嬰幼兒CPAP呼吸機(jī)

1、在早產(chǎn)兒應(yīng)用在早產(chǎn)兒應(yīng)用CPAPCPAP或或PEEPPEEP工作原理以及何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用?CPAP 就是通過(guò)面罩或鼻塞持續(xù)給氣道一個(gè)較低的壓力PEEP 是機(jī)械通氣時(shí)提供的呼氣末正壓兩者具有相同的作用 擴(kuò)張氣道并增加肺容量早產(chǎn)兒肺部的問(wèn)題 肺順應(yīng)性較差 氣道阻力增加 肺容量較小 肺不張 存在肺損傷 氧合不良 呼吸功增加解決之道: 開(kāi)放氣道和肺 維持氣道和肺的開(kāi)放,直到好轉(zhuǎn) CPAP/ PEEP可以達(dá)到最好的效果解決之道: 開(kāi)放氣道和肺 維持氣道和肺的開(kāi)放,直到好轉(zhuǎn) CPAP/ PEEP可以達(dá)到最好的效果1971年, George Gregory 在美國(guó)San Francisco首次將CPAP應(yīng)用于新

2、生兒Treatment of idiopathic RDS with CPAPGregory et al. NEJM 1971 20例930 - 3800g的新生兒應(yīng)用了CPAP 18例通過(guò)ETT，2例通過(guò)密閉的頭罩 10例有呼吸暫停和紫紺，10例有低氧 生后30min - 41hr開(kāi)始應(yīng)用CPAP，F(xiàn)iO291% CPAP開(kāi)始為8cmH20，增加至15cmH2O 應(yīng)用CPAP以后所有患兒的PaO2都上升 16例(80%)存活，并且7例(70%) 5 cm H2O0.49 (0.37,0.66) 1.09 (0.69,1.73)CPAP 5 cm H2O應(yīng)該讓患兒閉上嘴巴嗎?510閉嘴閉嘴張嘴

3、510 咽部壓力CPAP壓力0De Paoli Arch Dis Child 2005; 90:F79鼻腔漏氣是CPAP壓力不能維持的主要原因要確保鼻塞的大小正好合適48 例次紀(jì)錄口鼻的漏氣鼻腔的漏氣下頜固定漏氣量L/min median(range)3.2(0.4 to 10.5)2.9(0.3 to 10.5)3.5(0.3 to 11.5)Reber D, PSANZ 2003何時(shí)確定CPAP支持失敗? 呼吸暫停 呼吸衰竭 = PaCO2 上升 60 mmHg (pH7.20) 或 FiO2 上升 ? 60% 但是在確定CPAP失敗前先要檢查：鼻塞在鼻腔里鼻塞的大小是否合適鼻腔是否經(jīng)過(guò)清

4、潔試著讓患兒俯臥位嘴巴是否關(guān)閉脖子輕度伸展試用更高的壓力，10cmH2O或更高沒(méi)有人壓迫著患兒的胸部何時(shí)可以停用CPAP? 患兒穩(wěn)定沒(méi)有呼吸暫停呼吸不是很累 吸凹/呼吸頻率在護(hù)理過(guò)程中可以脫開(kāi)CPAP一段時(shí)間 FiO2 40% 試著脫開(kāi)CPAP并密切觀察 如果病情惡化重新開(kāi)始CPAP支持 沒(méi)有關(guān)于CPAP脫機(jī)與支持具體時(shí)間設(shè)定的證據(jù)哪一種撤離NCPAP的方法比較好：降低CPAP壓力或延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間?Singh et al 2006 1500g的早產(chǎn)兒，CPAP5 - 6cmH2O，F(xiàn)iO2= 5 sec的混合性和阻塞性呼吸暫停 (P0.01 & = 5 sec的中樞性呼吸暫停不受CPAP

5、的影響 不論是否出現(xiàn)呼吸暫停，TcPO2 上升11 mm 猜測(cè)CPAP通過(guò)減輕上氣道的阻塞來(lái)減少早產(chǎn)兒的呼吸暫停CPAP應(yīng)用下喉部開(kāi)放情況與未使用時(shí)的比較不用 CPAP用CPAP寬度/長(zhǎng)度比值 mean & CV 0.61 (11.8) 0.74 (15.6)Gaon et al Arch Dis Child 1999對(duì)表面活性物質(zhì)的保護(hù)作用機(jī)械通氣對(duì)氣道內(nèi)表面活性物質(zhì)轉(zhuǎn)移的影響Faridy et al J Appl Physiol 1966 對(duì)大鼠肺進(jìn)行機(jī)械通氣 機(jī)械通氣3 hr后，分離氣管和支氣管，并用生理鹽水灌洗 測(cè)定生理鹽水灌洗液的表面張力和卵磷脂含量 結(jié)果提示機(jī)械通氣機(jī)械通氣

6、促進(jìn)氣道內(nèi)表面活性物質(zhì)的轉(zhuǎn)移，應(yīng)用PEEP可以防止機(jī)械通氣的這一作用CPAP能用于較大的嬰兒?jiǎn)?在澳大利亞在澳大利亞非三級(jí)醫(yī)療中心非三級(jí)醫(yī)療中心CPAP CPAP 或頭罩用于或頭罩用于30 30 周新生兒的周新生兒的RCTRCT研究研究 Buckmaster et al. Pediatrics 2007;120;509-518 RCT研究，300例30周的RDS患兒:Hudson鼻塞，氣泡式CPAP 頭罩吸氧 (常規(guī)治療) 主要結(jié)果 - “向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)或治療失敗” 次要結(jié)果 - 包括死亡，住院時(shí)間，氧療時(shí)間，治療費(fèi)用，和其他發(fā)病率Buckmaster的RCT研究的結(jié)果NICU內(nèi)呼吸支持方式的

7、不同能否解釋CLD上的差異? Van Marter. Pediatrics 2000, 105,1194-1201比較Columbia NY和Boston的2家醫(yī)院1991-1993年間 1501g的新生兒 BostonColumbia10034136w仍用氧22%4%機(jī)械通氣75%27%表面活性物質(zhì)45%10%“NICU住院兒發(fā)生CLD的危險(xiǎn)性和早期機(jī)械通氣的決定有關(guān)”減少機(jī)械通氣和再次機(jī)械通氣的需求26 weeks 670g 1st day對(duì)VLBW最小限度的治療Jacobsen et al. Acta Paed 1993 對(duì)生后早期應(yīng)用6cmH2O NCPAP + 茶堿(1987)和以前

8、的(1985) IPPV或CPAP進(jìn)行比較 7d的比例從75%降至36%(p = 0.0001) 2-4度IVH的比例從49%降至25%(p = 0.01) 生存率，氣胸或28天仍用氧的比例沒(méi)有差異VLBW的早期CPAP治療Kamper et al Acta Paed 1993前瞻性研究，25周的VLBW都有效”出生時(shí)應(yīng)用CPAP的RCT研究207例33周的早產(chǎn)兒產(chǎn)前就進(jìn)行隨機(jī)分組：Neopuff 通過(guò)鼻導(dǎo)管進(jìn)行，充氣10s后改為56cmH2O的CPAP， 嘴巴和另一側(cè)鼻孔密封。必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行Ambu 面罩皮囊 重復(fù)進(jìn)行肺部充氣，僅在進(jìn)入NICU后應(yīng)用CPAP如果在100%純氧下呼吸仍不好就開(kāi)

9、始上述治療如果沒(méi)有改善就氣管插管，機(jī)械通氣一項(xiàng)極早產(chǎn)兒產(chǎn)房?jī)?nèi)呼吸支持的RCTArjan te Pas, Pediatrics in press 結(jié)果10s 充氣 + CPAP面罩皮囊通氣P值體重1311 (403)1290 (392)產(chǎn)房?jī)?nèi)插管17%36%0.00172 hr內(nèi)插管37%51%0.001機(jī)械通氣天數(shù)2.7(0.510)4.3(0.520)=0.01中重度BPD9%19%60mmHg或FiO20.6或呼吸暫停Morley et al. NEJM 2008 COIN 結(jié)果氣管插管氣管插管CPAPCPAPN303307胎齡26.9 (1.0)26.9 (1.0)產(chǎn)前/產(chǎn)后皮質(zhì)激素94

10、 %94 %剖宮產(chǎn)69 %66 %最初5天機(jī)械通氣100%46%P 0.00128天仍用O2 或已死亡65%54%OR 0.63 (0.46 0.87)表面活性物質(zhì)治療77%38%P 0.0136周仍用O2或已死亡39%34%OR 0.80 (0.58 1.12)36周時(shí)的死亡率5.9%6.5%P = 1.01機(jī)械通氣天數(shù)43P 0.01氣胸3%9%P 80%且已持續(xù)30min，或PaCO265mmHg且pH7.22 接受表面活性物質(zhì)治療性應(yīng)用，除了FiO20.30 CPAP+表面活性物質(zhì)組不能拔管的就視為“治療失敗” 不是雙盲研究主要結(jié)果 = 機(jī)械通氣資料CPAPCPAP +表面活表面活性物性物質(zhì)質(zhì)RRN137141胎齡29.329.3剖宮產(chǎn)84%82%機(jī)械通氣39%26%0.69 (0.49, 0.97)治療性表面活性物質(zhì)26%12%p = 0.004死亡率9%9%氣漏9%2%0.25 (0.07, 0.85)BPD59%49%NSIVH 度2%1%機(jī)械通氣天數(shù)3.34.3NS用O2天數(shù)2221Rojas研究的總結(jié) 29周左右的早產(chǎn)兒 早期CPAP+早期表面活性物質(zhì)+“皮囊加壓通氣”減少了:機(jī)械通氣的比例氣胸治療性表面活性物質(zhì)應(yīng)用問(wèn)題：?jiǎn)栴}：接受nCPAP 的自主呼吸的早產(chǎn)兒，預(yù)防性應(yīng)用表面活性物質(zhì)對(duì)于減少最初5天機(jī)械通氣的效果是否優(yōu)于早期