapiesu Herbal Therapies Summary of Efficacy Data： n The only therapies that have established efficacy in FD are

6、Hp eradication and PPI therapy. n Hp eradication is the most cost effective approach in patients who are positive because this treatment is only given once for a long- term effect. Gastroenterology 2005, 129:1756-1780無預(yù)警癥狀無預(yù)警癥狀年齡年齡454545歲歲內(nèi)鏡內(nèi)鏡50% Hp+50% Hp+根除治療根除治療有癥狀有癥狀UBTUBT隨訪隨訪無癥狀無癥狀消化不良的處理流程消化不良

7、的處理流程Maastricht-3 共識共識日本的抗生素消耗日本的抗生素消耗日本日本HpHp抗生素耐藥率抗生素耐藥率千克千克1995-19961997-19981999-20001993-19941995-19961997-19981999-20000369121518%抗抗HpHp治療提高了人群的抗生素耐藥率治療提高了人群的抗生素耐藥率答案答案IV: IV: 正確檢測正確檢測HpHp有助于阻止耐藥菌的產(chǎn)生與擴(kuò)散有助于阻止耐藥菌的產(chǎn)生與擴(kuò)散報道的報道的HpHp感染相關(guān)或根除感染相關(guān)或根除HpHp有益的胃外疾患有益的胃外疾患血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜

8、缺鐵性貧血缺鐵性貧血心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 冠心病冠心病 雷諾氏癥雷諾氏癥 高脂血癥高脂血癥檢測檢測- -根除根除HpHp有益于緩解某些有益于緩解某些胃外疾病的癥狀胃外疾病的癥狀胃外消化系疾病胃外消化系疾病 IBDIBD 腸道潰瘍性疾病腸道潰瘍性疾病 結(jié)腸癌結(jié)腸癌過敏與代謝性疾病過敏與代謝性疾病 蕁麻疹蕁麻疹 葡萄膜炎葡萄膜炎 糖尿病糖尿病疼痛程度疼痛程度持續(xù)時間持續(xù)時間疼痛頻率疼痛頻率答案答案III: III: 檢測檢測- -根除根除HpHp有時會有時會 產(chǎn)生意想不到的效果產(chǎn)生意想不到的效果為什么要檢測幽門螺桿菌為什么要檢測幽門螺桿菌?如何檢測幽門螺桿菌如何檢測幽門螺

9、桿菌? 檢測選擇檢測選擇n初診n臨床檢測環(huán)境n檢測必要性n技術(shù)的敏感性 與特異性n費(fèi)效比n可獲得性n治療后復(fù)查n高敏感性n侵入性試驗(yàn)侵入性試驗(yàn)n內(nèi)鏡與活檢內(nèi)鏡與活檢n組織學(xué)技術(shù)組織學(xué)技術(shù)n細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)菌培養(yǎng)和/ /藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)n快速尿素酶試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)(RUT)nPCRPCRHpHp檢測手段分類檢測手段分類n非侵入性試驗(yàn)非侵入性試驗(yàn)n血清學(xué)血清學(xué) (ELISA(ELISA與免疫印跡與免疫印跡) )n1313C C或或1414C C尿素呼氣試驗(yàn)?zāi)蛩睾魵庠囼?yàn) (UBT)(UBT)n糞抗原檢測糞抗原檢測檢測方法對比檢測方法對比 (1)(1)方法方法標(biāo)本標(biāo)本需時需時敏感性敏感性特異性

10、特異性快速血清學(xué)快速血清學(xué)血清血清1 1 小時小時85-9572-85血清學(xué)血清學(xué)血清血清1 1 天天85-9595UBTUBT呼出氣呼出氣15 15 分鐘分鐘95-9895-98RUTRUT粘膜活檢組織粘膜活檢組織1 1 小時小時75-9870-98細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)粘膜活檢組織粘膜活檢組織2 2- -4 4 天天72-92100組織學(xué)組織學(xué)粘膜活檢組織粘膜活檢組織1 1 天天93-9995-99糞抗原糞抗原糞便糞便1-3 1-3 天天89-9687-94 特性特性Biopsy (RUT)UBT(13C)UBT(14C)SerologyStool辦公室可操作性辦公室可操作性+ +診斷準(zhǔn)確性診斷

11、準(zhǔn)確性+治療后準(zhǔn)確性治療后準(zhǔn)確性+ +試驗(yàn)速度試驗(yàn)速度+ +需時需時 + + + +侵入性侵入性+ +費(fèi)用費(fèi)用低低高高低低低低高高檢測方法對比檢測方法對比 ( (2 2) )p 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 最佳的內(nèi)鏡相關(guān)檢測方法最佳的內(nèi)鏡相關(guān)檢測方法p 常見問題常見問題 試劑試劑pHpH值不穩(wěn)定值不穩(wěn)定 觀察時間不夠觀察時間不夠p 衍生產(chǎn)品衍生產(chǎn)品 試紙條試紙條 軟瓊脂軟瓊脂快速尿素酶試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)配方配方: :磷酸鹽緩沖液磷酸鹽緩沖液(PBS)1L+(PBS)1L+尿素尿素( (分析純分析純)5-10g+1%)5-10g+1%酚紅酚紅n n滴滴214,133 2214,1322)(CONHOHNHCONH

12、EnzymeUrease+ + +原理原理pHpH值值: 5.5-6.0: 5.5-6.01 min10 min1 hr24 hr檢出率檢出率(%)(%)檢出率檢出率(%)(%)組織學(xué)染色方法組織學(xué)染色方法HEHEW-SW-S銀染銀染GiemsaGiemsa甲苯胺蘭甲苯胺蘭免疫組織化學(xué)免疫組織化學(xué)組織學(xué)染色鏡組織學(xué)染色鏡檢檢取材部位與數(shù)量對診斷取材部位與數(shù)量對診斷結(jié)果無顯著影響結(jié)果無顯著影響檢測抗體的血清學(xué)技術(shù)檢測抗體的血清學(xué)技術(shù)n血清學(xué)血清學(xué)(ELISA)(ELISA)nIgG, IgA, IgMIgG, IgA, IgMn多抗檢測效果高于單一抗體多抗檢測效果高于單一抗體n提示感染史提示感染

13、史n治療后復(fù)查時不可靠治療后復(fù)查時不可靠n使用人群需預(yù)先標(biāo)定使用人群需預(yù)先標(biāo)定cut-offcut-off值值n衍生技術(shù)衍生技術(shù)n免疫印跡免疫印跡n血液凝集試劑血液凝集試劑n尿液唾液抗體檢測尿液唾液抗體檢測n牙斑牙斑HpHp抗原檢測抗原檢測? ?單克隆抗體糞便單克隆抗體糞便HpHp抗原檢測抗原檢測總體評價：總體評價：8989個研究，個研究，1085810858例病人例病人 敏感性敏感性91%91%，特異性，特異性93%93%，陽性預(yù)測值，陽性預(yù)測值92%92%， 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值87%87%單抗治療前評價：單抗治療前評價：8 8個研究，個研究，13991399例病人例病人 敏感性敏感性96

14、%96%，特異性，特異性97%97%，陽性預(yù)測值，陽性預(yù)測值96%96%， 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值97%97%總體治療后評價：總體治療后評價：3939個研究，個研究，31473147例病人例病人 敏感性敏感性86%86%，特異性，特異性92%92%，陽性預(yù)測值，陽性預(yù)測值76%76%， 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值93%93%Gisbert JP,et al. Helicobacter 2004;9:34768. 檢測儀器檢測儀器: :1313C:C:質(zhì)譜儀質(zhì)譜儀/ /紅外能譜儀紅外能譜儀1414C:C:液閃計(jì)數(shù)儀液閃計(jì)數(shù)儀尿素呼氣試驗(yàn)?zāi)蛩睾魵庠囼?yàn)214,133 2214,1322)(CONHOHNHC

15、ONHEnzymeUrease+ + +1313C C或或1414C-UBTC-UBT綜合綜合7373篇文獻(xiàn)篇文獻(xiàn)敏感性敏感性90%90%者，者，70/73(96%)70/73(96%)； 95%95%者，者，63/73(86%)63/73(86%)。特異性特異性90%90%者，者，68/73(93%)68/73(93%)； 95%95%者，者，65/73(89%)65/73(89%)。Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:100117. 1313C C-UBT-UBT與與1414C C-UBT-UBT的比較的比較 1313C C

16、優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 無放射性無放射性 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 比比1414C C多需多需10001000倍尿素倍尿素 需要零測試需要零測試 儀器相對昂貴儀器相對昂貴 試劑費(fèi)用高試劑費(fèi)用高 需專人操作需專人操作 1414C-UBTC-UBT 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 易檢測易檢測 需極少尿素需極少尿素 試劑與儀器便宜試劑與儀器便宜 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 少量放射性少量放射性UBTUBT1414C C尿素呼氣試驗(yàn)安全性尿素呼氣試驗(yàn)安全性n1414C C是是天然產(chǎn)生和存在天然產(chǎn)生和存在的同位素（的同位素（1212C C、1313C C和和1414C C ）n只要有碳元素的地方就有只要有碳元素的地方就有1414C C存在，正常成年人體內(nèi)約含存在，正常成

17、年人體內(nèi)約含18kg18kg碳，碳，其中其中1414C C約約30000dpm 30000dpm n尿素形態(tài)的尿素形態(tài)的1414C C在體內(nèi)能在體內(nèi)能迅速排出迅速排出體外，尿素從體內(nèi)各部分排至膀體外，尿素從體內(nèi)各部分排至膀胱的生物半衰期約為胱的生物半衰期約為6 6小時小時 n1414C C是純是純核素，核素，0.30.3毫米厚度即可阻擋其射線，一張紙即能將毫米厚度即可阻擋其射線，一張紙即能將1414C C的射線完全阻擋的射線完全阻擋, ,射線微弱射線微弱nH.pyloriH.pylori檢測儀中測到的檢測儀中測到的CPMCPM計(jì)數(shù)，是計(jì)數(shù)，是1414C C的的射線被樣品瓶中閃射線被樣品瓶中閃爍

18、液完全阻擋后，爍液完全阻擋后，射線能量轉(zhuǎn)化成的光子計(jì)數(shù)，而非電離輻射射線能量轉(zhuǎn)化成的光子計(jì)數(shù)，而非電離輻射 0.750.75微居微居1414C-C-尿素膠囊尿素膠囊n其輻射劑量僅相當(dāng)于胸透照射劑量的其輻射劑量僅相當(dāng)于胸透照射劑量的1/71/7n或者或者1/5001/500次鋇餐次鋇餐n或者暴露于自然環(huán)境中或者暴露于自然環(huán)境中2424小時小時 n乘坐幾小時的飛機(jī)乘坐幾小時的飛機(jī)n飲用幾杯的橙汁飲用幾杯的橙汁0.75 Curie = a few hours on a plane1414C-C-尿素呼氣試驗(yàn)?zāi)蛩睾魵庠囼?yàn)n美國核條例委員會（美國核條例委員會（American Nuclear Regul

19、ation American Nuclear Regulation CommissionCommission）于）于19971997年年1212月月2 2日批準(zhǔn)日批準(zhǔn)1414C-C-尿素藥盒的使用可尿素藥盒的使用可豁免放射藥品管理，豁免放射藥品管理，“任何一個內(nèi)科醫(yī)生都可以在其辦公任何一個內(nèi)科醫(yī)生都可以在其辦公室內(nèi)對病人進(jìn)行室內(nèi)對病人進(jìn)行1414C-C-尿素呼氣試驗(yàn)檢查尿素呼氣試驗(yàn)檢查”。 n中國國家環(huán)境保護(hù)總局中國國家環(huán)境保護(hù)總局20022002年年5 5月月2020日：日：“含有含有0.750.75微居的微居的1414C-C-尿素膠囊用于幽門螺桿菌感染體內(nèi)診斷，對環(huán)境、患者尿素膠囊用于幽門

20、螺桿菌感染體內(nèi)診斷，對環(huán)境、患者和醫(yī)生，其輻射影響都是非常微小的，從輻射防護(hù)角度判和醫(yī)生，其輻射影響都是非常微小的，從輻射防護(hù)角度判斷都是安全的；在診斷過程產(chǎn)生的廢物可作為普通廢物處斷都是安全的；在診斷過程產(chǎn)生的廢物可作為普通廢物處理。因此，理。因此，“含有含有0.750.75微居的微居的1414C-C-尿素膠囊用于幽門螺桿菌尿素膠囊用于幽門螺桿菌體內(nèi)診斷，體內(nèi)診斷，無須無須采取任何輻射采取任何輻射防護(hù)防護(hù)措施。措施?！?” H. pylori (CFU)/biopsy抗胃酸分泌藥物影響細(xì)菌定植密度抗胃酸分泌藥物影響細(xì)菌定植密度Graham DY, et al. Am J Gastroente

21、rol 2003;98:10059. 檢測細(xì)節(jié)檢測細(xì)節(jié)抗胃酸藥物使用與抗胃酸藥物使用與HpHp檢測檢測PPIantacidPPIantacid服藥服藥1414天后再次檢測天后再次檢測HpHp抗胃酸分泌藥物影響檢測敏感性抗胃酸分泌藥物影響檢測敏感性Gatta L, et al. Am J Gastroenterol 2004;99:8239. % % %UBTHpSA檢測細(xì)節(jié)檢測細(xì)節(jié)抗胃酸藥物使用與抗胃酸藥物使用與HpHp檢測檢測停用抗胃酸分泌藥物停用抗胃酸分泌藥物2 2周后檢測敏感性恢復(fù)周后檢測敏感性恢復(fù)Savarino V, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:2917. 檢測細(xì)節(jié)檢測細(xì)節(jié)抗胃酸藥物使用與抗胃酸藥物使用與HpHp檢測檢測檢測項(xiàng)目檢測