肱骨近端手術(shù)入路

1、肱骨近端手術(shù)入路臧雨峰肱骨近端相關(guān)解剖特點肩關(guān)節(jié)是人體內(nèi)活動范圍最大的關(guān)節(jié)，肱骨近端是其重要組成部分。由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂組成肱盂關(guān)節(jié)。肱骨近端解剖(前面觀) 1：解剖頸 3：大結(jié)節(jié) 5：肱骨頭 6: 結(jié)節(jié)間溝 8：小結(jié)節(jié) 10：外科頸肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀) 1：解剖頸 5：肱骨頭 8：小結(jié)節(jié) 10：外科頸正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖肱骨近端血供肱骨頭血供主要由前外側(cè)進入來自旋肱前動脈發(fā)出前外側(cè)動脈的分支弓型動脈另有旋肱后動脈發(fā)出后內(nèi)側(cè)動脈肱骨近端肌肉、血管及神經(jīng)的分布手術(shù)入路 肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路 肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路 肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路 適應(yīng)癥： 1.肱骨外科頸骨折切開復(fù)位術(shù) 2.肩關(guān)節(jié)脫

2、位修復(fù)術(shù) 3.肱二頭肌長頭腱斷裂修補術(shù) 4.肩關(guān)節(jié)結(jié)婚病灶清除術(shù) 5.肩關(guān)節(jié)腫瘤活檢術(shù)或腫瘤切除術(shù) 6.肩關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù) 7.肩關(guān)節(jié)融合術(shù)體位 沙灘椅體位：體表標(biāo)志 1.喙突：于鎖骨下方2.5cm處、鎖骨下凹最深處，用手指向后、外方向觸診即可捫及。 2.三角肌胸大肌間溝：望診較觸診更容易發(fā)覺。皮膚切口 1.腋部切口：病人仰臥，肩關(guān)節(jié)外展并外旋90，切口起自腋前皺襞中點，朝后向腋窩延伸約8-10cm。用手指伸入皮下做潛行分離，向上分離至三角肌胸大肌間溝，向上、外側(cè)牽開皮瓣，即可顯露三角肌胸大肌間溝。 經(jīng)腋部入路切口隱蔽，愈合后疤痕可被腋毛覆蓋，較為美觀，但肌肉發(fā)達病人不宜采用此切口

3、，皮瓣不易牽開，難以充分暴露肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)。 2.前部切口：切口起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝作一長約10-15cm弧形切口，經(jīng)前部皮膚切口線幾乎與皮紋相垂直，故術(shù)后常會留下疤痕。神經(jīng)界面 神經(jīng)界面位于三角肌與胸大肌之間，前者由腋神經(jīng)支配，后者由胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配。淺層分離 分離前需先徹底止血，頭靜脈位于三角肌胸大肌間溝內(nèi)，向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌，向外側(cè)牽開三角肌，頭靜脈向內(nèi)外牽開均可。深層分離 切開肱二頭肌短頭和喙肱肌表面筋膜，分離出肌腱，牽向內(nèi)側(cè)。如需更重分顯露，可將這兩根肌腱從喙突起點下方1cm處切斷。也可將喙突頂端鑿下，鑿骨位置距喙突頂端1cm。 鑿斷的喙突連同肌腱牽向內(nèi)、下方 分離喙肱肌和肱

4、二頭肌短頭時應(yīng)在喙肱肌外側(cè)緣進行，以免損傷從喙肱肌內(nèi)側(cè)緣進入肌肉的肌皮神經(jīng) 不可過度牽拉喙突，以免損傷肌皮神經(jīng) 腋動脈被臂叢包繞，臂叢位于胸小肌深層上肢外展時，此血管神經(jīng)束神經(jīng)頂至喙突頂端的手術(shù)區(qū)域臂內(nèi)收時，此血管神經(jīng)束松弛并遠(yuǎn)離喙突 牽開喙肱肌、肱二頭肌短頭聯(lián)合腱即可顯露肩胛下肌，這是肩關(guān)節(jié)前方最深層的肌肉。 旋肱前血管束橫行于肩胛下肌的下緣，術(shù)中應(yīng)注意保護。外旋上肢可使肩胛下肌緊張，有利于識別此肌上、下緣，還可使從四邊孔穿出的腋神經(jīng)遠(yuǎn)離肩胛下肌的切口線。 從距肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下肌止點1cm處垂直切斷肩胛下肌。向內(nèi)側(cè)翻開切斷的肩胛下肌，則肩關(guān)節(jié)前臂充分顯露，縱行切開關(guān)節(jié)囊即可顯露肱骨頭及肩關(guān)節(jié)

5、內(nèi)部。進入關(guān)節(jié)腔后，用一適當(dāng)?shù)陌鍫顮块_器將肱骨頭牽開，可使關(guān)節(jié)盂獲得良好顯露。危險部位 神經(jīng)：1.肌皮神經(jīng)：在喙突下方約5-8cm處喙肱肌內(nèi)側(cè)緣進入喙肱肌，所以分離喙肱肌時應(yīng)在該肌外側(cè)緣進行，向下牽拉喙肱肌時拉力不可過大、過遠(yuǎn)，以免損傷該神經(jīng)，引起屈肘肌麻痹。2.腋神經(jīng)：在肩胛下肌下緣從前向后穿出四邊孔，應(yīng)保持上肢外旋位，使腋神經(jīng)遠(yuǎn)離肩胛下肌切口線 血管：1.頭靜脈:行于三角肌胸大肌間溝中，此靜脈結(jié)扎后一般不會引起嚴(yán)重后果，但術(shù)中應(yīng)盡量予以保留。2.旋肱前血管：行于肩胛下肌的下緣，分離、切斷肩胛下肌時，應(yīng)注意保護此血管束。肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路 適應(yīng)癥： 1.肱骨大結(jié)節(jié)移位骨折切開復(fù)位術(shù)； 2.鈣化的

6、岡上肌腱或三角肌下囊切除術(shù)； 3.岡上肌腱修補術(shù)； 4.肱骨大結(jié)節(jié)活檢術(shù)； 5.肱骨髓內(nèi)釘插入術(shù)。體位皮膚切口 自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)作5cm長的縱行切口。淺層分離 需分離三角肌，不存在神經(jīng)界面。深層分離 將分開的三角肌牽向兩側(cè)，顯露深面的三角肌下囊，縱行切開三角肌下囊，其深層即為肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌止點。危險部位 腋神經(jīng)：與旋肱后動脈相伴行，一起通過四邊孔，而后由后向前繞肱骨外科頸走行，在肩峰下5.8-6.7cm處由三角肌深面進入該肌，并繼續(xù)向前發(fā)出分支。肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路 1.習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)后脫位修復(fù)術(shù) 2.肩關(guān)節(jié)后方游離體摘除術(shù) 3.肩胛盂后部腫瘤活檢術(shù)或切除術(shù) 4.肩關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的切開引流術(shù)體位 患者仰臥位，患肩向上。鋪巾時需暴露上肢，以利于術(shù)中活動。皮膚切口 沿肩胛岡全長作一直線切口，向外側(cè)延伸至肩峰后角處。神經(jīng)界面 位于小圓肌與岡下肌之間。 在肩胛岡三角肌起點處從外向內(nèi)切斷三角肌，向下、外翻轉(zhuǎn)，顯露岡下肌和小圓肌。 辨明兩肌間隙，切開兩者間筋膜，用手指做鈍性分離。 向上牽開岡下肌，向下牽開小圓肌危險部位 神經(jīng)： 1.腋神經(jīng)：在小圓肌下緣穿出四邊孔并發(fā)支支配該肌，因此在小圓肌下緣分離易損傷該神經(jīng)，辨明岡下肌和小圓肌間隙對于保護該神經(jīng)十分重要。 2.肩胛