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文檔簡介

1、肇慶市( )城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書申請單位 申請時間 肇慶市勞動和社會保障局印制填 寫 說 明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構不填寫。三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內部設立或指定的負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務管理部門。四、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。五、最后一欄由市勞動和社會保障局負責填寫。六、醫(yī)療機構向市勞動和社會保障局提交本申請書時，要附以下材料：1、執(zhí)業(yè)許可證副本；2、大型醫(yī)療儀器設備清單；3、上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、平均

2、每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等)，以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；4、符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；5、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；6、市勞動和社會保障局規(guī)定的其他材料。單 位 名 稱機 構 代 碼法 人 代 表所有制形式機 構 類 別醫(yī) 療 等 級郵 政 編 碼單 位 地 址基本醫(yī)療保險管理部門聯(lián) 系 人聯(lián) 系 電 話執(zhí) 業(yè) 許 可 證 號單位開戶銀行及帳號衛(wèi) 生技 術人 員構 成總人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 生護 士醫(yī)技人員其他人員合 計科室設置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申請內容(申請單位印章)法人代表簽名 年 月 日縣勞動和社會保障局審查意見

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