細(xì)胞凋亡與心肌缺血再灌注損傷

1、細(xì)胞凋亡與心肌缺血再灌注損傷薛富善 孫海燕 李平 張國華中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院麻醉科傳統(tǒng)觀點(diǎn)通常是將心肌的缺血再灌注損傷分為3種類型，即心肌頓抑、再灌注性心律失常和心肌壞死，并且認(rèn)為壞死是心肌細(xì)胞死亡的唯一方式。隨著分子心血管病學(xué)研究的不斷發(fā)展，近年來證實(shí)心肌細(xì)胞還存在著另外一種死亡方式細(xì)胞凋亡（apoptosis），并且在心肌缺血再灌注損傷的病理生理過程中發(fā)揮著重要作用1。本文擬就此方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為探索心肌缺血再灌注損傷的有效措施提供資料。一、心肌缺血再灌注過程中細(xì)胞凋亡的實(shí)驗(yàn)依據(jù)雖然目前有多項(xiàng)研究顯示缺血再灌注可誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡，但是關(guān)于凋亡是由心肌缺血性損傷所誘發(fā)還是由再灌

2、注損傷所誘發(fā)的問題仍然存在有爭議。Kajstura等2發(fā)現(xiàn)，在體大鼠心肌缺血23h后即可出現(xiàn)凋亡細(xì)胞，缺血4.5h后凋亡細(xì)胞的數(shù)量達(dá)到高峰，然后逐漸降低。采用在體大鼠心肌缺血再灌注模型發(fā)現(xiàn)，持續(xù)缺血2.25h或缺血45min后再灌注1h均有凋亡細(xì)胞的產(chǎn)生，并且隨著再灌注時(shí)間的延長，凋亡細(xì)胞的數(shù)目增加3。與上述研究結(jié)果不同，采用在體家兔心肌缺血再灌注模型發(fā)現(xiàn)，單純?nèi)毖?0min、4.5h和缺血5min再灌注4h的心肌細(xì)胞均未出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象，而缺血30min再灌注4h的心肌細(xì)胞則出現(xiàn)了凋亡，因此認(rèn)為凋亡是心肌對(duì)缺血再灌注損傷的一個(gè)特殊反應(yīng)4。Zhao等5采用犬冠狀動(dòng)脈完全性梗阻7h或梗阻1h后再灌注

3、6h模型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，盡管長時(shí)間缺血后可出現(xiàn)明顯的心肌壞死，但是原位TUNEL染色顯示壞死區(qū)的凋亡細(xì)胞極少，而且缺乏特征性“DNA梯狀條紋”。相比之下，缺血1h再灌注6h則可誘發(fā)凋亡細(xì)胞數(shù)目明顯增加和出現(xiàn)典型的特征性“DNA梯狀條紋”，而且凋亡細(xì)胞大多是出現(xiàn)在壞死心肌的周圍區(qū)域，即缺血后血管再通的相關(guān)部位和梗死灶的收縮帶區(qū)域。該研究結(jié)果提示，缺血再灌注后的心肌細(xì)胞凋亡主要是由再灌注過程誘發(fā)的。綜合上述文獻(xiàn)，目前認(rèn)為長時(shí)間持續(xù)性缺血和再灌注均可誘發(fā)心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡，尤其是再灌注后細(xì)胞內(nèi)ATP水平迅速恢復(fù)、胞漿和線粒體內(nèi)鈣超載以及自由基大量生成，更是加速了不可逆性細(xì)胞凋亡的發(fā)生1。二、心肌缺血和再

4、灌注過程中細(xì)胞凋亡及壞死的時(shí)程變化關(guān)系在缺血后再灌注期間，心肌細(xì)胞的凋亡過程可分為幾個(gè)階段：再灌注早期的起始階段；中性粒細(xì)胞浸潤的中間階段；數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月之后的延遲階段，該階段可能與心室重塑和心功能衰竭的發(fā)生有關(guān)6。對(duì)于心肌缺血和再灌注過程中細(xì)胞凋亡及壞死的演變規(guī)律，目前同樣存在著較大的爭議。Kajstura等2采用在體大鼠心肌缺血模型研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血2h后，凋亡細(xì)胞和壞死細(xì)胞同時(shí)出現(xiàn)；隨著缺血時(shí)間延長，在凋亡細(xì)胞增多的同時(shí)亦演變?yōu)閴乃兰?xì)胞。Zhao等7采用犬心肌局部缺血1h再灌注 6h、24h、48h或72h模型研究發(fā)現(xiàn)，心肌壞死的程度在再灌注24h時(shí)最為嚴(yán)重，此后一直保持著相對(duì)恒定的狀

5、態(tài)。相比之下，隨著再灌注時(shí)間延長，凋亡細(xì)胞在壞死組織周圍區(qū)進(jìn)行性增多，至再灌注72h時(shí)達(dá)到高峰。這提示細(xì)胞壞死和細(xì)胞凋亡在再灌注期間可同時(shí)發(fā)生，并且在再灌注早期壞死的發(fā)生率相對(duì)較高，而在再灌注后期凋亡的發(fā)生率較高。三、細(xì)胞凋亡在心肌缺血再灌注損傷中的作用由于再灌注期間凋亡細(xì)胞主要是出現(xiàn)在壞死心肌的周圍區(qū)域，所以提示凋亡可能在缺血再灌注后心肌梗死范圍的擴(kuò)大中發(fā)揮著一定的作用5。為此，有人采用核酸內(nèi)切酶抑制劑金精三羧酸（ATA）分析了凋亡在缺血再灌注后心肌梗死中的作用7。結(jié)果顯示，在犬冠狀動(dòng)脈梗阻1h 再灌注24h模型上，再灌注開始時(shí)采用ATA處理可明顯減少壞死組織周圍區(qū)凋亡心肌細(xì)胞的數(shù)目，同時(shí)伴

6、有特征性“DNA梯狀條紋”的缺失。這種凋亡程度的降低主要是與Bcl-2上調(diào)以及Bax和細(xì)胞凋亡蛋白酶（Caspase-3）活性降低有關(guān)。更為重要的是，ATA所致的心肌凋亡抑制可明顯縮小心肌梗死的面積。采用小鼠心臟特異性細(xì)胞凋亡蛋白酶過度表達(dá)模型的研究發(fā)現(xiàn)，在缺血后心肌細(xì)胞凋亡加重的同時(shí)，亦出現(xiàn)了心肌梗死面積的擴(kuò)大和心功能的惡化1。這說明細(xì)胞凋亡和細(xì)胞壞死之間存在著一定的交叉和聯(lián)系，因此抑制心肌細(xì)胞凋亡可能是臨床上有效防治心肌缺血再灌注損傷的一條重要途徑。四、心肌缺血再灌注過程中細(xì)胞凋亡的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路目前認(rèn)為，各種促凋亡的損傷因素一般是通過激活死亡受體（death receptor，DR）依賴性

7、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和線粒體依賴性信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路誘發(fā)細(xì)胞凋亡8。死亡受體被其相應(yīng)的促凋亡配體激活后，可導(dǎo)致凋亡調(diào)控基因（主要是Bcl-2家族）表達(dá)失衡和胞漿蛋白酶（即Caspase家族）活化。而線粒體依賴性途徑被激活后，可誘發(fā)線粒體釋放細(xì)胞色素C（cyto C）和凋亡蛋白酶活化因子-1（Apaf-1），并與半胱天冬酶9的前體形成復(fù)合物，激活下游的半胱天冬酶。半胱天冬酶是細(xì)胞凋亡過程的執(zhí)行器，通過上述兩條途徑激發(fā)半胱天冬酶家族的級(jí)聯(lián)反應(yīng)是細(xì)胞發(fā)生凋亡的一個(gè)中心環(huán)節(jié)9。（一）由死亡受體介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡腫瘤壞死因子（TNF）、Fas配體（FasL）和TNF-相關(guān)性凋亡誘導(dǎo)配體（TRAIL）均可誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡，

8、因此被稱為死亡因子（death factor）。介導(dǎo)它們誘導(dǎo)凋亡作用的受體被稱之為死亡受體。位于細(xì)胞膜表面的死亡受體主要包括TNFR1（亦稱為p55或CD120a）、Fas（亦稱為CD95或Apo1）、DR3、DR4和DR5，它們的共同特征是胞內(nèi)部分有一大約80個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的死亡功能域（death domain，DD）。死亡因子可分別激活相應(yīng)的受體，啟動(dòng)導(dǎo)致凋亡的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。激活的死亡受體可與細(xì)胞內(nèi)的多種亦具有死亡功能域的受體接頭蛋白相結(jié)合。其中，激活的Fas和DR3可與Fas相關(guān)性死亡功能域（FADD）相結(jié)合，而激活的TNFR1和DR4可與TNFR相關(guān)性死亡功能域（TRADD）相結(jié)合。

9、此外，通過TRADD和FADD之間的相互作用，來自TNFR1的激活信號(hào)亦可與Fas 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)生聯(lián)系10。死亡受體激活后，可通過一系列反應(yīng)激活胞漿內(nèi)的胱門蛋白酶。一般認(rèn)為，胱門蛋白酶的活化是凋亡執(zhí)行過程中的最后通路。胱門蛋白酶家族屬于白介素-1轉(zhuǎn)化酶（ICE）類蛋白，因可在天冬氨酸殘基之后將底物裂解，故目前被稱之為半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶。根據(jù)胱門蛋白酶在細(xì)胞凋亡中的作用及其N端的長度，可將其分為啟動(dòng)子胱門蛋白酶（包括胱門蛋白酶-8、9和10）和效應(yīng)子胱門蛋白酶（包括胱門蛋白酶-3、6和7，能被啟動(dòng)子胱門蛋白酶所激活）。在正常情況下，胱門蛋白酶是以無活性的酶原形式存在。在心肌缺血性損傷

10、和再灌注損傷的刺激下，F(xiàn)as-FADD和TNF-TRADD可誘導(dǎo)啟動(dòng)子胱門蛋白酶-8和10的激活，然后酶解激活下游的效應(yīng)子胱門蛋白酶-3、6和7而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。效應(yīng)子胱門蛋白酶（尤其是胱門蛋白酶-3）是細(xì)胞凋亡的執(zhí)行器，活化后可裂解破壞細(xì)胞的必需成分（例如細(xì)胞骨架和核蛋白）和抑制受損傷DNA的修復(fù)，從而誘發(fā)細(xì)胞凋亡。研究顯示，促凋亡配體與死亡受體結(jié)合后誘發(fā)細(xì)胞凋亡的反應(yīng)可在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)生，無須RNA或蛋白質(zhì)合成，而且亦不依賴于線粒體11。也有研究發(fā)現(xiàn)，死亡受體TNFR1被激活后還可進(jìn)一步激活核轉(zhuǎn)錄因子B（NF-B）和絲裂素活化蛋白激酶（MAPK）/c-jun氨基末端激酶（c-jun N-te

11、rminal kinase，JNK）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路來調(diào)控心肌細(xì)胞凋亡，但是激活后的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路目前尚未被完全闡明9。（二）由線粒體損傷啟動(dòng)的細(xì)胞凋亡在死亡信號(hào)到達(dá)線粒體之后，首先引起線粒體膜通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔開放，然后線粒體內(nèi)外膜間的凋亡誘導(dǎo)蛋白被釋放進(jìn)入胞漿，主要包括cyto C、凋亡誘導(dǎo)因子（AIF）和半胱天冬酶-2、3、9的前體。在dATP的存在下，線粒體釋放的cyto C 可與Apaf-1形成三聚體。該復(fù)合體可將半胱天冬酶-9的前體直接裂解為線粒體依賴性凋亡信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中最上游的半胱天冬酶11。隨后，活化的半胱天冬酶-9可將半胱天冬酶-3的前體裂解為半胱天冬酶-3。而AIF可通過直接激活半胱天

12、冬酶-3而誘發(fā)細(xì)胞凋亡。一般認(rèn)為，凋亡的整個(gè)過程通常分為3個(gè)階段：決定死亡階段：細(xì)胞表面的促凋亡信號(hào)與細(xì)胞內(nèi)的抗凋亡信號(hào)發(fā)生聯(lián)合，促使細(xì)胞作出生與死的決策；執(zhí)行死亡階段：如果細(xì)胞內(nèi)的平衡狀態(tài)傾向于凋亡，則可激活半胱天冬酶家族酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)或AIF核轉(zhuǎn)位而誘發(fā)DNA降解。殘?bào)w清除階段：包括鄰近細(xì)胞對(duì)凋亡細(xì)胞的包圍和吞噬消化。由于細(xì)胞發(fā)展成為不可逆性凋亡的時(shí)間需數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或更長，所以在凋亡過程執(zhí)行前可通過操縱有關(guān)因素而影響結(jié)局。這就為損傷后治療干預(yù)提供了一個(gè)“機(jī)會(huì)窗”，在這個(gè)機(jī)會(huì)窗內(nèi)采用一定的措施挽救走向凋亡的心肌細(xì)胞，可起到心肌保護(hù)作用12。（三）線粒體與半胱天冬酶在誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡中的相互關(guān)系線粒

13、體與半胱天冬酶在誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的過程中均具有重要作用，而且它們之間可互相獨(dú)立又可互相促進(jìn)?？傮w來講包括下列三種情況：C半胱天冬酶直接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，沒有線粒體的參與，例如Fas誘導(dǎo)的凋亡；線粒體直接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，半胱天冬酶不參與。這種情況主要見于Bax或Bax類似蛋白大量表達(dá)而抑制半胱天冬酶，使DNA發(fā)生凝集（而半胱天冬酶可使DNA發(fā)生降解）和線粒體膜通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔開放；線粒體和半胱天冬酶共同參與細(xì)胞凋亡，以實(shí)現(xiàn)死亡信號(hào)的級(jí)聯(lián)放大，加快凋亡的發(fā)生11。目前，線粒體損傷和半胱天冬酶活化在缺血再灌注過程中誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡的作用已經(jīng)得到了證實(shí)。采用培養(yǎng)的心肌細(xì)胞缺氧/復(fù)氧模型、在體大鼠局部心肌缺血再灌注模

14、型以及氧化應(yīng)激介導(dǎo)的犬心室功能障礙模型進(jìn)行的研究均發(fā)現(xiàn)，cyto C釋放以及半胱天冬酶-3和半胱天冬酶-9活化可誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡。能夠阻斷cyto C釋放和半胱天冬酶活化的藥物和處理措施均可明顯減輕心肌細(xì)胞凋亡的程度，而加入外源性細(xì)胞色素C和dATP則可激活足以誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡的半胱天冬酶6,11。而且，在原發(fā)性心肌病患者心肌中檢測到的心肌凋亡細(xì)胞亦可能是由線粒體cyto C釋放所致的半胱天冬酶-3活化引起的。在犬心肌缺血再灌注損傷模型的研究顯示，缺血心肌內(nèi)存在活化型半胱天冬酶-3的高度表達(dá)7，并且抑制半胱天冬酶的活性可明顯減輕心肌細(xì)胞凋亡的程度和縮小心肌梗死的面積13。五、心肌缺血再灌注過程

15、中細(xì)胞凋亡的發(fā)生機(jī)制（一）心肌細(xì)胞凋亡的基因調(diào)控細(xì)胞凋亡的調(diào)控基因分為誘導(dǎo)基因（死亡基因）和抑制基因（生存基因）。在生理?xiàng)l件下，心肌細(xì)胞有序而協(xié)調(diào)地激活凋亡誘導(dǎo)基因（Bax、Fas、p53等）和/或凋亡抑制基因（Bcl-2等），共同調(diào)控細(xì)胞代謝而維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但是在缺血再灌注過程中，凋亡相關(guān)基因及其表達(dá)產(chǎn)物發(fā)生了變化，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生。在調(diào)控凋亡的基因中，目前研究較多的是Bcl-2基因家族。Bcl-2家族包括一組抗凋亡基因（Bcl-2、Bcl-xl、Bcl-w、Bag-1和BI-1）和一組促凋亡基因（Bax、Bak、Bad、Bid和Bim）。Bcl-2是最主要的抗凋亡基因，而B

16、ax 的作用則正好相反，Bcl-2/Bax的比值將決定細(xì)胞是否發(fā)生凋亡。研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間缺血誘發(fā)心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡之后，心肌內(nèi)Bcl-2表達(dá)減少而Bax表達(dá)增多14。據(jù)報(bào)道，在梗死區(qū)周圍的存活心肌中有Bcl-2的陽性表達(dá)，而在心肌梗死區(qū)內(nèi)則有Bax的過度表達(dá)。在Bcl-2過度表達(dá)的轉(zhuǎn)基因小鼠，缺血和再灌注所致的心肌細(xì)胞凋亡、心肌梗死和心功能均明顯減輕。通常認(rèn)為Bcl-2具有抗氧化自由基的作用，可通過減輕脂質(zhì)過氧化和增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)活性氧的耐受而預(yù)防凋亡的發(fā)生。另外，Bcl-2還可防止細(xì)胞內(nèi)酸中毒、抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載、抑制TNF的合成和釋放、減輕促凋亡基因Bax的細(xì)胞毒性作用以及穩(wěn)定線粒體膜電位和抑制線粒

17、體釋放cyto C和AIF等。這些作用均有助于減輕缺血再灌注過程中心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生14。（二）心肌細(xì)胞凋亡的外部誘發(fā)因素1中性粒細(xì)胞浸潤 研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞在再灌注心肌中聚集增加可加重心肌細(xì)胞凋亡的程度,并且危險(xiǎn)區(qū)中性粒細(xì)胞聚集與凋亡細(xì)胞數(shù)目的增加呈線性關(guān)系，提示中性粒細(xì)胞與心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生密切相關(guān)5,15。關(guān)于中性粒細(xì)胞如何介導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生目前尚不十分清楚，可能是由于中性粒細(xì)胞聚集堵塞微血管而導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象，亦可能與中性粒細(xì)胞活化后釋放大量的炎性介質(zhì)（例如自由基和細(xì)胞因子）有關(guān)16。2巨噬細(xì)胞活化 采用離體和在體心肌缺血再灌注損傷模型的多項(xiàng)研究顯示，巨噬細(xì)胞誘發(fā)的炎癥反應(yīng)可能是促

18、發(fā)心肌細(xì)胞凋亡的重要因素16,17。離體實(shí)驗(yàn)研究顯示，巨噬細(xì)胞可通過釋放細(xì)胞因子和細(xì)胞毒性介質(zhì)（例如TNF和NO）而誘發(fā)細(xì)胞凋亡。在大鼠離體心肌細(xì)胞進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，巨噬細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子可呈時(shí)間依賴性誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。近年來也還有研究發(fā)現(xiàn)，缺血再灌注心肌內(nèi)的大部分巨噬細(xì)胞在再灌注624h內(nèi)一直維持著較為完整的形態(tài)，直到48h后才發(fā)生明顯的脫顆粒。再灌注48h和72h后聚積在危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)的巨噬細(xì)胞數(shù)和凋亡細(xì)胞數(shù)呈明顯的線性關(guān)系，提示活化的巨噬細(xì)胞可能參與了再灌注誘發(fā)的延遲性心肌細(xì)胞凋亡5,17。3非炎癥細(xì)胞激活 在心肌缺血再灌注過程中，除了上述炎癥細(xì)胞之外，被激活的血管內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞亦可合成和釋

19、放大量的炎癥介質(zhì)，然后通過死亡受體依賴性信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路而誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡15。4氧化應(yīng)激增強(qiáng) 多項(xiàng)研究顯示，氧自由基是啟動(dòng)凋亡的重要因子，采用抗氧化劑和自由基清除劑可有效抑制細(xì)胞凋亡的發(fā)生。氧自由基誘發(fā)凋亡的機(jī)制可能為：氧化破壞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體膜的完整性而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載；促使線粒體膜通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔開放而釋放cyto C；激活轉(zhuǎn)錄因子AP-1和NF-B，后者可通過上調(diào)TNF和白介素-6而誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生18。5細(xì)胞因子與黏附分子大量表達(dá) 在心肌缺血再灌注期間，活化的巨嗜細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及心肌細(xì)胞本身可產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和黏附分子。細(xì)胞因子不僅可促進(jìn)心肌炎癥，而且還可與黏附分子相互作

20、用而加重心肌細(xì)胞凋亡15。在缺血和再灌注期間，心肌細(xì)胞內(nèi)的TNF表達(dá)明顯上調(diào)，TNF可通過下列機(jī)制誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡：與其受體TNFR1結(jié)合后，直接激活心肌細(xì)胞凋亡的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路；激活酸性鞘磷脂酶，通過產(chǎn)生脂質(zhì)信使神經(jīng)酰胺而介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的發(fā)生；誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和部分心肌細(xì)胞表達(dá)IL-1、IL-2、IL-6、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）和血小板活化因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和脫顆粒，并激活NADPH氧化酶而釋放氧自由基，從而間接地調(diào)控凋亡過程19。6細(xì)胞內(nèi)鈣超載 細(xì)胞內(nèi)鈣超載是各種損傷因素的最后共同通路。在缺氧誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡中，無論是阻斷細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流還是減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放

21、，均能有效減少心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生20。細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高后可激活內(nèi)源性Ca2+-Mg2+依賴性核酸內(nèi)切酶，使細(xì)胞核內(nèi)染色體DNA降解成寡核苷酸片段。此外，Ca2+還可激活型轉(zhuǎn)谷酰胺酶，使大量蛋白質(zhì)發(fā)生交聯(lián)，在脂質(zhì)膜下形成蛋白質(zhì)網(wǎng)，防止胞漿內(nèi)成分外漏，避免了像壞死所致的炎癥反應(yīng)。而且，轉(zhuǎn)谷酰胺酶還參與了胞漿膜的修飾，從而有利于吞噬細(xì)胞識(shí)別形成的凋亡小體而將其吞噬。7細(xì)胞內(nèi)酸中毒 在心肌缺血再灌注時(shí)，無氧代謝可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外H+濃度增加而引起酸中毒。細(xì)胞內(nèi)酸化可使細(xì)胞趨向凋亡，可能與凋亡過程中的一些酶例如核酸內(nèi)切酶的最佳pH<7.0有關(guān)15。8一氧化氮與細(xì)胞凋亡 一氧化氮（nitric

22、oxide，NO）是體內(nèi)一種重要的生物信號(hào)分子，在心血管生理學(xué)和病理學(xué)過程中發(fā)揮著重要調(diào)節(jié)作用。研究發(fā)現(xiàn)，NO具有細(xì)胞毒性作用，可增強(qiáng)氧化應(yīng)激（尤其是iNOS的激活和過氧亞硝基陰離子的大量生成）、干擾能量代謝、直接損害DNA、激活多聚ADP核糖聚合酶PARP或擾亂細(xì)胞內(nèi)Ca2+穩(wěn)態(tài)，從而誘導(dǎo)包括心肌細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞發(fā)生凋亡；但是亦有研究報(bào)道，NO是一種細(xì)胞保護(hù)因子，可通過抑制中性粒細(xì)胞的黏附和聚集、上調(diào)cGMP、抑制Bcl-2降解和線粒體釋放cyto C以及降低半胱天冬酶的活性而抑制細(xì)胞凋亡的發(fā)生21,22。至于NO在心肌缺血再灌注過程中是發(fā)揮促進(jìn)細(xì)胞凋亡還是抑制細(xì)胞凋亡的作用，可能取決于NO在心臟內(nèi)發(fā)揮作用的濃度和心臟的氧化還原狀態(tài)。六、缺血再灌注過程中心肌細(xì)胞凋亡的防治目前，防治心肌缺血再灌注過程中細(xì)胞凋亡發(fā)生的措施包括：消除誘發(fā)細(xì)胞凋亡的因