《冠狀動(dòng)脈旋磨技術(shù)》PPT課件

1、 1;. 一一 概述概述 冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據(jù)“差異切割差異切割” 原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過時(shí)會(huì)自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠脈。 二二 設(shè)備和器材設(shè)備和器材操縱控制臺(tái)（主機(jī)）推進(jìn)器腳踏控制板高壓氣體罐旋磨導(dǎo)管旋磨導(dǎo)絲 設(shè)備和器材設(shè)備和器材I.操縱控制臺(tái)操縱控制臺(tái)（主機(jī)主機(jī)）p 驅(qū)動(dòng)旋磨導(dǎo)管p 監(jiān)測(cè)和控制旋磨頭的轉(zhuǎn)速p 為術(shù)者提供旋磨導(dǎo)管的工作狀態(tài)的信息II.腳踏控制板腳踏控制板通過控制操縱器氣壓渦輪的啟動(dòng)與關(guān)閉來控制旋磨頭的旋轉(zhuǎn)與停止。在腳踏板的右側(cè)右側(cè)有dynaglide開關(guān)開關(guān)，當(dāng)

2、dynaglide處于啟動(dòng)狀態(tài)時(shí)，旋磨頭以5000090000rpm低速旋轉(zhuǎn)，用于后退旋磨導(dǎo)管 設(shè)備和器材設(shè)備和器材III.推進(jìn)器推進(jìn)器p 連接主機(jī)與旋磨導(dǎo)管p 驅(qū)動(dòng)和控制旋磨導(dǎo)管及旋磨頭的移動(dòng)旋磨頭控制手柄旋磨頭控制手柄 光纖轉(zhuǎn)速連接纜線光纖轉(zhuǎn)速連接纜線壓縮氣體連接軟管壓縮氣體連接軟管 灌注孔灌注孔導(dǎo)絲制動(dòng)器導(dǎo)絲制動(dòng)器 防止導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)，在旋磨過程中保證導(dǎo)絲位置固定不變 設(shè)備和器材設(shè)備和器材IV.高壓氣體罐高壓氣體罐壓縮氮?dú)?Nitrogen)或壓縮空氣絕對(duì)不能用氧氣絕對(duì)不能用氧氣同時(shí)應(yīng)備有范圍在90psi110psi (磅/平方英寸) ，最小140L/min的氣體罐調(diào)節(jié)裝置 設(shè)備和器材

3、設(shè)備和器材V.旋磨導(dǎo)管旋磨導(dǎo)管由旋磨頭旋磨頭、導(dǎo)管導(dǎo)管及鞘管鞘管組成旋磨頭與柔軟的螺旋型的導(dǎo)管體部（驅(qū)動(dòng)軸）相連接，導(dǎo)管的中心腔為0.010英寸，可通過旋磨導(dǎo)絲導(dǎo)管的外部為4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管VI.旋磨導(dǎo)絲旋磨導(dǎo)絲旋磨導(dǎo)絲主干直徑為0.009英寸，而呈螺旋型纏繞的尖端柔軟部分的直徑為0.014英寸 三三 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證l適應(yīng)證適應(yīng)證：1.在血管內(nèi)膜呈環(huán)形表淺嚴(yán)重鈣化、導(dǎo)引鋼絲已通過病變但球囊導(dǎo)管不能跨越，或者在支架置入前預(yù)擴(kuò)張球囊不能對(duì)狹窄病變作充分?jǐn)U張2.對(duì)某些鈣化病變行DES置入術(shù)時(shí)，為了使支架均勻貼壁3.嚴(yán)重狹窄病變或CTO病變，球囊導(dǎo)管不能通過病變 適

4、應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證l禁忌癥禁忌癥：1.導(dǎo)絲無法通過的病變2.血栓性冠狀動(dòng)脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或無血流現(xiàn)象3.退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無復(fù)流現(xiàn)象4.嚴(yán)重的成角病變(60)：成角病變的旋磨可能會(huì)傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證l禁忌癥：禁忌癥：5.有明顯內(nèi)膜撕裂的病變：內(nèi)膜撕裂明顯，尤其是螺旋性內(nèi)膜撕裂，旋磨可使撕裂加重6.病變血管為唯一有血流的冠脈血管并伴有左室射血分?jǐn)?shù)小于30%7.存在以下情況術(shù)者應(yīng)給予高度警惕：病變長度大于25mm、靜息心絞痛、嚴(yán)重左室功能異常和病變遠(yuǎn)端血流較慢

5、 四四 操作流程操作流程患者準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備：1.術(shù)前一日及術(shù)日晨給予阿司匹林300mg。若擬進(jìn)行支架置入術(shù)則按常規(guī)加用ADP受體拮抗劑。2.為減少冠脈痙攣等并發(fā)癥，可在術(shù)前酌情給予鈣拮抗劑。3.可適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充液體，保證有效和足夠的血容量，以避免術(shù)中使用血管擴(kuò)張劑時(shí)發(fā)生低血壓并發(fā)癥。4.如果病情允許，術(shù)日晨可將阻斷劑停用或減量，以避免低血壓和心動(dòng)過緩等并發(fā)癥的發(fā)生。 操作流程操作流程l手術(shù)入路及指引導(dǎo)管的選擇：手術(shù)入路及指引導(dǎo)管的選擇： 指引導(dǎo)管與普通PCI術(shù)相似，但應(yīng)注意保證導(dǎo)管 與冠狀動(dòng)脈開口的同軸性同軸性，并根據(jù)所需旋磨頭的大小選擇合適的、具有足夠大內(nèi)腔的指引導(dǎo)管。旋磨頭直徑（旋磨頭直徑（m

6、m）指引導(dǎo)管（指引導(dǎo)管（F）手術(shù)路徑手術(shù)路徑1.75mm6橈（股）動(dòng)脈橈（股）動(dòng)脈1.75mm2.15mm7股動(dòng)脈股動(dòng)脈2.15mm2.50mm8股動(dòng)脈股動(dòng)脈 操作流程操作流程l旋磨頭旋磨頭（burr）的選擇：的選擇：根據(jù)血管的直徑血管的直徑、病變的形態(tài)病變的形態(tài)、遠(yuǎn)端血管床情況遠(yuǎn)端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀左心室功能及其他血管的狀態(tài)態(tài)選擇旋磨頭：n從小的旋磨頭開始（burr/artery為 0.50.6）n酌情增大旋磨頭，最終burr/artery不應(yīng)超過0.7n第一個(gè)旋磨頭應(yīng)較最終所需旋磨頭小0.5mm 操作流程操作流程l術(shù)中用藥：術(shù)中用藥：手術(shù)開始時(shí)給予肝素60u-100u/k

7、g 每小時(shí)追加1000u2000u，維持ACT350秒聯(lián)合血小板GPb/a受體拮抗劑時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)減少肝素用量旋磨前/后酌情給予 n硝酸甘油硝酸甘油50 g 200gn維拉帕米（維拉帕米（100 g 200g，總量可達(dá)，總量可達(dá)1.0mg1.5mg）n地爾硫卓（地爾硫卓（0.5mg2.5mg，總量可達(dá)，總量可達(dá)5mg10mg） 操作流程操作流程p生理鹽水500ml（10u20u/ml）p肝素10,000 U（10u20u/ml）p異搏定5mg（10ug/ml）p硝酸甘油2mg（4ug/ml）旋磨雞尾酒 “RotaCocktail”l旋磨灌注液 操作流程操作流程l術(shù)中保駕措施：術(shù)中保駕措施：病變?cè)?/p>

8、臨時(shí)起搏I(xiàn)ABP優(yōu)勢(shì)型右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型左回旋支前降支開口使用2.25mm以上的旋磨頭時(shí)左心室功能明顯減退病變血管供血范圍大 l旋磨導(dǎo)絲的操作：旋磨導(dǎo)絲的操作：操作流程（要點(diǎn)）操作流程（要點(diǎn)）困難時(shí)用普通導(dǎo)絲交換旋磨導(dǎo)絲（操控性較差）OTW球囊微導(dǎo)管病變血管遠(yuǎn)端 l旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接：旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接：將推進(jìn)器旋鈕向前推動(dòng)，并鎖定在適當(dāng)位置手指輕輕夾住傳動(dòng)軸連接處。（在此步驟在此步驟中，請(qǐng)勿夾住或拉中，請(qǐng)勿夾住或拉 動(dòng)柔軟的管鞘，且避動(dòng)柔軟的管鞘，且避免夾住棕色滑動(dòng)管免夾住棕色滑動(dòng)管）將連接處向一起推動(dòng)，直至對(duì)接 在一起沿著傳動(dòng)軸連接處拉動(dòng)棕色滑動(dòng) 管，直至無法移動(dòng)并完全覆蓋連 接處操作流

9、程（要點(diǎn)）操作流程（要點(diǎn)） l旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接：旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接：抓住傳動(dòng)桿連接并輕輕拉動(dòng)連接，測(cè)試連接是否成功將推進(jìn)器旋鈕完全旋回，完成導(dǎo)管連接，同時(shí)確保導(dǎo)管可自由地向推進(jìn)器移動(dòng)。鎖定推進(jìn)器旋鈕將導(dǎo)管主體穩(wěn)穩(wěn)地推進(jìn)到推進(jìn)器內(nèi)，直至卡進(jìn)其固定位置為止操作流程（要點(diǎn)）操作流程（要點(diǎn)） l推進(jìn)器與主機(jī)連接推進(jìn)器與主機(jī)連接l推進(jìn)器與旋磨灌注液連接推進(jìn)器與旋磨灌注液連接在每次踏下腳踏開關(guān)之前每次踏下腳踏開關(guān)之前，確認(rèn)灌注液流過推進(jìn)器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液無氣泡 操作流程（要點(diǎn)）操作流程（要點(diǎn)）禁止在無灌注液灌注的情況下操作推進(jìn)器禁止在無灌注液灌注的情況下操作推進(jìn)器 操作流程（要點(diǎn)）操

10、作流程（要點(diǎn)）l體外測(cè)試：體外測(cè)試：術(shù)者確認(rèn)磨頭和導(dǎo)絲沒有與任何物體接觸。術(shù)者松開推進(jìn)器頂部的推進(jìn)器旋鈕，并將其滑至完全撤回的位置。由臺(tái)下人員順時(shí)針方向旋磨渦輪壓力旋鈕，以 獲得相當(dāng)于渦輪壓力計(jì)上0psi(2.8bar)的壓力。術(shù)者完全踩下開關(guān)，同時(shí)請(qǐng)臺(tái)下人員調(diào)節(jié)渦輪氣壓旋鈕旋鈕至磨頭可以以適當(dāng)?shù)乃俣刃D(zhuǎn)。 操作流程（要點(diǎn)操作流程（要點(diǎn)）l體外測(cè)試：體外測(cè)試：踏下按鈕按鈕數(shù)次。注意主機(jī)面板上的綠色指示燈DYNAGLIDE是否交替亮起和熄滅完全踩下腳踏開關(guān)，確認(rèn)推進(jìn)器的旋磨速度約在6-9萬轉(zhuǎn)分鐘之間調(diào)節(jié)旋磨頭的轉(zhuǎn)速，一般直徑2.0mm的旋磨頭，轉(zhuǎn)速可調(diào)節(jié)在180000200000rpm，直徑2.

11、15mm 的旋磨頭轉(zhuǎn)速應(yīng)稍慢，在160000180000rpm左右 操作流程（要點(diǎn)操作流程（要點(diǎn)）l旋磨過程：旋磨過程：將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管送至距靶病變 遠(yuǎn)端12cm的正常血管段處，松開旋磨器控 制手柄的調(diào)節(jié)鎖踩踏腳閘并確認(rèn)轉(zhuǎn)速達(dá)到要求的速度后，緩 慢推進(jìn)控制手柄，旋磨頭即可隨之向前移動(dòng)旋磨過程中由于旋磨頭與病變組織的摩擦， 其轉(zhuǎn)速較無負(fù)荷（測(cè)試）時(shí)略低，但下降幅度不應(yīng)超過下降幅度不應(yīng)超過5000rpm旋磨時(shí)旋磨頭不可一直放置在同一個(gè)位置，而應(yīng)“前進(jìn)前進(jìn)”與與“撤后撤后”交替交替，并間斷注入少量造影劑，以了解旋磨頭的位置及血流情況，同時(shí)可分次沖掉組織碎屑（微顆粒） 操作流程（要點(diǎn)操作流程

12、（要點(diǎn)）l旋磨過程：旋磨過程：每次旋磨時(shí)間應(yīng)控制在1530秒，間隔時(shí)間大約30秒2分鐘造影確認(rèn)旋磨的結(jié)果，了解有無并發(fā)癥發(fā)生旋磨滿意后，開啟 dynaglide模式，將旋磨 速度降至7000rpm后緩慢 退出旋磨頭最后根據(jù)需要換用較大的 旋磨頭或聯(lián)合使用球囊及/或 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架 l結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)：1.造影確認(rèn)旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴(kuò)張病變是否能完全打開；預(yù)計(jì)支架能完全釋放2. 造影了解有無并發(fā)癥：血管痙攣；慢血流無血流；內(nèi)膜撕裂；冠脈穿孔3. 必要時(shí)使用IVUS評(píng)價(jià)操作流程（要點(diǎn)）操作流程（要點(diǎn)） 五五 并發(fā)癥的預(yù)防及處理并發(fā)癥的預(yù)防及處理l冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣（1）術(shù)前給

13、患者口服鈣拮抗劑。（2）旋磨時(shí)從較小的旋磨頭開始，旋磨頭與血管直徑的比例0.70。（3）每次旋磨的時(shí)間不宜過長，一般應(yīng)短于30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油50 g 200g。（5）在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油。（6）旋磨后輔以球囊低壓力擴(kuò)張。（7）如硝酸甘油不能緩解冠狀動(dòng)脈血管痙攣，必要時(shí)可經(jīng)靜脈或 冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血壓 及心率，避免發(fā)生低血壓及心動(dòng)過緩。 五五 并發(fā)癥的預(yù)防及處理并發(fā)癥的預(yù)防及處理l無血流無血流/慢血流現(xiàn)象慢血流現(xiàn)象1.左心功能明顯減退及病變遠(yuǎn)端血管床較差者不宜行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)。2.多支血管病變

14、者，如罪犯病變是唯一開放的冠狀動(dòng)脈或其供血范圍較大，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大者不宜選擇冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)。3.從較小的旋磨頭開始，逐漸增大，旋磨頭與血管直徑的比例0.70；4.緩慢推進(jìn)旋磨導(dǎo)管，以避免轉(zhuǎn)速的快速跌落，血管的熱損傷及產(chǎn)生較大的微顆粒；在復(fù)雜病變及長節(jié)段病變的旋磨中，每次的旋磨時(shí)間不宜過長；另外在旋磨時(shí)不要一直推進(jìn)旋磨頭前進(jìn)，而宜采用“進(jìn)三退一”的手法，即向前推進(jìn)旋磨頭數(shù)秒鐘（數(shù)毫米）后，向后退一點(diǎn)，然后再前進(jìn)。 五五 并發(fā)癥的預(yù)防及處理并發(fā)癥的預(yù)防及處理l無血流無血流/慢血流現(xiàn)象慢血流現(xiàn)象5.旋磨過程中間斷推注少量造影劑，一方面可有助于微粒的沖刷，另一方面可及早地發(fā)現(xiàn)無血流/緩慢血流現(xiàn)象6.無血流/緩慢血流現(xiàn)象發(fā)生時(shí)可采取如下方法處理：冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油或其他血管擴(kuò)張劑（鈣離子拮抗劑或腺苷類藥物）從病變血管遠(yuǎn)端開始低壓力短時(shí)間球囊擴(kuò)張從指引導(dǎo)管中加壓推注血液必要時(shí)應(yīng)