丙肝診斷與治療效果_?？诒吾t(yī)院

1、海南中醫(yī)藥研究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心HCV診治診治框架中的試驗(yàn)框架中的試驗(yàn) Ghany M, et al. Hepatology 2009; 49: 1335試驗(yàn)類(lèi)別試驗(yàn)類(lèi)別監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)確確診診治療治療療程療程評(píng)估治療評(píng)估治療應(yīng)答應(yīng)答預(yù)測(cè)持續(xù)預(yù)測(cè)持續(xù)應(yīng)答應(yīng)答HCV抗體抗體 (EIA)HCV RNA HCV基因型基因型XXXX隨著定量分析（隨著定量分析（10-50 IU/mL）的敏感性增加，定性分析的重要性下降）的敏感性增加，定性分析的重要性下降 EIA =酶聯(lián)免疫分析酶聯(lián)免疫分析X目目 錄錄丙型肝炎的診斷原則丙型肝炎的診斷原則丙型肝炎的診斷依據(jù)丙型肝炎的診斷依據(jù)丙型肝炎診斷需要注意的問(wèn)題丙型肝炎診

2、斷需要注意的問(wèn)題丙型肝炎的診斷原則丙型肝炎的診斷原則丙型肝炎的診斷原則是根據(jù)流行病學(xué)、臨床丙型肝炎的診斷原則是根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、肝臟炎癥及纖維化等損害程度、丙型表現(xiàn)、肝臟炎癥及纖維化等損害程度、丙型肝炎病毒指標(biāo)進(jìn)行判斷。肝炎病毒指標(biāo)進(jìn)行判斷。同時(shí)應(yīng)注意排除其他原因引起的肝臟損害同時(shí)應(yīng)注意排除其他原因引起的肝臟損害丙型肝炎的診斷原則丙型肝炎的診斷原則丙型肝炎丙型肝炎的的診斷診斷主要主要應(yīng)應(yīng)包括包括兩個(gè)方面兩個(gè)方面： 是否存在是否存在丙型肝炎丙型肝炎病毒病毒的的感染感染 病毒病毒標(biāo)志物主要包括血清標(biāo)志物主要包括血清抗抗-HCV-HCV和和HCV HCV RNARNA 有有無(wú)肝臟損害及損害的嚴(yán)

3、重?zé)o肝臟損害及損害的嚴(yán)重程度程度 肝臟肝臟損害的檢查主要包括肝功能損害的檢查主要包括肝功能、肝臟、肝臟影像影像及及 病理組織學(xué)病理組織學(xué)等等檢查檢查目目 錄錄丙型肝炎的丙型肝炎的診斷原則及標(biāo)準(zhǔn)診斷原則及標(biāo)準(zhǔn) 丙型肝炎的診斷依據(jù)丙型肝炎的診斷依據(jù) 丙型肝炎診斷需要注意的問(wèn)題丙型肝炎診斷需要注意的問(wèn)題流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料急性丙型肝炎的流行病學(xué)史急性丙型肝炎的流行病學(xué)史有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCVHCV暴露史暴露史輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2 21616周周( (平均平均7 7周周) )散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究散發(fā)

4、性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究19931993年前有輸血或使用血液制品史者年前有輸血或使用血液制品史者使用非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒牙科器械，接受內(nèi)鏡檢使用非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒牙科器械，接受內(nèi)鏡檢查、有創(chuàng)操作、針刺、血液透析者，有紋身、穿耳環(huán)孔史者查、有創(chuàng)操作、針刺、血液透析者，有紋身、穿耳環(huán)孔史者靜脈藥癮者靜脈藥癮者與丙肝患者共用過(guò)剃須刀、牙刷者與丙肝患者共用過(guò)剃須刀、牙刷者男男同性戀人群及性工作者男男同性戀人群及性工作者器官移植患者器官移植患者1.莊輝. 醫(yī)學(xué)研究雜志. 2012(7), 1-2.傳統(tǒng)認(rèn)為的丙肝傳播模式傳統(tǒng)認(rèn)為的丙肝傳播模式 輸血輸血 吸毒者混用注射器吸毒者混用注

5、射器其他形式的其他形式的HCVHCV暴露暴露-10%-10%（職業(yè)暴（職業(yè)暴露、透析、家庭傳播、性接觸）露、透析、家庭傳播、性接觸）未知形式的未知形式的HCVHCV傳播模式傳播模式-20-2040%40%60%必須引起重視的丙肝傳播途徑必須引起重視的丙肝傳播途徑 醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染( (牙科器械、內(nèi)窺鏡、牙科器械、內(nèi)窺鏡、介入性操作、外科手術(shù)介入性操作、外科手術(shù)) )不潔注射不潔注射生活方式相關(guān)生活方式相關(guān)( (紋身、美容、美甲、紋身、美容、美甲、修腳修腳) )J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)急性丙型肝炎的臨床

6、表現(xiàn)急性丙型肝炎患者癥狀多樣，缺乏特征性表現(xiàn)急性丙型肝炎患者癥狀多樣，缺乏特征性表現(xiàn)可出現(xiàn)全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛可出現(xiàn)全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛部分患者可出現(xiàn)黃疸部分患者可出現(xiàn)黃疸少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大部分患者無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染部分患者無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染Orland J. Acute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):321327Orland J. Acute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):

7、321327急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)在急性在急性HCVHCV感染發(fā)病階段高達(dá)感染發(fā)病階段高達(dá)81%81%的患者出現(xiàn)不同癥狀的患者出現(xiàn)不同癥狀大多數(shù)的臨床癥狀無(wú)特異性大多數(shù)的臨床癥狀無(wú)特異性, ,包括疲勞、惡心、腹痛、包括疲勞、惡心、腹痛、食欲不振、發(fā)熱、發(fā)癢或肌痛食欲不振、發(fā)熱、發(fā)癢或肌痛ALTALT可以升高至正常值上限的十倍以上可以升高至正常值上限的十倍以上黃疸是黃疸是505084%84%臨床癥狀明顯的急性臨床癥狀明顯的急性HCVHCV感染者最具體感染者最具體的肝病癥狀的肝病癥狀急性急性HCVHCV感染幾乎不引起暴發(fā)性肝衰竭感染幾乎不引起暴發(fā)性肝衰竭Orland J. A

8、cute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):321327Orland J. Acute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):321327急性丙型肝炎的臨床特征急性丙型肝炎的臨床特征部分部分HCVHCV感染早期階段較難發(fā)現(xiàn)的感染早期階段較難發(fā)現(xiàn)的暴露后暴露后7 72121天后血清可檢測(cè)到丙肝病毒天后血清可檢測(cè)到丙肝病毒RNARNA暴露后暴露后4 41212周的血清周的血清ALTALT增加增加約約1/31/3的感染者可能沒(méi)有檢測(cè)到抗體時(shí)出現(xiàn)肝炎活動(dòng)的感染者可能沒(méi)有檢測(cè)到抗體時(shí)出現(xiàn)肝炎活動(dòng)HCV RNAHCV RN

9、A是診斷急性是診斷急性HCVHCV感染的唯一可靠指標(biāo)感染的唯一可靠指標(biāo)Mosley J, et al. Viral and host factors in early hepatitis C virus infection.Hepatology 2005 Jul;42(1):8692 慢性丙型肝炎極為隱匿，常無(wú)明顯癥狀，慢性丙型肝炎極為隱匿，常無(wú)明顯癥狀，又稱又稱沉默殺手沉默殺手，部分病人因肝外表現(xiàn)就診。部分病人因肝外表現(xiàn)就診。對(duì)于不明原因的單項(xiàng)對(duì)于不明原因的單項(xiàng)ALTALT異?；颊邞?yīng)注意檢異?；颊邞?yīng)注意檢查丙型肝炎病毒指標(biāo)查丙型肝炎病毒指標(biāo)慢性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)慢性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)Hadz

10、iyannis SJ. Hadziyannis SJ. J Eur Acad Dermatol Venereol. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998;10:12-21.1998;10:12-21.HCV HCV 感染：感染：肝外表現(xiàn)肝外表現(xiàn)血液血液系統(tǒng)系統(tǒng) 混合混合型冷球蛋白血癥型冷球蛋白血癥 再生再生障礙性貧血障礙性貧血 血小板血小板減少癥減少癥 非非霍杰金氏霍杰金氏 b b 細(xì)胞細(xì)胞淋巴瘤淋巴瘤皮膚病皮膚病 遲發(fā)遲發(fā)性皮膚卟啉病性皮膚卟啉病 扁平扁平苔癬苔癬 皮膚皮膚壞死性血管炎壞死性血管炎腎臟腎臟 腎腎小球腎炎小球腎炎 腎腎病綜合癥病綜合癥內(nèi)分泌內(nèi)分泌

11、 抗抗甲狀腺微粒體抗體甲狀腺微粒體抗體 糖尿病糖尿病唾液唾液 唾液腺唾液腺炎炎眼眼 角膜角膜潰瘍潰瘍 葡萄葡萄膜炎膜炎血管血管 壞死性壞死性血管炎血管炎 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎性多動(dòng)脈炎神經(jīng)神經(jīng)肌肉肌肉 肌肌無(wú)力無(wú)力 / / 肌痛肌痛 周?chē)車(chē)窠?jīng)病神經(jīng)病 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎炎 / / 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛自身自身免疫性疾病免疫性疾病 肢端硬皮綜合癥肢端硬皮綜合癥慢性丙肝的臨床表現(xiàn)慢性丙肝的臨床表現(xiàn)肝硬化與肝硬化與HCCHCC： 慢性慢性HCVHCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和和HCCHCC 丙型肝炎肝硬化及丙型肝炎肝硬化及HCCHCC的臨床表現(xiàn)與其他

12、原因的肝硬化及的臨床表現(xiàn)與其他原因的肝硬化及HCCHCC無(wú)差異無(wú)差異 對(duì)于不明原因的肝硬化應(yīng)注意檢查是否為丙型肝炎肝硬化對(duì)于不明原因的肝硬化應(yīng)注意檢查是否為丙型肝炎肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化學(xué)檢測(cè)血清生化學(xué)檢測(cè)ALTALT、ASTAST水平水平變化是反映肝細(xì)胞炎癥的敏感指標(biāo)，變化是反映肝細(xì)胞炎癥的敏感指標(biāo)，但與肝組織但與肝組織炎癥和炎癥和病情的嚴(yán)重程度不平行病情的嚴(yán)重程度不平行。急性丙型肝炎患者急性丙型肝炎患者的的ALTALT和和ASTAST水平可明顯升高，但部分患者可水平可明顯升高，但部分患者可僅出現(xiàn)輕度升高或正常僅出現(xiàn)輕度升高或正常急性急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度、膽

13、堿酯酶丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度、膽堿酯酶活活性等多為正常性等多為正常慢性丙型肝炎患者約慢性丙型肝炎患者約3030ALTALT水平正常，約水平正常，約4040ALTALT水平低于水平低于2 2倍倍正常值正常值上限上限慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎、肝硬化肝硬化時(shí)血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度、膽堿時(shí)血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度、膽堿酯酶活性明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度酯酶活性明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比成正比實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查抗抗-HCV-HCV優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)，方便快捷，易于開(kāi)展經(jīng)濟(jì)，方便快捷，易于開(kāi)展第第三代三代EIAEIA法法檢測(cè)檢測(cè)免疫免疫功能正常功能正常者敏感

14、度者敏感度和特異度可達(dá)和特異度可達(dá)99%99%，窗口期，窗口期6-126-12周周檢測(cè)檢測(cè)陽(yáng)性率陽(yáng)性率高，高，慢性慢性感染感染95% 95% ，急性急性感染感染505070% 70% 適用于適用于高危人群篩查，也可用于高危人群篩查，也可用于HCVHCV感染者的感染者的初篩初篩缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：出現(xiàn)較晚，不能作為出現(xiàn)較晚，不能作為HCVHCV感染的早期診斷感染的早期診斷，也，也不能不能區(qū)分既往感染或現(xiàn)癥感染區(qū)分既往感染或現(xiàn)癥感染單項(xiàng)抗單項(xiàng)抗-HCV-HCV結(jié)果結(jié)果呈陽(yáng)性須呈陽(yáng)性須檢測(cè)檢測(cè)HCVRNAHCVRNA來(lái)確定是否為現(xiàn)癥來(lái)確定是否為現(xiàn)癥HCVHCV感染感染急性急性HCVHCV感染早期抗感染早期抗

15、-HCV-HCV可為陰性，需依據(jù)可為陰性，需依據(jù)HCVRNAHCVRNA陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)進(jìn)行診斷陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)進(jìn)行診斷透析、透析、免疫功能免疫功能缺陷以及缺陷以及自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗HCVHCV假假陽(yáng)性陽(yáng)性HCVHCV標(biāo)志物檢查標(biāo)志物檢查Journal of Hepatology 2014 vol. 60 j 392420；NIH. Hepatology 2002; 36: S3 HCVHCVHCV標(biāo)志物檢查標(biāo)志物檢查HCV RNAHCV RNA檢測(cè)檢測(cè)目前目前主要采用定量方法進(jìn)行主要采用定量方法進(jìn)行檢測(cè)，是檢測(cè)，是確定確定HCVHCV現(xiàn)癥感染的的主要現(xiàn)癥感染的的

16、主要依據(jù)依據(jù)國(guó)外國(guó)外HCV RNAHCV RNA定量定量檢測(cè)有檢測(cè)有PCRPCR擴(kuò)增擴(kuò)增的的COBAS TaqMan HCV HCV RNARNA定量分析法定量分析法等等國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)HCV RNAHCV RNA定量定量檢測(cè)主要應(yīng)用實(shí)時(shí)檢測(cè)主要應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量熒光定量PCRPCR法法HCVHCV載載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展并無(wú)絕對(duì)相關(guān)性，量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展并無(wú)絕對(duì)相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評(píng)估的觀察但可作為抗病毒療效評(píng)估的觀察指標(biāo)指標(biāo)HCV RNAHCV RNA檢測(cè)檢測(cè)在在HCVHCV急性感染期急性感染期，血漿，血漿或或血清中的血清中的HCV RNAHCV RNA水平水

17、平可達(dá)到可達(dá)到10105 510107 7拷貝拷貝/ /mlml在慢性感染者中，在慢性感染者中，HCV RNAHCV RNA水平變化范圍在水平變化范圍在5 510104 45 510106 6拷貝拷貝/ml/ml之間，同一患者血液中之間，同一患者血液中HCV RNAHCV RNA的水平相對(duì)的水平相對(duì)穩(wěn)定穩(wěn)定應(yīng)注意應(yīng)注意HCV RNAHCV RNA檢測(cè)中的假陽(yáng)性和假陰性檢測(cè)中的假陽(yáng)性和假陰性。HCVHCV標(biāo)志物檢查標(biāo)志物檢查HCVHCV核心抗原檢測(cè)核心抗原檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：是新的是新的一一種種HCVHCV感染感染的檢測(cè)的檢測(cè)方法，有較高方法，有較高的靈敏度和特異的靈敏度和特異度度HCVHCV核心核

18、心抗原抗原于于HCVHCV感染后感染后121215 d 15 d 即即可檢測(cè)到，較可檢測(cè)到，較抗抗-HCV-HCV出現(xiàn)提前出現(xiàn)提前5 57 7周周可可作為作為HCVHCV感染的早期診斷、獻(xiàn)血員篩查、慢性感染的早期診斷、獻(xiàn)血員篩查、慢性HCVHCV感染診斷、高危人感染診斷、高危人群監(jiān)測(cè)、免疫功能障礙患者的群監(jiān)測(cè)、免疫功能障礙患者的HCVHCV感染診斷、鑒別既往感染或現(xiàn)癥感染感染診斷、鑒別既往感染或現(xiàn)癥感染，療效療效的預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)的預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：檢測(cè)檢測(cè)下限下限為為3fmol/L3fmol/L，其，其對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)的的HCV RNAHCV RNA載載量量為為507507771IU/ml771IU/

19、ml，因此，因此，不能作為停藥的不能作為停藥的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)HCVHCV標(biāo)志物檢查標(biāo)志物檢查HCV RNAHCV RNA基因分型方法較多，基因分型方法較多，Simmonds Simmonds 等等1 16 6型分型法型分型法使用最為廣泛使用最為廣泛HCV RNAHCV RNA基因分型有助于判定治療的難易程度及制定干基因分型有助于判定治療的難易程度及制定干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的個(gè)體化方案，包括療程擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的個(gè)體化方案，包括療程和利巴韋林的劑量和利巴韋林的劑量HCVHCV基因分型基因分型(P. Simmonds, Philos Trans R Soc Lond B Biol Sc

20、i 2001;356:1013-26) 基因型的檢測(cè)可以幫助確定療程基因型的檢測(cè)可以幫助確定療程病理及影像檢查病理及影像檢查。病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 病理組織學(xué)檢查對(duì)丙型肝炎的診斷、評(píng)估藥物療效病理組織學(xué)檢查對(duì)丙型肝炎的診斷、評(píng)估藥物療效以及預(yù)后判斷方面至關(guān)重要以及預(yù)后判斷方面至關(guān)重要 急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變炎癥及匯管區(qū)各種病變, ,還有一些病變：還有一些病變： 單核細(xì)胞增多癥樣病變單核細(xì)胞增多癥樣病變 肝細(xì)胞大泡性脂肪變性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性 膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

21、常見(jiàn)界面性炎癥常見(jiàn)界面性炎癥 急性丙型肝炎在組織學(xué)上無(wú)特征性改變急性丙型肝炎在組織學(xué)上無(wú)特征性改變急性丙型肝炎的病理診斷急性丙型肝炎的病理診斷氣球樣變嗜酸性變慢性丙型肝炎的病理學(xué)特征慢性丙型肝炎的病理學(xué)特征 慢性丙型肝炎肝組織中?？捎^察到匯管區(qū)淋巴濾泡慢性丙型肝炎肝組織中常可觀察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、小葉內(nèi)枯否形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、小葉內(nèi)枯否氏細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集，這些組織學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于慢性丙氏細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集，這些組織學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價(jià)值。型肝炎的診斷有一定的參考價(jià)值。病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷慢性丙型肝炎的病理診斷慢性丙型肝

22、炎的病理診斷點(diǎn)狀壞死點(diǎn)狀壞死橋接壞死橋接壞死碎片狀壞死碎片狀壞死大片狀壞死大片狀壞死目目 錄錄丙型肝炎的丙型肝炎的診斷原則診斷原則丙型肝炎的診斷依據(jù)丙型肝炎的診斷依據(jù)丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及需要注意的問(wèn)題丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及需要注意的問(wèn)題急性丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.流行病學(xué)史：流行病學(xué)史：有有6 6個(gè)月以內(nèi)個(gè)月以內(nèi)的的輸血輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確史、應(yīng)用血液制品史或明確的的HCVHCV暴露史暴露史2 2. .臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少 數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，數(shù)伴低熱，輕度

23、肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，部分部分患者可患者可 出現(xiàn)黃疸。部分患者無(wú)明顯癥狀，出現(xiàn)黃疸。部分患者無(wú)明顯癥狀，呈呈隱匿性感染隱匿性感染3.3.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：ALTALT多輕多輕、中度升高，中度升高，HCV RNAHCV RNA和和/ /或或抗抗-HCV-HCV陽(yáng)性陽(yáng)性有上述有上述1+2+31+2+3或或2+32+3者可診斷者可診斷慢性丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)HCVHCV感染超過(guò)感染超過(guò)6 6個(gè)月，或發(fā)病日期不明，雖無(wú)肝炎史，但肝個(gè)月，或發(fā)病日期不明，雖無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)

24、室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可作出診斷。驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可作出診斷。丙型肝炎病毒指標(biāo)檢測(cè)的丙型肝炎病毒指標(biāo)檢測(cè)的臨床意義臨床意義抗抗-HCV-HCVHCVRNAHCVRNA意義意義陰性陰性陰性陰性無(wú)無(wú)HCVHCV感染感染陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性急性急性HCVHCV感染早期；或假陽(yáng)性假陰性，感染早期；或假陽(yáng)性假陰性，需復(fù)查需復(fù)查陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性既往感染，病毒已被清除；或假陽(yáng)性既往感染，病毒已被清除；或假陽(yáng)性假陰性，需復(fù)查假陰性，需復(fù)查陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性現(xiàn)癥感染，可診斷為丙型肝炎現(xiàn)癥感染，可診斷為丙型肝炎急、慢性急、慢性丙型肝炎治療丙型肝炎治療急性丙肝應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。但急性丙型肝炎的治

25、療急性丙肝應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。但急性丙型肝炎的治療應(yīng)延遲應(yīng)延遲8 81616周以觀察周以觀察HCVHCV能否發(fā)生自發(fā)清除，特別是在能否發(fā)生自發(fā)清除，特別是在有癥狀的患者中。建議從疾病發(fā)作監(jiān)測(cè)至有癥狀的患者中。建議從疾病發(fā)作監(jiān)測(cè)至8 81616周時(shí)，周時(shí)，HCV RNAHCV RNA仍陽(yáng)性者應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。仍陽(yáng)性者應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。急性丙型肝炎治療適應(yīng)癥急性丙型肝炎治療適應(yīng)癥EASL 2013. APASL 2012慢性丙型肝炎治療適應(yīng)癥慢性丙型肝炎治療適應(yīng)癥所有因所有因HCVHCV感染導(dǎo)致的代償性肝病的病人，都應(yīng)該接受治感染導(dǎo)致的代償性肝病的病人，都應(yīng)該接受治療。療。出現(xiàn)明顯纖維化（出現(xiàn)

26、明顯纖維化（METAVIRMETAVIR評(píng)分評(píng)分F3-F4F3-F4）需要及時(shí)安排治療，）需要及時(shí)安排治療，而不選擇延遲觀察。而不選擇延遲觀察。 中度纖維化（中度纖維化（METAVIRMETAVIR評(píng)分評(píng)分F2F2）的病人進(jìn)行治療是合理的。）的病人進(jìn)行治療是合理的。對(duì)于疾病不嚴(yán)重的患者，治療的指針和時(shí)機(jī)可以個(gè)體化。對(duì)于疾病不嚴(yán)重的患者，治療的指針和時(shí)機(jī)可以個(gè)體化。 EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014Excerpt from EASL Clinical Practice Guideline: Management of He

27、patitis C Virus Infection 2013治療前評(píng)估適應(yīng)癥治療前評(píng)估適應(yīng)癥 對(duì)于肝臟纖維化分期，開(kāi)始可用非侵入性方法進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于肝臟纖維化分期，開(kāi)始可用非侵入性方法進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于對(duì)于存在不確定性存在不確定性或者存在潛在的其他病因的病例，可以進(jìn)或者存在潛在的其他病因的病例，可以進(jìn)行肝活檢行肝活檢。 HCV RNAHCV RNA的檢測(cè)和定量應(yīng)該使用敏感方法檢測(cè)的檢測(cè)和定量應(yīng)該使用敏感方法檢測(cè) （敏感的檢測(cè)方法檢測(cè)下限應(yīng)達(dá)到（敏感的檢測(cè)方法檢測(cè)下限應(yīng)達(dá)到 15IU/ml 15IU/ml）。EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis

28、 C 2014治療前評(píng)估適應(yīng)癥治療前評(píng)估適應(yīng)癥 在治療開(kāi)始前應(yīng)該檢查在治療開(kāi)始前應(yīng)該檢查HCVHCV基因型，從而決定治療基因型，從而決定治療的療程和利巴韋林的劑量的療程和利巴韋林的劑量。EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014急慢性丙型病毒性肝炎治療的禁忌癥急慢性丙型病毒性肝炎治療的禁忌癥絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證干擾素干擾素妊娠妊娠精神病史如：嚴(yán)重抑郁癥和其他中樞神經(jīng)精神病史如：嚴(yán)重抑郁癥和其他中樞神經(jīng)功能紊亂者功能紊亂者未能控制的癲癇未能控制的癲癇未戒斷的酗酒未戒斷的酗酒/吸毒者吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病未

29、經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化失代償期肝硬化有癥狀的心臟病或其他嚴(yán)重疾病而不能忍有癥狀的心臟病或其他嚴(yán)重疾病而不能忍受不良反應(yīng)者受不良反應(yīng)者治療前中性粒細(xì)胞治療前中性粒細(xì)胞 1.0X109/L治療前血小板治療前血小板 50X109/L已知對(duì)干擾素制品過(guò)敏者已知對(duì)干擾素制品過(guò)敏者新生兒和新生兒和3歲以下兒童歲以下兒童甲狀腺疾病甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病銀屑病銀屑病既往抑郁癥史既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血壓未控制的高血壓器官移植者器官移植者(肝移植除外肝移植除外)利巴韋林利巴韋林妊娠妊娠嚴(yán)重心臟病嚴(yán)重心臟病腎功能不全腎功能不全血紅蛋白病血紅蛋白病Hb80g/L未控制的

30、高血壓未控制的高血壓未控制的冠心病未控制的冠心病Hb80g/L沒(méi)有或輕度疾病（沒(méi)有或輕度疾?。∕ETAVIR 評(píng)分評(píng)分F0-F1）的?。┑牟∪?，治療的指征和時(shí)機(jī)可以具體問(wèn)題具體分析。人，治療的指征和時(shí)機(jī)可以具體問(wèn)題具體分析。等待肝移植的失代償性肝硬化病人，應(yīng)該考慮等待肝移植的失代償性肝硬化病人，應(yīng)該考慮不含不含IFN，理想上不含利巴韋林的治療（建議可，理想上不含利巴韋林的治療（建議可通過(guò)特殊途徑獲得通過(guò)特殊途徑獲得新的新的DAAs藥物進(jìn)行抗病毒治藥物進(jìn)行抗病毒治療）。療）。EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014急慢性丙型肝炎治

31、療禁忌癥急慢性丙型肝炎治療禁忌癥總總 結(jié)結(jié)急性急性HCV感染的慢性化率高感染的慢性化率高急性急性HCV感染的抗病毒治療可獲得較高感染的抗病毒治療可獲得較高的的SVR治療時(shí)機(jī)：觀察治療時(shí)機(jī)：觀察12周（周（8-16周，周，以觀察以觀察HCV能否發(fā)生自發(fā)清除能否發(fā)生自發(fā)清除），），HCV RNA仍仍為陽(yáng)性者可啟動(dòng)抗病毒治療（具體的治療為陽(yáng)性者可啟動(dòng)抗病毒治療（具體的治療時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化）時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化）治療用藥：普通干擾素或聚乙二醇化干治療用藥：普通干擾素或聚乙二醇化干擾素單藥治療；擾素單藥治療；是否聯(lián)合是否聯(lián)合RBVRBV治療尚無(wú)推治療尚無(wú)推薦意見(jiàn)，應(yīng)依據(jù)個(gè)體情況決定。薦意見(jiàn)，應(yīng)依據(jù)個(gè)體情況決定。療程

32、：療程：12周周-24周周 （基因（基因1型治療型治療24周；非基因周；非基因1型治療型治療12周）周）慢性慢性丙型肝炎治療丙型肝炎治療Chronic Hepatitis C (CHC) CHC治療目標(biāo)治療目標(biāo)- 清除病毒- 阻止疾病進(jìn)展為肝硬化- 降低肝硬化患者失代償、HCC和死亡發(fā)生率1.00.80.60.40.20203040506070年齡（歲）SVR率治療越早，治愈率越高治療越早，治愈率越高 Snoeck E, et al. Br J Clin Pharmacol. 2006; 62(6): 699-709. 對(duì)兩項(xiàng)包括1732例患者的派羅欣國(guó)際，多中心，隨機(jī)對(duì)照研究的分析表明年齡越

33、小，療效越好SVR: sustained virological response 累積生存率（%）1009080706001224364860728496108120時(shí)間（月）未獲得SVR的患者獲得SVR的患者根據(jù)年齡/性別配對(duì)的普通人群Van De Meer. et. al. 2003 AASLD. Abstract 142.獲得獲得SVR的丙肝患者累積生存率和普通人群相似的丙肝患者累積生存率和普通人群相似Wilcoxon（Gehan）檢測(cè)-配對(duì)人群 vs. 獲得SVR的患者 P=0.517-配對(duì)人群 vs. 未獲的SVR的患者 P0.001CHC治療人群治療人群-CHC患者HCV RNA陽(yáng)性，初治或經(jīng)治- F3/F4患者立即治療 F2患者優(yōu)先治療 F0/F1患者個(gè)體化治療治療方案治療方案-藥物選擇藥物選擇(我國(guó)）我國(guó)）優(yōu)選方案：優(yōu)選方案：PEG-IFNa+RBV 基因基因1型：型： PEG-IFNa2a 180ug/周周+RBV1000-1200mg; PEG-IFNa2b 40-50ug+RBV 750-1050mg 基因基因2型