起搏器植入技術(shù)

1、起搏器植入技術(shù)起搏器植入技術(shù)SJM internal use ONLY 起搏器植入技術(shù)概述起搏器植入技術(shù)概述 植入醫(yī)生植入醫(yī)生: 心內(nèi)科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生 / 電生理醫(yī)生電生理醫(yī)生 / 外科醫(yī)生外科醫(yī)生 植入場所植入場所: 手術(shù)室手術(shù)室 / 心導管室心導管室 / EP實驗室實驗室 設備設備 導線放置導線放置 閾值測量閾值測量 囊袋縫合囊袋縫合起搏器植入醫(yī)生起搏器植入醫(yī)生 外科醫(yī)生外科醫(yī)生 心內(nèi)科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生 電生理醫(yī)生電生理醫(yī)生SJM internal use ONLY 起搏器植入技術(shù)起搏器植入技術(shù) 1958年開始，由心胸外科醫(yī)生和普外科醫(yī)生進行手術(shù)年開始，由心胸外科醫(yī)生和普外科醫(yī)生進行手術(shù) 今

2、天，許多起搏器植入已由心內(nèi)科醫(yī)生和電生理醫(yī)生完成今天，許多起搏器植入已由心內(nèi)科醫(yī)生和電生理醫(yī)生完成 原因原因: 植入手術(shù)的創(chuàng)傷越來越小，植入所需設備已進行了大植入手術(shù)的創(chuàng)傷越來越小，植入所需設備已進行了大量改進量改進SJM internal use ONLY 誰可以植入誰可以植入? 必需條件必需條件 外科手術(shù)步驟的基本培訓外科手術(shù)步驟的基本培訓 熟練的血管內(nèi)和心臟內(nèi)導管技術(shù)熟練的血管內(nèi)和心臟內(nèi)導管技術(shù) 了解如何操作心房了解如何操作心房/心室導線至穩(wěn)定部位心室導線至穩(wěn)定部位 了解起搏導線的基本電學特性了解起搏導線的基本電學特性SJM internal use ONLY 警告警告 如遇以下情況，則

3、需要更高級的外科技能如遇以下情況，則需要更高級的外科技能: 復雜的圍手術(shù)期或術(shù)后并發(fā)癥，如感染和壞疽復雜的圍手術(shù)期或術(shù)后并發(fā)癥，如感染和壞疽 年植入量年植入量25臺的中心臺的中心起搏器植入場所起搏器植入場所 手術(shù)室手術(shù)室 心導管室心導管室 電生理實驗室電生理實驗室SJM internal use ONLY 起搏器植入技術(shù)起搏器植入技術(shù) 歷史上，起搏器植入在手術(shù)室進行歷史上，起搏器植入在手術(shù)室進行 現(xiàn)在，許多起搏器植入在心導管室或電生理實驗室進行現(xiàn)在，許多起搏器植入在心導管室或電生理實驗室進行 植入手術(shù)在局麻下進行植入手術(shù)在局麻下進行起搏器植入技術(shù)起搏器植入技術(shù) 設備設備SJM internal

4、 use ONLY 準備準備 設備設備 有有PSA程控頭的程控儀程控頭的程控儀 如無如無PSA程控頭，則需起搏系統(tǒng)分析儀程控頭，則需起搏系統(tǒng)分析儀(PSA) PSA接線接線 起搏器起搏器 導線導線 附件適配器、螺絲刀、鋼絲附件適配器、螺絲刀、鋼絲 重要忠告重要忠告: 任何消毒物品都要有備份任何消毒物品都要有備份SJM internal use ONLY 所需設備所需設備 透視透視 心臟監(jiān)測心臟監(jiān)測 PSAPhotos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.SJM internal use ONLY 準備準備 人員人員 醫(yī)生醫(yī)生 心內(nèi)科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生 電生理醫(yī)生電生理醫(yī)

5、生 外科醫(yī)生外科醫(yī)生 麻醉師麻醉師/手術(shù)室護士手術(shù)室護士(使患使患者鎮(zhèn)靜者鎮(zhèn)靜) 洗手護士洗手護士/技術(shù)員技術(shù)員 循環(huán)護士循環(huán)護士 廠家代表廠家代表 操作操作X線進行透視的人員線進行透視的人員Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.SJM internal use ONLY 準備準備1. 輸入患者信息（在中國建議術(shù)后操作）輸入患者信息（在中國建議術(shù)后操作） 輸入患者姓名，該姓名將在植入起搏器的打印報告輸入患者姓名，該姓名將在植入起搏器的打印報告上顯示上顯示 導線型號和序列號導線型號和序列號 患者相關(guān)信息患者相關(guān)信息SJM internal use ONLY

6、 準備準備2. 提前和醫(yī)生溝通患者是否為起搏器更換，如是提前和醫(yī)生溝通患者是否為起搏器更換，如是 應了解原起搏器型號和導線型號應了解原起搏器型號和導線型號 通過起搏器百科全書查出原導線接口是否與新植入通過起搏器百科全書查出原導線接口是否與新植入起搏器兼容，導線是單極還是雙極起搏器兼容，導線是單極還是雙極 如果導線是單極，要提前通過程控儀將待裝起搏器如果導線是單極，要提前通過程控儀將待裝起搏器導線設置調(diào)整為單極導線設置調(diào)整為單極3. 術(shù)前一周停止使用抗凝藥術(shù)前一周停止使用抗凝藥4. 術(shù)前建議對雙側(cè)前胸均進行消毒術(shù)前建議對雙側(cè)前胸均進行消毒起搏器植入技術(shù)起搏器植入技術(shù) 導線放置導線放置SJM in

7、ternal use ONLY 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 打開鎖骨下組織，進行鈍性分離，制作起搏器囊袋打開鎖骨下組織，進行鈍性分離，制作起搏器囊袋 經(jīng)靜脈進入經(jīng)靜脈進入 導線放置導線放置 起搏器與導線連接起搏器與導線連接 囊袋縫合囊袋縫合SJM internal use ONLY 制作囊袋制作囊袋Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.SJM internal use ONLY 頸靜脈頸靜脈 (頸外、頸內(nèi)頸外、頸內(nèi))鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頭靜脈頭靜脈靜脈入路靜脈入路SJM internal use ONLY 經(jīng)靜脈入路可選擇的靜脈經(jīng)靜脈入路可選擇的靜脈左頸內(nèi)靜脈左頸

8、內(nèi)靜脈左頸外靜脈左頸外靜脈左鎖骨下靜脈左鎖骨下靜脈左側(cè)腋靜脈左側(cè)腋靜脈左側(cè)頭靜脈左側(cè)頭靜脈SJM internal use ONLY 左側(cè)左側(cè)經(jīng)靜脈入路經(jīng)靜脈入路右側(cè)右側(cè)經(jīng)右側(cè)入路經(jīng)右側(cè)入路導線走向?qū)Ь€走向經(jīng)左側(cè)入路經(jīng)左側(cè)入路導線走向?qū)Ь€走向SJM internal use ONLY Subclavian vein經(jīng)靜脈入路（患者靜脈迂曲）經(jīng)靜脈入路（患者靜脈迂曲）SJM internal use ONLY 左側(cè)左側(cè)右側(cè)右側(cè)腹部腹部脈沖發(fā)生器植入部位脈沖發(fā)生器植入部位SJM internal use ONLY 三角肌胸大肌溝三角肌胸大肌溝 計劃的手術(shù)切口計劃的手術(shù)切口 鎖骨下穿刺的最佳部位鎖骨

9、下穿刺的最佳部位 頸靜脈分離切口頸靜脈分離切口Source: Markewitz, Hemmer,Manual of Pacemaker Therapy外科切口的選擇外科切口的選擇消毒鋪巾后的手術(shù)部位舉例消毒鋪巾后的手術(shù)部位舉例SJM internal use ONLY 在手術(shù)期間在手術(shù)期間可選擇兩種靜脈準備方式可選擇兩種靜脈準備方式 較大的中央靜脈穿刺較大的中央靜脈穿刺 較小的外周靜脈分離、切開較小的外周靜脈分離、切開SJM internal use ONLY 鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)鎖骨下靜脈穿刺技術(shù) 兩種可能方法兩種可能方法:在囊袋內(nèi)穿刺在囊袋內(nèi)穿刺直接穿刺直接穿刺 穿刺針必須對準胸骨上切跡的

10、中點穿刺針必須對準胸骨上切跡的中點 鎖骨下進入必須盡可能地靠近外側(cè)，以保證導線能通鎖骨下進入必須盡可能地靠近外側(cè)，以保證導線能通過密集的纖維組織，從而避免導線受到擠壓過密集的纖維組織，從而避免導線受到擠壓SJM internal use ONLY 鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)鎖骨下靜脈穿刺技術(shù) 通常，與靜脈切開相比，穿刺技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更高。通常，與靜脈切開相比，穿刺技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更高。如：如： 氣胸氣胸 血胸血胸 皮下血腫皮下血腫 穿入或損傷動脈穿入或損傷動脈SJM internal use ONLY 穿刺技術(shù)穿刺技術(shù) 穿刺設備穿刺設備 穿刺針穿刺針 (小的內(nèi)腔小的內(nèi)腔) 注射器注射器 帶軟頭的

11、帶軟頭的Seldinger導絲導絲 擴張器擴張器 穿刺鞘穿刺鞘SJM internal use ONLY 穿刺設備穿刺設備穿刺鞘穿刺鞘擴張器擴張器注射器注射器穿刺針穿刺針導引導絲導引導絲SJM internal use ONLY 1穿刺，穿刺，2插入插入Seldinger導絲，導絲，3伴擴張器的穿刺鞘，伴擴張器的穿刺鞘，4移去擴張器和移去擴張器和Seldinger導絲，插入導線導絲，插入導線一根導線插入的穿刺技術(shù)一根導線插入的穿刺技術(shù)SJM internal use ONLY 5插入導線插入導線6移去穿刺鞘移去穿刺鞘一根導線插入的穿刺技術(shù)一根導線插入的穿刺技術(shù)SJM internal use

12、ONLY 兩根導線插入的穿刺技術(shù)兩根導線插入的穿刺技術(shù) 留置穿刺鞘留置穿刺鞘 在第一根導線旁重新插入導引導絲在第一根導線旁重新插入導引導絲 從血管內(nèi)取出鞘，并撕開從血管內(nèi)取出鞘，并撕開 沿導引導絲插入一個帶擴張器的新鞘管，并將它們一起沿導引導絲插入一個帶擴張器的新鞘管，并將它們一起送入血管送入血管 移去導引導絲和擴張器移去導引導絲和擴張器 插入第二根導線插入第二根導線SJM internal use ONLY 7插入第二根插入第二根Seldinger導絲導絲 8移去第一個穿刺鞘移去第一個穿刺鞘9插入帶擴張器的第二個穿刺鞘插入帶擴張器的第二個穿刺鞘兩根導線插入的穿刺技術(shù)兩根導線插入的穿刺技術(shù)SJ

13、M internal use ONLY 10插入第二根導線插入第二根導線 11移去穿刺鞘移去穿刺鞘兩根導線插入的穿刺技術(shù)兩根導線插入的穿刺技術(shù)SJM internal use ONLY 頭靜脈的準備頭靜脈的準備插入導線插入導線提拉靜脈提拉靜脈靜脈拉鉤靜脈拉鉤切開切開SJM internal use ONLY 穿刺穿刺SJM internal use ONLY 注意事項注意事項 導線經(jīng)過的是靜脈通路（絕不可進入動脈）導線經(jīng)過的是靜脈通路（絕不可進入動脈） 怎么區(qū)分靜脈和動脈？怎么區(qū)分靜脈和動脈？ 穿刺時看血液的顏色（暗紅色為靜脈血，鮮紅色為穿刺時看血液的顏色（暗紅色為靜脈血，鮮紅色為動脈血）動脈

14、血） 導引鋼絲要盡量推送至下腔靜脈中導引鋼絲要盡量推送至下腔靜脈中 選擇合適大小的穿刺鞘選擇合適大小的穿刺鞘 要選擇比電極最大外徑更大一些的穿刺鞘要選擇比電極最大外徑更大一些的穿刺鞘SJM internal use ONLY 穿刺穿刺送入導引鋼絲（一）送入導引鋼絲（一）SJM internal use ONLY 穿刺穿刺送入導引鋼絲（二）送入導引鋼絲（二）SJM internal use ONLY 穿刺穿刺送入導引鋼絲（三）：送入導引鋼絲（三）：推送入下腔靜脈推送入下腔靜脈SJM internal use ONLY 導線放置導線放置 右室導線右室導線 右室心尖部右室心尖部(RVA)或右室流出道

15、或右室流出道(RVOT)- 心室心動過緩起搏心室心動過緩起搏- 感知自身節(jié)律感知自身節(jié)律 心房導線心房導線 右心耳或房間隔右心耳或房間隔- 心房起搏心房起搏- 心房感知心房感知SJM internal use ONLY 心室導線放置心室導線放置SJM internal use ONLY 心室導線放置心室導線放置 右室心尖部右室心尖部SJM internal use ONLY 心室導線放置心室導線放置 右室心尖部右室心尖部心室導線心室導線 右室心尖部（后前位和側(cè)位胸部右室心尖部（后前位和側(cè)位胸部X線）線）SJM internal use ONLY 心室導線放置心室導線放置 RVOT右室流出道右室

16、流出道LAOPARAOSJM internal use ONLY 心房導線的放置心房導線的放置 心房導線應該被放置于心耳的側(cè)壁心房導線應該被放置于心耳的側(cè)壁 一旦導線被放置于合適的位置上，將呈現(xiàn)一旦導線被放置于合適的位置上，將呈現(xiàn)“左右擺動左右擺動”的的現(xiàn)象現(xiàn)象SJM internal use ONLY 心房心內(nèi)膜導線的放置心房心內(nèi)膜導線的放置SJM internal use ONLY 心房心內(nèi)膜導線的放置心房心內(nèi)膜導線的放置SJM internal use ONLY 心房心內(nèi)膜導線的放置心房心內(nèi)膜導線的放置不正確的心不正確的心房導線放置房導線放置SJM internal use ONLY 心

17、房心內(nèi)膜導線的放置心房心內(nèi)膜導線的放置心室心室心房心房SJM internal use ONLY 心房心內(nèi)膜導線的放置心房心內(nèi)膜導線的放置心房導線心耳（后前位和側(cè)位胸部心房導線心耳（后前位和側(cè)位胸部X線）線）SJM internal use ONLY 被動導線固定被動導線固定 一般被動導線放置到相應位置（右心耳或右室心尖部）一般被動導線放置到相應位置（右心耳或右室心尖部）會直接鉤掛住會直接鉤掛住肌小梁肌小梁SJM internal use ONLY 主動導線固定主動導線固定 主動導線使用注意事項：主動導線使用注意事項： 植入前要在體外進行測試，旋出并縮回螺旋以確認植入前要在體外進行測試，旋出并

18、縮回螺旋以確認導線性能導線性能 導線到位后，可先不旋出螺旋并保留鋼絲，保持導導線到位后，可先不旋出螺旋并保留鋼絲，保持導線穩(wěn)定，測閾值線穩(wěn)定，測閾值 固定時，導線內(nèi)的硬鋼絲要達到頂端并保持不動，固定時，導線內(nèi)的硬鋼絲要達到頂端并保持不動，且通過且通過X線確定導線頭端螺旋是否完全旋出線確定導線頭端螺旋是否完全旋出SJM internal use ONLY 主動導線固定主動導線固定旋出時旋出時縮回時縮回時SJM internal use ONLY 主動導線固定主動導線固定起搏器植入技術(shù)起搏器植入技術(shù) 閾值測量閾值測量SJM internal use ONLY 閾值測量閾值測量 將導線連接至起搏系統(tǒng)

19、分析儀將導線連接至起搏系統(tǒng)分析儀(PSA) 注意：測試時要單、雙極全部注意：測試時要單、雙極全部測試（閾值、阻抗、感知）測試（閾值、阻抗、感知） 連接：連接： 黑色：陰極黑色：陰極 紅色：陽極紅色：陽極如果是單極電極，紅如果是單極電極，紅色夾子夾在皮膚上色夾子夾在皮膚上SJM internal use ONLY 起搏閾值起搏閾值 建議的術(shù)中測量值建議的術(shù)中測量值 心房心房- 小于小于1.5 V 心室心室- 小于小于1.0 V 起搏阻抗起搏阻抗- 基于導線類型，基于導線類型，300-1500 SJM internal use ONLY 感知閾值感知閾值 建議的術(shù)中測量值建議的術(shù)中測量值 心房心房

20、- 大于大于2.0 mV 心室心室- 大于大于5.0 mV SJM internal use ONLY 建議的慢性起搏閾值建議的慢性起搏閾值 心房心房 小于小于2.5 V 心室心室 小于小于2.5 VSJM internal use ONLY 建議的慢性感知閾值建議的慢性感知閾值 心房心房 大于大于2.0 mV 心室心室 大于大于5.0 mV起搏器植入醫(yī)生起搏器植入醫(yī)生 囊袋縫合囊袋縫合SJM internal use ONLY 縫合固定導線的注意事項縫合固定導線的注意事項不能去除縫合套管不能去除縫合套管盡量多縫合套管上的凹痕盡量多縫合套管上的凹痕要采取雙重固定（先固定要采取雙重固定（先固定套

21、管和導線，再固定套管套管和導線，再固定套管和組織）和組織）如果有多根導線，相互之如果有多根導線，相互之間的套管位置要分開間的套管位置要分開SJM internal use ONLY 縫合固定導線縫合固定導線 錯誤的導線錯誤的導線固定方法固定方法SJM internal use ONLY 何時縫合何時縫合? 如何縫合如何縫合? 如果如果. 所有導線被安全固定，和所有導線被安全固定，和 電學測量良好，和電學測量良好，和 患者已從局麻中恢復，和患者已從局麻中恢復，和 已確認正確的起搏器功能（心電監(jiān)測、應用無菌磁已確認正確的起搏器功能（心電監(jiān)測、應用無菌磁鐵），和鐵），和 囊袋已被檢查沒有殘余滲血囊袋

22、已被檢查沒有殘余滲血 然后可以縫合脈沖發(fā)生器囊袋然后可以縫合脈沖發(fā)生器囊袋起搏器囊袋縫合起搏器囊袋縫合SJM internal use ONLY 起搏器囊袋起搏器囊袋起搏器起搏器皮膚皮膚皮下組織皮下組織筋膜筋膜胸大肌胸大肌SJM internal use ONLY 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 血腫血腫/血清腫血清腫 感染感染 壞疽壞疽/穿孔穿孔 導線脫位導線脫位 導線斷裂導線斷裂SJM internal use ONLY 連接至起搏器連接至起搏器SJM internal use ONLY 連接至起搏器連接至起搏器SJM internal use ONLY 導線連接至起搏器注意事項導線連接至起搏器注意事項螺絲刀使用方法要正確螺絲刀使用方法要正確固定螺絲時，應斜向固定螺絲時，應斜向45挑開硅膠隔斷插入螺絲刀，挑開硅膠隔斷插入螺絲刀，然后垂直螺絲刀進行旋緊動作然后垂直螺絲刀進行旋緊動作SJM internal use ONLY 螺絲刀的正確使用方法螺絲刀的正確使用方法SJM internal use