腸系膜上靜脈血栓形成的診治分析(一)

1、腸系膜上靜脈血栓形成的診治分析(一)    【摘要】目的：探討腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）的診斷與治療。方法：回顧分析20032007年間收治的8例SMVT患者臨床資料，總結(jié)SMVT的臨床特點、診斷和治療。結(jié)果：手術(shù)治療6例，保守治療2例，無死亡病例。結(jié)論：SMVT的早期癥狀與體征不符，極易誤診，B超、CT及MRI是診斷SMVT的主要手段。早期診斷，及時手術(shù)治療，術(shù)后抗凝是降低手術(shù)死亡率和復發(fā)的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】腸系膜上靜脈；血栓形成；診斷；治療【Abstract】Objective：To explore the diagnosis and trea

2、tment of superior mesenteric venous thrombosis（SMVT）. Methods：A retrospective study was carried out in 8 patients with SMVT during 20032007，so as to summarize the clinical situation and the highlight of diagnosis and treatment. Results：They were 5 men and 3 women，with mean age of 47 years old. All o

3、f them had different degrees of abdominal pain accompanied by nausea and vomiting. The symptoms were not in accordance with the abdomen sign. Six patients underwent surgery，the others underwent thrombolytic therapy，no one died of SMVT. Conclusion：SMVT is very easy to be misdiagnosised because the sy

4、mptoms usually are not in accordance with the abdomen sign. Ultrasonograph，CT and MRI are main methods to diagnose SMVT. The criticality to degrade the mortality and recurrence rate is early diagnosis and promptly operation. 【Key words】Superior mesenteric vein；Thrombosis；Diagnosis；Treatment 腸系膜上靜脈血栓

5、形成（superior mesenteric venous thrombosis，SMVT）是一種少見的血管源性疾病，1985年首先由Elliot報道。其發(fā)病率低，臨床癥狀與體征無特異性，從而導致臨床上認識不足，容易誤診，一旦發(fā)生廣泛的腸梗塞壞死，預后兇險，死亡率很高?；仡櫺苑治鑫以?003年4月2007年5月收治的8例SMVT患者的臨床資料，探討該病的診斷與治療，以進一步提高對該病的認識。 1 臨床資料 1.1 一般資料：本組8例，男5例，女3例。年齡3258歲，平均47歲。其中脾切除術(shù)后3例，闌尾炎術(shù)后1例，肝硬化、門脈高壓2例，原因不明2例。其中2例在其它醫(yī)院診斷為重癥胰腺炎而轉(zhuǎn)入我科。

6、患者均有不同程度的腹痛，并先后出現(xiàn)惡心、嘔吐，有3例出現(xiàn)血便。腹膜刺激癥2例，腹穿5例（抽出血性液體3例，陰性2例）?；颊呱瘷z查均有異常，白細胞及中性粒細胞不同程度升高。 1.2 診斷與治療：6例患者術(shù)前得到確診，3例經(jīng)CT確診，1例經(jīng)MRI確診，2例經(jīng)彩色多普勒超聲確診；2例診斷腸梗阻行剖腹探查得到確診。其中手術(shù)治療6例，切除壞死小腸及受累腸系膜，切除的小腸長度12M（平均1.3M），術(shù)中1例切開門靜脈取栓，術(shù)后均予以抗凝治療。2例經(jīng)檢查無腸壞死行保守治療：禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)；予肝素5000U皮下注射，每天2次，并予尿激酶靜脈滴注，50萬U每天1次，1周后口服華法林

7、，維持36個月，常規(guī)監(jiān)測出、凝血時間，維持在正常值的2倍左右。 2 結(jié)果 本組6例患者行小腸切除手術(shù)，其中1例并門靜脈切開取栓；保守治療2例，病情恢復順利，無死亡病例。 3 討論 SMVT是臨床上的少見病，誤診率比較高。它起病隱匿，早期無明顯的臨床癥狀與體征，因此早期診斷困難，多數(shù)患者在出現(xiàn)腸壞死后才得到確診，此時已失去最佳治療時機，且治療效果欠佳，復發(fā)率和死亡率較高。因此早期診斷對該病的治療及其重要，本組2例早期行CT及彩超檢查確診，經(jīng)溶栓治療愈后較好，避免了腸壞死及開腹手術(shù)。 SMVT的病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性的病因不明確，可能為移動性血栓性靜脈炎的內(nèi)臟靜脈表現(xiàn)。繼發(fā)性的病因常與

8、腹部手術(shù)史、血液高凝狀態(tài)、既往靜脈血栓史、心力衰竭、門靜脈高壓癥等有關(guān)1。臨床上常表現(xiàn)為進行性的腹部不適，同時多伴有腹脹、大便稀，次數(shù)增加，腸壞死時可出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血的癥狀。本組有4例患者入院35天出現(xiàn)嘔血及黑便。腹痛部位常不固定，臨床癥狀與體征不相符，壓痛較輕而腹部疼痛不適顯著。如出現(xiàn)腸壞死則出現(xiàn)腹膜刺激征以及全身中毒性癥狀。 對于該病的診斷，首先醫(yī)生必須要有充分的思想準備，對于有腹部手術(shù)史、血液高凝狀態(tài)、既往有靜脈血栓病史等患者出現(xiàn)腹部不適、陣發(fā)性絞痛、大便習慣改變等癥狀而腹部無明顯體征者應意識到SMVT的存在。本組病例通過詳細詢問病史對SMVT的早期診斷起到了一定的作用，有助于

9、提高檢出率。同時要注意動態(tài)觀察疾病的發(fā)展，重視輔助檢查的應用，尤其是影像學檢查。（1）X線：腹部X線攝片是一種常規(guī)的檢查手段，6例行立位腹部平片，有4例顯示腸管擴張，腸積氣，膈肌抬高等非特異性的腸梗阻征象。但它對本病的診斷特異性較低，不能作為診斷SMVT的依據(jù)。（2）CT：文獻報道CT對SMVT的診斷符合率達到952，增強掃描的靜脈期發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)充盈缺損，由于靜脈壁強化而血栓不強化可出現(xiàn)典型的“靶環(huán)征”，為確診的重要依據(jù)，平掃門靜脈及腸系膜上靜脈增寬以及腔內(nèi)高密度影是提示本病的直接征象。增強掃描顯示靜脈腔內(nèi)無對比劑充盈或低密度充盈缺損是明確診斷的“金指標”，對于臨床高度懷疑血栓形成，但平掃靜脈腔

10、內(nèi)顯示不清時，應行增強掃描以明確診斷。本組2例從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來的患者均在當?shù)蒯t(yī)院行CT掃描，但未增強，由于對該病的認識不足而造成誤診。同時CT還可看到腸道缺血性改變：腸壁增厚，腸管橫斷面呈“面包圈”樣改變；腸腔狹窄和腹腔積液；腸系膜水腫增厚呈“脂肪混濁征”改變等征象。CT不僅可以發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈、門靜脈、脾靜脈的血栓，還能顯示發(fā)病后腹腔內(nèi)的病理改變，對疾病的評估及指導手術(shù)提供了有價值的信息，當CT未顯示有透壁性腸壞死的征象時，說明此時病程可能處于早期階段，可進行保守治療，一旦發(fā)現(xiàn)腸壞死征象應果斷手術(shù)治療。本組有4例行CT掃描均發(fā)現(xiàn)靜脈血栓以及腸壞死而手術(shù)治療，避免了病情的進一步發(fā)展。（3）MRI

11、：MRI影像所見同增強CT相似，如腸系膜靜脈增粗，其內(nèi)有低密度血栓影、血管壁分界清楚、邊緣致密等，它對SMVT的診斷敏感性可達100%。其優(yōu)點是不用造影劑，但費用比較昂貴。本組有1例經(jīng)MRI確診。（4）超聲檢查：該檢查方法能直接評價腸系膜靜脈和門靜脈，提供半定量血流信息，可以證實血栓的存在或腸系膜靜脈血流中斷。及時的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，腸管擴張，腸系膜上靜脈內(nèi)徑增粗和低回聲血栓充填；CDFI可見門靜脈、腸系膜上靜脈內(nèi)無血流信號或血流異常。彩超可作為該病的初級篩選檢查，本組2例經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈血栓的存在。但其診斷率受到多方面的影響如彩超醫(yī)師的水平、彩超顯像儀的質(zhì)量以及腹部超聲檢查條件

12、等3。急診超聲檢查還可幫助對其他急腹癥做出鑒別診斷，不能確診時應進一步行CT掃描。選擇性腸系膜動脈造影，它是一種可靠的診斷方法，同時還可以經(jīng)動脈注射藥物，作為介入治療的途徑，但為有創(chuàng)性檢查，所以臨床應用較少。SMVT早期在腸缺血尚未導致透壁性壞死和穿孔時，可以進行保守治療。予肝素以及尿激酶溶栓，口服華法林維持36個月4，溶栓治療期間監(jiān)測凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物用量，防止腦出血、胃腸道出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。另外還可采用介入治療，包括經(jīng)腸系膜上動脈內(nèi)直接導管溶栓、經(jīng)皮經(jīng)肝和經(jīng)頸靜脈，經(jīng)肝穿刺門靜脈途徑進行機械性取栓同時配合門靜脈內(nèi)直接溶栓治療5。介入治療為局部溶栓，既可以取得滿意的療效，又可以

13、避免全身應用抗凝藥帶來的并發(fā)癥。但是介入治療是一項比較復雜的技術(shù)，并發(fā)癥比較多，只有少數(shù)醫(yī)院可以開展，制約了它的廣泛應用。 對于已經(jīng)發(fā)生腸壞死的SMVT必須盡快手術(shù)治療，目的是切除壞死小腸以及受累的腸系膜，減少毒素的吸收。但是要盡可能地保留正常的腸管，以免術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征。對于不能準確判斷壞死小腸范圍的還可再次手術(shù)探查，避免切除缺血但可逆轉(zhuǎn)的腸管，以達到盡可能保留有活力腸管的目的。同時要注意SMVT造成的血管阻塞往往十分廣泛，血栓分布的范圍往往超過腸管壞死的范圍，腸系膜上靜脈和門靜脈內(nèi)經(jīng)常有血栓存在，而門靜脈血栓是術(shù)后再發(fā)腸壞死的重要原因，因此合并有門靜脈血栓時還需切開門靜脈取出血栓。手術(shù)后繼續(xù)抗凝治療可以使血栓再發(fā)率以及病死率減少。 參考文獻： 1Kumar S，Sarr MG.Kamath PS1Mesenteric venous thrombosisJ.1N Engl J Med，2001，345：1683. 2Kashyap AS，Kashyap S，Warshauer DM，et al.Mesenteric Venous ThrombosisJ.AJR，2002，179（4）：1072. 3張健，段志泉，羅英偉，等.急性腸系膜上靜脈血栓形