專家呼吁——我國迫切需要建設(shè)藥物與治療學(xué)委員會(huì)

1、    專家呼吁我國迫切需要建設(shè)藥物與治療學(xué)委員會(huì)         2010年2月，衛(wèi)生部正式發(fā)布了中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）（2010年版），該處方集是合理用藥的專業(yè)指導(dǎo)性專著，它的正式發(fā)布，標(biāo)志著我國藥品的臨床選用終于有了公認(rèn)的國家標(biāo)準(zhǔn)，是合理用藥的指導(dǎo)性文件之一。但是，記者通過走訪北京市數(shù)家三甲醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師手中很少有這部處方集，在開具處方時(shí)也多不參考處方集。不僅是處方集，國家針對(duì)臨床合理用藥出臺(tái)過眾多政策、法規(guī)、措施，比如2008年初衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于進(jìn)一

2、步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（醫(yī)發(fā)200848號(hào)）；2009年3月23日衛(wèi)生部又發(fā)布關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（醫(yī)發(fā)200938號(hào)）但是目前臨床不合理用藥，尤其是抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象仍然比比皆是。人們不禁要問，國家出臺(tái)的合理用藥政策緣何執(zhí)行乏力，究竟誰應(yīng)該承擔(dān)起在臨床中執(zhí)行這些政策的責(zé)任？衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究所主任、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員吳永佩教授，以及中國國家處方集主編、著名藥學(xué)專家、首都醫(yī)科大學(xué)金有豫教授給出了答案：擔(dān)負(fù)這一職責(zé)的，應(yīng)是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“藥物與治療學(xué)委員會(huì)”。而目前，我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立這一組織，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅在合理用藥監(jiān)

3、督執(zhí)行方面缺少執(zhí)行者，更在改善藥品使用方式、處方集的制定和管理、新藥評(píng)估、藥物安全性評(píng)價(jià)與管理、制定臨床治療指南或臨床路徑、醫(yī)院感染和抗菌藥物耐藥控制、藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)與處方點(diǎn)評(píng)等眾多關(guān)鍵工作中，都缺乏執(zhí)行者與監(jiān)督者。因此，我國迫切需要系統(tǒng)建設(shè)“藥物與治療學(xué)委員會(huì)”，并保證其發(fā)揮應(yīng)有的作用，從根本上解決國家藥物相關(guān)政策執(zhí)行力度弱的問題。諸多問題亟待專門執(zhí)行組織解決吳永佩指出，目前我國藥品臨床使用中存在一些問題，都是由于執(zhí)行和監(jiān)管力度弱造成的。其中，在藥物遴選方面存在的問題最為突出。首要的，也是最基本的問題，就是目前從國家層面到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏臨床診療指南或者臨床路徑技術(shù)規(guī)范。金有豫也指出，在臨床

4、用藥方面，臨床醫(yī)師應(yīng)遵從處方集進(jìn)行處方行為，而處方集最基本的參考依據(jù)就是標(biāo)準(zhǔn)治療指南（STG）。金有豫介紹說，STG是“幫助處方者對(duì)特定的臨床情況決定合理的治療、按系統(tǒng)的詳盡闡述而制訂的指南”，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展循證醫(yī)療的法定依據(jù)。其內(nèi)容至少應(yīng)該包括疾病的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物或藥物治療方法（一線、二線、三線），以及參考標(biāo)準(zhǔn)等信息。由此可見，無論臨床診療還是用藥，STG都是基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)，經(jīng)驗(yàn)也證明，促進(jìn)應(yīng)用STG，是促進(jìn)合理用藥的有效措施。我國因?yàn)镾TG闕如，目前臨床診療和用藥雖然表面說起來是循證的，但實(shí)際上，仍舊停留在依靠經(jīng)驗(yàn)的狀況下。這就導(dǎo)致從臨床用藥遴選角度來講，就是臨床用藥過度聽從醫(yī)師

5、的要求，放任醫(yī)師對(duì)用藥使用的隨意性；同時(shí)由于缺乏循證依據(jù)，讓藥師對(duì)用藥的干預(yù)往往缺乏支撐，也間接助長了過度治療、過度用藥和“大處方”。從藥物采購遴選角度來講，也導(dǎo)致了采購部門缺乏藥物需求的真實(shí)信息，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購不符合需求或非必要的昂貴藥品。另一個(gè)極為突出的問題，就是藥物合理使用方面。吳永佩指出，目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在較不合理用藥現(xiàn)象。不規(guī)范處方調(diào)劑現(xiàn)象就十分常見，如給9個(gè)月嬰兒用“美普清”平喘（處方集中使用年齡為6歲以上）事件；超劑量用藥現(xiàn)象也較普遍。由于我國處方藥大量增加，故除?？朴盟幫忉t(yī)務(wù)人員存在有藥可用與用藥知識(shí)不足之間的差距，對(duì)合理用藥重要性的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，且許多醫(yī)師甚至是專家，在用

6、藥方面難以聽取其他專業(yè)人員意見。同時(shí)，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師臨床用藥行為缺乏干預(yù)與制約的機(jī)制，雖有相應(yīng)的管理制度與技術(shù)規(guī)范但執(zhí)行和監(jiān)管力度較弱。更令人擔(dān)憂的是，目前有的醫(yī)院藥品使用、管理與藥品生產(chǎn)、銷售企業(yè)之間的利益趨于一致化，也使合理用藥得不到應(yīng)有的重視。金有豫指出，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以發(fā)生上述情況，往往是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)缺乏能將藥師、臨床醫(yī)生和管理者聚集在一起的，可以在經(jīng)濟(jì)限制與高質(zhì)量醫(yī)療需求之間尋找平衡的，具有足夠權(quán)威和能力的組織。藥物與治療學(xué)委員會(huì)可作為有力的執(zhí)行者金有豫指出，因?yàn)樯鲜鲈?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要有一個(gè)委員會(huì)，以執(zhí)行者的身份，來組織各方面專家意見，協(xié)調(diào)統(tǒng)一醫(yī)療需求、合理使用和市場(chǎng)供應(yīng)之

7、間正確的平衡點(diǎn)；制定必要的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范；制定藥品遴選標(biāo)準(zhǔn)和合理、正確遴選藥品；監(jiān)督并干預(yù)藥品不合理應(yīng)用；執(zhí)行藥物警戒有關(guān)工作；進(jìn)行培訓(xùn)、教育，提供咨詢、指導(dǎo)等。藥物與治療學(xué)委員會(huì)（DTC）正是這樣一個(gè)“執(zhí)行者”。金有豫介紹說，DTC最主要的任務(wù)是在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和實(shí)施高效的和具有高成本-效果比的“處方集系統(tǒng)”。該系統(tǒng)包括本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)治療指南（STG）或臨床路徑、藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。此外DTC兼具許多職能，如合理使用藥物、藥物使用情況調(diào)查、開展藥物警戒工作、藥物利用評(píng)價(jià)以及改變臨床用藥等。金有豫介紹說，DTC在組建委員會(huì)時(shí)，應(yīng)該有足夠的、能代表各方利益的成員，它包括主要的臨床

8、科室、管理部門和藥劑科。在發(fā)達(dá)國家的大多數(shù)醫(yī)院，通常是任命一位廣為人知和備受尊敬的資深醫(yī)師為主席，任命主任藥師為秘書。這樣的組成，可以讓臨床醫(yī)師和專家充分參與診療與用藥，使診療和用藥形成互動(dòng)。DTC委員應(yīng)包括以下成員：主要?？频拇磲t(yī)師（包括外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、兒科、傳染病科）和全科醫(yī)師、臨床藥理學(xué)專家、護(hù)士（通常是資深的感染控制護(hù)士或者是護(hù)士長）、藥師（通常是主任或副主任藥師，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以是藥師）、管理人員（代表醫(yī)院的管理和財(cái)務(wù)部門）、臨床微生物學(xué)家、醫(yī)院病案部門成員。有條件時(shí)也可以包括相關(guān)專業(yè)有所專長的其他委員，例如，藥物信息專家、質(zhì)量保證專家或者消費(fèi)者群體代表?？梢栽O(shè)想，擁有如此多

9、專業(yè)委員的DTC，其能力將是非常全面的，所做出的決議，也將擁有極大的權(quán)威。通過制訂STG、臨床用藥的技術(shù)性規(guī)范等具體措施，DTC可以切實(shí)解決目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的用藥問題。在藥物警戒、藥品評(píng)價(jià)等具體工作中，DTC也將發(fā)揮其成員組成全面的特點(diǎn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成集監(jiān)測(cè)、追蹤、調(diào)查以及報(bào)告于一體的系統(tǒng)，還可以做到及時(shí)將信息反饋給臨床一線。不同于藥事管理委員會(huì)記者在北京市走訪了多家三甲醫(yī)院，并與其中幾家醫(yī)院的醫(yī)師和藥師進(jìn)行了交流，當(dāng)記者向他們介紹藥物與治療學(xué)委員會(huì)時(shí)，他們都認(rèn)為DTC的職責(zé)與現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)的藥事管理委員會(huì)類似。就此，吳永佩表示，DTC與傳統(tǒng)的藥事管理委員會(huì)不同。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中傳統(tǒng)的藥事管理委員

10、會(huì)長期以來都存在著諸多無法解決的問題，致使其無法發(fā)揮作用。首先就是藥事管理委員會(huì)的定位不準(zhǔn)，將主要精力局限于審核、引進(jìn)藥品方面，而來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的引進(jìn)申請(qǐng)多數(shù)會(huì)獲得通過，且很少刪除舊品種。多數(shù)醫(yī)院也并不重視藥事管理委員會(huì)的作用，有的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)工作實(shí)際被院務(wù)委員會(huì)代替，有的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)定位是領(lǐng)導(dǎo)藥學(xué)部門的行政單位，還有的醫(yī)院將其定位為單純的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。其次，吳永佩指出，多數(shù)藥事管理委員會(huì)組成成員不符合規(guī)定，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定第六條：應(yīng)由具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療行政管理等方面的專家組成。而有的醫(yī)院則是由黨辦、紀(jì)委、財(cái)務(wù)等行政部門

11、成了主角。此外，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理委員會(huì)開展活動(dòng)不規(guī)范，常半年以上時(shí)間才召開一次會(huì)議，參會(huì)人員出勤率低，常無會(huì)議記錄或無成文決議。金有豫也認(rèn)為，客觀地說，我國許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理委員會(huì)的主要職責(zé)，并非管理藥事，而是負(fù)責(zé)藥品采購，而且還是缺乏監(jiān)督與循證依據(jù)的藥品采購部門，這與DTC有著本質(zhì)的區(qū)別。亟待開展系統(tǒng)建設(shè)金有豫介紹說，早在2007年，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部就組織翻譯并出版了中譯本藥物和治療學(xué)委員會(huì)：實(shí)踐指南（2003）。2009年，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)邀請(qǐng)WHO有關(guān)專家來我國和組織本國專家在各省舉辦DTC培訓(xùn)班，均受到熱烈歡

12、迎。2009年底衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的征求意見稿，其中第二章第七條和第八條均對(duì)藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）的組成和職責(zé)等進(jìn)行了規(guī)定。目前，這一征求意見稿已經(jīng)反饋給衛(wèi)生部，希望能夠盡快正式出臺(tái)，為DTC的系統(tǒng)建設(shè)提供強(qiáng)大的法規(guī)依據(jù)和政策指導(dǎo)。金有豫還指出，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定征求意見稿中的內(nèi)容，原藥事管理委員會(huì)有可能將改稱為“藥物與治療學(xué)委員會(huì)”，并被賦予WHO的DTC所要求的任務(wù)。但某些方面，如征求意見稿中的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任主任委員，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員”與WHO的DTC的主要負(fù)責(zé)人組成大不相同，可以看出國內(nèi)組建的DTC與國際上的通行做法還是有所區(qū)別。專家們均表示，我

13、國應(yīng)盡快系統(tǒng)地建立起DTC，并在最短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮其理應(yīng)發(fā)揮的作用。只有如此，我國的藥物政策才擁有真正的執(zhí)行者，許多指導(dǎo)性文件才可以得到貫徹落實(shí)。相關(guān)鏈接：藥物與治療學(xué)委員會(huì)的由來19831984年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)(ASHP)最早創(chuàng)建了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“處方集系統(tǒng)”（Formulary System)和“藥物與治療學(xué)委員會(huì)”(Pharmacy and Therapeutics Committee，P&T)管理體系。后來這一體系被很多發(fā)達(dá)國家相繼采用，在管理醫(yī)院合理用藥方面取得了顯著成效。WHO于2003年將這一體系推薦給全世界，稱藥物和治療學(xué)委員會(huì)是“促進(jìn)合理使用藥物的工具”。由于DTC是一個(gè)能將所有與合理用藥有關(guān)問題、所有利益共享者聚集起來進(jìn)行討論的組織，因此在國際上，發(fā)達(dá)國家均十分重視DTC的系統(tǒng)性建設(shè)，并賦予DTC非常高的法律