潰瘍性結(jié)腸炎新理論及治療新進(jìn)展

1、潰瘍性結(jié)腸炎新理論及治療新進(jìn)展屈穎川摘 要: 了解潰瘍性結(jié)腸炎（UC）可能的病因及發(fā)病機(jī)制，臨床 表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)有關(guān)指南確立我們對UC的準(zhǔn) 確規(guī)范化診斷，探尋有效的治療方法，指導(dǎo)在臨床中的 診斷治療，增加我們對此病的認(rèn)識(shí)，提高治愈率。關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎 診斷 治療 5-ASA 有益菌 結(jié)腸散 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種特發(fā)性腸道炎癥性疾?。↖BD），以慢性，反復(fù)復(fù)發(fā)為其特征。潰瘍性結(jié)腸炎是結(jié)腸粘膜層和粘膜下層連續(xù)性炎癥，疾病先通常累及直腸，逐漸向全結(jié)腸漫延。臨床上我們稱為慢性結(jié)腸炎也稱慢性非特異性結(jié)腸炎，臨床上以腹瀉、腹痛、粘液便、膿血便等為主，中醫(yī)屬“腸風(fēng)”“久痢”“瀉泄”范疇，其

2、病程遷延，反復(fù)發(fā)作，難以治愈。發(fā)病呈雙峰分布，1530歲為第一發(fā)病高峰，6080歲為第二個(gè)較低的發(fā)病高峰。近年來我國發(fā)病率有逐漸上升趨勢。病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為本病是多種因素相互作用的結(jié)果，主要包括遺傳，感染，環(huán)境、腸道菌從和免疫因素等。UC則可能與表達(dá)特異黏附分子的大腸桿菌有關(guān)，與雙鏈球菌、志賀菌、RNA病毒有關(guān)，腸道感染可能是疾病的一種誘發(fā)因素，但至今并未發(fā)現(xiàn)直接特異性的病原體。目前更關(guān)注于腸腔內(nèi)環(huán)境的改變，特別是菌群的改變；有明顯的家族聚集性和種族差異，但并非100%單卵雙生子均發(fā)病，提示非遺傳因素也起著重要的作用。腦力勞動(dòng)者UC明顯高于體力勞動(dòng)者，因此環(huán)境因素也起一定作用

3、；我國近年來UC發(fā)病率成上升趨勢，可能與生活習(xí)慣和生活方式改變有關(guān)；U C者腸粘膜固有層中有大量淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞及免疫系統(tǒng)的其他細(xì)胞浸潤，免疫激活主要限于胃腸道，且處于反應(yīng)持續(xù)狀態(tài)。 腸道菌群的改變在炎性腸病的發(fā)病過程中起了重要的作用，在正常人體內(nèi)，粘膜的炎癥反應(yīng)處于“可控”的范圍內(nèi)，即腸道粘膜對食物抗原和共生菌群產(chǎn)生有限的免疫反應(yīng)。當(dāng)腸腔內(nèi)菌群紊亂后，處于一種穩(wěn)定狀態(tài)腸粘膜屏障減弱，免疫耐受被破壞，引起的異常免疫應(yīng)答。疾病活動(dòng)時(shí)糞便中乳酸菌、雙岐桿菌和大腸桿菌明顯減少，而疾病恢復(fù)時(shí)乳酸菌含量增加，與正常人差別不大。臨床表現(xiàn)一般起病緩慢，少數(shù)急驟。病情輕重不一。易反復(fù)發(fā)作，發(fā)作的誘因有精神刺

4、激，過度疲勞，飲食失調(diào)，繼發(fā)感染等。腹部癥狀：血性腹瀉是UC最主要的癥狀，糞中含血、膿和粘液。輕者每日24次，嚴(yán)重者可達(dá)1030次，呈血水樣；UC常為局于左下腹或下腹部陳發(fā)性痙攣性絞痛，疼痛后可有便意，排便后疼痛暫時(shí)緩解。餐后腹痛與胃腸反射有關(guān)。里急后重,因直腸炎癥刺激所致；其它表現(xiàn) 由惡心、嘔吐、食欲缺乏等并發(fā)癥引起的臨床表現(xiàn)。全身癥狀：常有輕度貧血，疾病急性暴發(fā)時(shí)因大量出血，致嚴(yán)重貧血；急性重癥病例有發(fā)熱伴全身毒血癥狀，患者可有中等度熱或低熱，間歇出現(xiàn)，因活動(dòng)性腸道炎癥及組織破壞后毒素吸收引起；因腸道吸收障礙和消耗過多，常引起患者消瘦、貧血、低蛋白血癥等表現(xiàn)。年幼患者伴有生長受阻表現(xiàn)。UC

5、輕型者或在緩解期可無陽性體征。重型可有發(fā)熱、脈速的表現(xiàn)，左下腹或全腹部可有壓痛，腸鳴音伴亢進(jìn)，常觸及如硬管狀的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。若出現(xiàn)腹部膨隆、叩診鼓音，觸及腹肌緊張和壓痛，伴發(fā)熱、脫水、心動(dòng)過速與嘔吐，應(yīng)考慮中毒性巨結(jié)腸。直腸指檢常有觸痛，肛門括約肌痙攣，急性中毒癥狀較重的患者可松弛，伴有指套染血。內(nèi)鏡檢查對本病的診斷具有重要價(jià)值，但在急性期重型患者應(yīng)暫緩進(jìn)行，以防穿孔。UC結(jié)腸鏡中表現(xiàn)：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布；黏膜血管模糊、充血、消腫及附有膿性分泌物，呈細(xì)顆粒狀；病變嚴(yán)重處見彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍；慢性病變見假性息肉，結(jié)腸袋變鈍或消失。UC活動(dòng)期時(shí)黏膜組織中大量中性粒細(xì)胞

6、、嗜酸性粒細(xì)胞和慢性炎性細(xì)胞浸潤，可有隱窩炎和膿腫形成，黏膜中杯狀細(xì)胞減少，粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期中性粒細(xì)胞消失，隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，腺上皮和粘膜肌層間隙增寬、潘氏細(xì)胞化生。診斷主要包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查和組織細(xì)胞學(xué)特征。UC診斷標(biāo)準(zhǔn) 若有典型臨床表表現(xiàn)現(xiàn)疑診UC患者，應(yīng)按排進(jìn)一步檢查；根據(jù)臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查中一項(xiàng)，可擬診為UC者，若有病理學(xué)特征性改變，可以確診；初發(fā)病例臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均為典型，應(yīng)密切隨訪；對結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度直、乙結(jié)腸炎不能等同于UC，需認(rèn)真檢查病因，觀察病情變化。UC診斷中應(yīng)包括疾病類型、病情程度、活動(dòng)性、病變范

7、圍、并發(fā)癥和腸外表現(xiàn)，以便選擇治療方案，用藥途徑和評估預(yù)后。臨床類型 分為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)和暴發(fā)型。臨床病情程度：分為輕度、中度和重度。病變范圍分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性結(jié)腸炎以及全結(jié)腸炎。臨床活動(dòng)性分為活動(dòng)期和緩解期。并發(fā)癥有中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸狹窄和腸梗阻、結(jié)腸息肉作結(jié)腸癌、及腸外表現(xiàn)。治療是通過阻斷炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能進(jìn)行的。在治療前，首先對病情進(jìn)行綜合評估，包括病變累積范圍、部位，病程的長短、疾病嚴(yán)重程度以及患者的全身情況，根據(jù)病情給予個(gè)體化、綜合化的治療。原則上應(yīng)盡早控制疾病的癥狀，促進(jìn)緩解，維持治療，防止復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥和撐握手術(shù)治療時(shí)機(jī)。一般治療

8、由于慢性疾病常伴有營養(yǎng)不良，一般主張給予高糖、高蛋白、低脂低渣飲食，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、維生素和維量元素，要素飲食適合家庭內(nèi)營養(yǎng)，而全腸外營養(yǎng)適用于重癥患者及有中毒性巨結(jié)腸、腸瘺、短腸綜合征等并發(fā)癥者。營養(yǎng)治療有利于糾正營養(yǎng)不良，能控制疾病的活動(dòng)性，延長疾病緩解時(shí)間。必要時(shí)予以輸血。氨基水楊酸類藥和腎上腺皮質(zhì)激素是目前控制UC病最有效的藥物。SASP在結(jié)腸由細(xì)菌分解為5ASA和磺胺。5ASA是治療的有效成分，作用機(jī)制是通過對腸粘膜局部花生四烯酸代謝多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)，抑制前列腺素、白三烯的合成，清除氧自由基，抑制免疫反應(yīng)。由于磺胺的付作用，故5ASA的應(yīng)用越來越廣泛。糖皮質(zhì)激素適用于需要快速見效或?qū)γ?/p>

9、沙拉嗪治療無效者，慢性活動(dòng)性激素依賴者可用硫唑嘌呤。有大出血、穿孔、中毒巨結(jié)腸等內(nèi)科治療無效且伴有嚴(yán)重毒血癥狀者，應(yīng)行緊急手術(shù)治療。菌群紊亂和微生態(tài)治療，腸道內(nèi)有些細(xì)菌是潛在有害菌，通過產(chǎn)生毒素，引起腸粘膜破壞，以及誘發(fā)感染、免疫紊亂和腫瘤發(fā)生等。腸道有益菌群則通過自身的定植和代謝，建立有效的屏障，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和有害物質(zhì)排泄。當(dāng)腸道內(nèi)病原菌群異常增生導(dǎo)致疾病時(shí)，外源性有益菌，即微生態(tài)制劑能促進(jìn)正常菌的生長，抑制致病或條件致病菌的生長，調(diào)整微生態(tài)失衡。微生態(tài)制劑主要有三類：益生菌、益生元及合生元。益生菌指對宿主有利無害的活菌群和（或）死菌，包括菌體成分及代謝產(chǎn)物制成的生物制品，可以是單一菌

10、株制成，也可以是多種菌的復(fù)合制劑。如酵母（食母生）、含乳酸菌的發(fā)酵產(chǎn)物（乳酸菌素片）、酪酸梭菌（米雅BM）、地衣芽胞桿菌（整腸生）、糞腸球菌（乳酶生）、枯草桿菌和腸球菌聯(lián)合制劑（媽咪愛）、長雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌聯(lián)合制劑（金雙岐）等。益生元指一類非消化的物質(zhì)，可被結(jié)腸內(nèi)正常細(xì)菌分解利用，選擇性的刺激結(jié)腸內(nèi)有益菌生長，改善腸道功能，它包括果糖、乳果糖、異表芽糖和纖維素、果膠及一些中草藥等，雙岐因子是最早發(fā)現(xiàn)的益生元之一。合生元是益生菌和益生元合并的一類制劑，使調(diào)節(jié)腸道菌群穩(wěn)定作用更加持續(xù)長久。中醫(yī)藥治療 筆者采用結(jié)腸散、三黃湯與健康教育相結(jié)合治療慢性結(jié)腸炎，UC加服5ASA制劑，獲

11、得滿意效果。方法： 每天用溫水局部清洗，后用中藥湯液100毫升內(nèi)含黃連10克。黃柏15克。黃芩15克保留灌腸，每天一次，連用7天。然后服結(jié)腸散內(nèi)含麝香等芳香化濕，補(bǔ)脾，理肝，補(bǔ)腎之中細(xì)藥。每次一包約1克，310天服藥1次，一般5天1次，全部病例服藥13次。服藥期間原則上停用其他一切有傷腸胃藥物。結(jié)腸散以晨起空腹服效佳，僅極個(gè)別人服藥后出現(xiàn)稀水樣便，無需治療，服藥間隔稍長時(shí)間即可，不影響療效，囑病愈后遇腸炎5日不緩解需加服結(jié)腸散35次，以鞏固療效。健康教育：樹立信心，結(jié)腸炎是慢性腸病不是癌，可治可防。做到睡眠充足，起居有時(shí),飲食有節(jié)，忌食生冷，酒類，飲料，海鮮及易引起過敏的食物。鼓勵(lì)多吃富含維生

12、素的食物，粗雜糧，要求多樣而富有營養(yǎng)。典型病例 陳X 女，40歲，禹州市小呂鄉(xiāng)人。2005年1月10日來診，以腹痛腹瀉二年膿血便三周就診，查面色萎黃，體重36公斤，T：37.4度，因患上腸炎治療不及時(shí)而致，二年各種藥物吃盡，終不見效，或服藥即止，停藥又發(fā)日漸加重，疑是腸癌，加之近三周膿血便，更是心情凝重，在鄭醫(yī)大一附院做纖維腸鏡示左半結(jié)腸有多處糜爛，距肛門2。02。5厘米處有一典型環(huán)狀潰瘍，直徑約2.5厘米，有少量膿胎附著，周圍紅腫，有分泌物，診為潰瘍性結(jié)腸炎。治療給予中藥灌腸，3日即有明顯效果，7日已無膿血，后服結(jié)腸散13包，治療順利，一月后查腸鏡示已有瘢痕形成，余未見異常。一年后打電話說無

13、任何癥狀，飲食正常，精神飽滿，整日在田間勞作已無大礙。討論 結(jié)腸炎是一種頑固性腸道疾病，一般藥物遠(yuǎn)期療效甚差，是醫(yī)療界的一大難題，多由感染，精神因素，過食生冷，酒類等有關(guān)。正常大便性狀成形或半成形，無粘液，膿血，1天不多于3次或3天不少于1次.一般腸炎21天不緩解即為慢性結(jié)腸炎，西醫(yī)以5ASA ，SASP為目前經(jīng)典藥物，但遠(yuǎn)期療效不理想，中醫(yī)治療有其獨(dú)特之處，從脾,胃,肝，腎論治每遇良效。結(jié)腸炎中醫(yī)屬瀉泄范疇，辯證屬脾胃虛寒，虛實(shí)夾雜，肝失調(diào)達(dá)等，本療法理方之中黃連，黃芩，黃柏清熱利濕，瀉火解毒，保留灌腸集清潔，局部用藥，腸道吸收于一體，用藥之初部分病例即見良效，有利于病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

14、麝香為外科圣藥，在創(chuàng)面上有半滲半長之功，對腸粘膜作用明顯，加之其它藥物既能補(bǔ)脾，益腎，調(diào)肝，又可通調(diào)水道，共湊澀腸止瀉，分清泌濁之功。筆者從醫(yī)二十年，總結(jié)此治療方案，效果顯著，且服用特別方便，310天1次,使患病日久的病人覺此方有神奇之處，特想治治，增加了病人對醫(yī)生的依從性，從而使治療更易成功，此療法堪稱一絕，且費(fèi)用低廉，值得推廣。 附：腸道菌群的功能 (一)生物屏障 腸道是一個(gè)機(jī)體內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境相互作用的巨大界面，腸道菌群形成的屏障除了促進(jìn)消化吸收外，還能有效地將腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素局限于腸腔內(nèi)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，原籍菌如雙歧桿菌等通過特異性黏附于人腸上皮細(xì)胞受體，與腸粘膜細(xì)胞基本融為一體

15、，形成生物膜樣屏障，通過定植點(diǎn)位，防止外籍菌的侵入。由于腸道中原籍菌大多是厭氧菌，在與外藉菌營養(yǎng)爭奪中占優(yōu)勢，也限制了外藉菌黏附及生長繁殖。 (二)化學(xué)屏障 腸道內(nèi)原籍菌繁殖過程中，通過其代謝發(fā)酵產(chǎn)生大量短鏈脂肪酸，如醋酸、丙酸、丁酸、乳酸等，提供結(jié)腸上皮細(xì)胞代謝的能量，維持腸道粘膜的完整性；降低腸道內(nèi)PH和氧化還原電位，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，抑制和清除外藉菌；產(chǎn)生一些細(xì)菌素類活性物質(zhì)，直接抑制致病菌生長，如大腸桿菌產(chǎn)生的大腸菌素對志賀菌起殺傷作用，乳酸桿菌則能殺傷傷寒桿菌等。 (三)免疫調(diào)節(jié) 人體內(nèi)70%的免疫組織存在于腸道，腸道微生物定植刺激宿主建立自限性的體液黏膜免疫。腸道菌群通過細(xì)菌本身或細(xì)胞壁

16、成分刺激宿主腸壁集合淋巴結(jié)對細(xì)菌產(chǎn)生免疫應(yīng)答，淋巴細(xì)胞活化將免疫反應(yīng)傳遞給整個(gè)腸道粘膜，形成sIgA（分泌型IgA）覆蓋于整個(gè)粘膜表面。sIgA是機(jī)體內(nèi)分泌量最大的免疫球蛋白，能阻止腸腔內(nèi)致病性微生物在黏膜表面的附著，中和細(xì)菌毒素，與補(bǔ)體和溶菌酶起協(xié)同殺菌作用。 (四)代謝和營養(yǎng) 腸道細(xì)菌促進(jìn)膽固醇、膽汁酸、膽紅素等化合物的腸肝循環(huán)，降低膽固醇形成膽汁酸，降低血清膽固醇；參與腸道內(nèi)蛋白質(zhì)、肽、氨基酸的代謝，如雙歧桿菌利用腸道內(nèi)氨合成氨基酸和尿素，具有生物固氮能力；促進(jìn)維生素的合成與吸收，供宿主利用，如維生素K無法從食物中獲取，僅靠腸道中大腸桿菌合成，若臨床上使用抗生素殺死大腸桿菌后會(huì)出現(xiàn)維生素K缺乏；由于雙岐桿菌菌體含有礦物質(zhì)，如錳、鋅、銅、鐵、鈣等，促進(jìn)微量元素吸收；通過水解