重癥胰腺炎(1)

1、 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 伍建容伍建容重癥胰腺炎的護(hù)理重癥胰腺炎的護(hù)理 定義定義 重癥急性胰腺炎（SAP）：胰酶被激活引起的自身消化,胰腺細(xì)胞壞死、胰液外滲出使周圍組織器官被消化而壞死,導(dǎo)致毒素和胰酶被吸收, 引起多器官損害的一種過(guò)程。 屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個(gè)急性胰腺炎的10%20%。病因病因 70%80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。 膽道結(jié)石：膽道結(jié)石：一旦進(jìn)入胰管，容易損傷胰管而引起炎癥和感染 功能障礙：功能障礙：肝胰壺腹括約肌功能障礙可使壺腹部的壓力升高，影響膽汁與胰液的排泄，甚至導(dǎo)致膽汁逆流人胰管，從而引

2、發(fā)急性胰腺炎。 酗酒或暴飲暴食：酗酒或暴飲暴食：可因大量食糜進(jìn)入十二指腸、酒精刺激促胰液索和膽囊收縮素釋放而使胰液分泌增加，進(jìn)而引起乳頭水腫和肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導(dǎo)致重癥急性胰腺炎發(fā)病。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1、導(dǎo)致胰酶異常激活的因素 2、酒精中毒 3、胰腺微循環(huán)障礙 4、其他1、導(dǎo)致胰酶異常激活的因素、導(dǎo)致胰酶異常激活的因素（1）膽汁返流: 因胰管與膽總管的遠(yuǎn)端形成一條共同通道,膽道結(jié)石、膽道感染、十二指腸乳頭炎癥性痙攣或狹窄,均可導(dǎo)致膽汁返流至胰管內(nèi),激活胰酶中的磷脂酶原A 轉(zhuǎn)變?yōu)榱字窤 ,磷脂酶A 作用于膽汁中的卵磷脂,產(chǎn)生溶血卵磷脂而致使胰腺組織壞死。另外,磷脂酶A 還可破壞肺泡表面

3、的卵磷脂,改變肺泡表面張力,促使組織胺釋放,導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭。(2) 十二指腸返流: 臨床中,穿透性十二指腸潰瘍、十二指腸炎性狹窄、十二指腸憩室、環(huán)狀胰腺、胰腺鉤突部腫瘤和畢式胃大部切除術(shù)術(shù)后輸入襻淤滯癥等,可使十二指腸壓力升高,腸內(nèi)容物返流入胰管,磷脂酶A 及分解蛋白的酶被激活,導(dǎo)致胰腺組織自身消化而發(fā)生胰腺炎。(3) 胰管結(jié)石: 胰管內(nèi)結(jié)石堵塞胰管,胰液不能流入腸腔內(nèi),造成胰腺組織內(nèi)壓升高,胰腺血流灌注量減少與缺血 ,致使胰腺組織壞死。2、酒精中毒、酒精中毒（1）酒精的刺激作用: 酒精可刺激胰腺分泌,又可引起Oddi 括約肌痙攣和胰管梗阻,使胰管內(nèi)壓力升高,導(dǎo)致細(xì)小胰管破裂,胰液進(jìn)入胰腺

4、組織間隙,胰蛋白酶原被膠原酶激活成為胰蛋白酶,胰蛋白酶又激活磷脂酶A、彈力蛋白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒張素等,造成一系列的酶性病理?yè)p害及胰腺自身消化。(2) 酒精的直接損傷作用: 血液中的酒精還可直接損傷胰腺組織,使胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)增高,線粒體腫脹并失去內(nèi)膜,腺泡和胰小管上皮變性破壞,導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減弱。3、胰腺微循環(huán)障礙、胰腺微循環(huán)障礙 胰腺小葉是胰腺循環(huán)形態(tài)學(xué)的基本單位,其血供進(jìn)入小葉后呈樹枝樣,其間無(wú)吻合支,屬終末支,小葉內(nèi)微動(dòng)脈因痙攣、栓塞、血栓形成或間質(zhì)水腫而出現(xiàn)所支配區(qū)域的血供不足,繼之出現(xiàn)的微血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、微血管痙攣、通透性改變、滋養(yǎng)組織灌流損害、缺血/ 再灌注損害、血細(xì)胞

5、黏附、氧自由基損害和血液流變學(xué)改變等所引起的胰腺微循環(huán)障礙,由此激活眾多的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子,最終進(jìn)入全身性炎癥反應(yīng)綜合征狀態(tài) 。4、其它因素、其它因素(1) 暴飲暴食; (2) 與外傷以及手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷因素; (3) 與腮腺炎、寄生蟲、敗血癥等有關(guān)的感染因素; (4)與利尿藥及避孕藥等有關(guān)的藥物因素以及精神因素; (5) 與妊娠、高脂血癥、高血鈣等有關(guān)的內(nèi)分泌和代謝因素。其中高脂血癥與胰腺炎之間存在一定關(guān)系已成共識(shí),但是否互為因果仍存爭(zhēng)議。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）腹痛腹痛 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，如有滲出液擴(kuò)散人腹腔內(nèi)可致全腹痛。但有少數(shù)病人，尤其是年老體弱者可無(wú)腹痛或僅有輕微腹痛，對(duì)于這種無(wú)痛性重癥

6、急性胰腺炎應(yīng)特別警惕，很容易漏診。 （二）黃疸黃疸 若呈進(jìn)行性加重，又不能以急性膽管炎等膽道疾病來(lái)解釋時(shí)，應(yīng)考慮有重癥急性胰腺炎的可能。 （三）休克休克 休克既可逐漸出現(xiàn)，也可突然發(fā)生，甚至在夜間發(fā)生胰源性猝死，或突然發(fā)生休克而死亡。部分病人可有心律不齊、心肌損害、心力衰竭等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （四）高熱高熱 在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發(fā)感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰(zhàn)、高熱，進(jìn)而演變?yōu)閿⊙Y或霉菌感染。 （五）神志改變神志改變 可并發(fā)胰性腦病，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、譫妄，甚至昏迷。 （六）消化道出血消化道出血 可并發(fā)嘔血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病變或胃黏膜下多發(fā)性膿腫

7、；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結(jié)腸。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （七）腹水腹水 合并腹水者幾乎全為重癥急性胰腺炎，腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高。 （八）皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血 血液可呈高凝狀態(tài)，皮膚黏膜有出血傾向，并常有血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。 （九）惡心、嘔吐、腹脹惡心、嘔吐、腹脹臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （十）臍周及腰部皮膚表現(xiàn)部分病人的臍周或腰部皮膚可出現(xiàn)藍(lán)紫色斑，提示腹腔內(nèi)有出血壞死及血性腹水。臍周出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者稱為Cullen征，腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者則稱為Grey-Tumer征。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿淀粉酶測(cè)定是診斷SAP 的主要指標(biāo)之一。

8、 其他胰酶,如血清脂肪酶、胰蛋白酶、胰蛋白酶原、彈力蛋白酶、磷脂酶A2 等,因測(cè)定方法復(fù)雜,耗時(shí)長(zhǎng),費(fèi)用高,或處于實(shí)驗(yàn)階段,還難以應(yīng)用于臨床。 血鈣降低:血鈣低于2.0 mmol/ L ,常預(yù)示病情嚴(yán)重。 血糖升高:在長(zhǎng)期禁食情況下,血糖 11.0 mmol/ L ,表示胰腺?gòu)V泛壞死,預(yù)后不良 。 動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荢AP 治療過(guò)程中判斷病情變化的重要指標(biāo)之一。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 CT、MRI、B 超等影像技術(shù)不但能展示胰腺形態(tài)、壞死、出血,還能顯示胰周滲液、假性囊腫、蜂窩織炎、膿腫等并發(fā)癥。可用CT 對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)分,CT 評(píng)分是目前公認(rèn)診斷胰腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)

9、準(zhǔn)及分期分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期分級(jí)SAP 按嚴(yán)重程度分為級(jí)或級(jí): 級(jí)為無(wú)臟器功能障礙者, 級(jí)為合并有臟器功能障礙者。分期: 急性反應(yīng)期 全身感染期 腹膜后殘腔感染期。并發(fā)癥并發(fā)癥 局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 一、急性液體積聚一、急性液體積聚 發(fā)生于早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無(wú)囊壁包裹的液體積聚，多會(huì)自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。 二、胰腺及胰周組織壞死二、胰腺及胰周組織壞死 指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 三、急性胰腺假性囊腫三、急性胰腺假性囊腫 指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。少數(shù)可通過(guò)

10、觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過(guò)影像學(xué)檢查確定診斷。 四、胰腺膿腫四、胰腺膿腫 發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生于后期。全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥 成人呼吸窘迫綜合癥 低血壓 心律失常 彌漫性血管內(nèi)凝血 胃腸道出血 高血糖 低鈣血癥 胰性腦病 脂肪栓塞非手術(shù)治療非手術(shù)治療(1) 支持治療:包括補(bǔ)充血容量、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧及呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等,應(yīng)及早治療心、肺、腎等器官的功能障礙; (2) 抑制胰腺外分泌:禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物如: H2 受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、制酸劑及生長(zhǎng)抑素; (3) 短期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素,減輕全身

11、炎性反應(yīng);非手術(shù)治療非手術(shù)治療(4) 早期血濾:有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的作用,能早期清除過(guò)多的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì),改善心、肺、腎等器官的功能;(5) 早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素:選擇能通過(guò)血胰屏障對(duì)腸道常見菌有效的抗生素,喹諾酮類藥物合用甲硝唑可作為為一線用藥。通過(guò)動(dòng)脈插管途徑給藥,可提高胰腺接受藥物的濃度。(6) 中醫(yī)中藥:單味中藥如生大黃,復(fù)方制劑如清胰湯等。應(yīng)用清胰湯等中藥方劑取得較好的療效。非手術(shù)治療非手術(shù)治療(7) 新開發(fā)的藥物: 隨著對(duì)SAP 發(fā)病機(jī)制研究的不斷深化,新藥如縮膽囊素拮抗藥 TS2941 、ONO23643 能改善一些生化指標(biāo);彈力蛋白酶抑制藥Guamerin、Elast

12、inal 能降低血脂肪酶等。手術(shù)治療手術(shù)治療早期早期 能阻斷正在進(jìn)行的炎癥反應(yīng)和自我損害過(guò)程,阻止大量的擴(kuò)血管物質(zhì)和毒性物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致的遠(yuǎn)隔器官損害;后期后期 可以阻斷由于壞死胰腺組織感染所致的多器官功能衰竭。為達(dá)到上述目的,唯一的辦法就是對(duì)胰腺的所有感染灶進(jìn)行徹底清除,避免局部和全身的細(xì)菌感染擴(kuò)散。仍舊存活的胰腺組織需盡量保留,因?yàn)樗鼈儗㈤L(zhǎng)期影響到胰腺的內(nèi)分泌功能。護(hù)理護(hù)理 心理護(hù)理心理護(hù)理: 由于病人發(fā)病突然, 病情危重, 往往承受著精神和肉體所帶來(lái)的痛苦, 常有恐懼和焦慮, 因此, 護(hù)士應(yīng)多加關(guān)心體貼病人, 努力為病人提供安靜合適的環(huán)境,運(yùn)用交流技巧, 向病人講解留置引流管, 禁

13、食等作用和重要性, 操作時(shí)動(dòng)作輕柔, 盡可能減少病人的痛苦, 使病人保持最佳身心狀態(tài), 積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理護(hù)理密切觀察病情密切觀察病情:（1）體溫: 由于SAP早期主要是炎性介質(zhì)、胰酶等毒性物質(zhì)大量滲出, 導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng), 產(chǎn)生心血管休克,內(nèi)環(huán)境失衡, 細(xì)胞凋亡, 免疫抑制和器官功能衰竭。故T 39或持續(xù)低熱說(shuō)明有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 要提高重視。護(hù)理護(hù)理(2) 嚴(yán)密觀察Bp、P變化: 當(dāng)P100次/分, 收縮壓80 mmHg, 脈壓差20 mmHg時(shí), 提示血容量不足和休克, 需積極進(jìn)行抗休克治療。護(hù)理護(hù)理(3) 維持有效呼吸: 注意R頻率和深度, 給予吸氧,對(duì)血?dú)膺M(jìn)行動(dòng)態(tài)分析, 警惕

14、肺部感染和ARDS, 而ARDS是SAP最早最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 病死率很高。護(hù)理護(hù)理(4) 加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù): 重癥胰腺炎易并發(fā)中毒性心肌炎, 故應(yīng)重視心肌保護(hù), 防止缺氧和心律失常, 尤其原有心血管疾患者。護(hù)理護(hù)理(5) 準(zhǔn)確記錄24 h出入量: 根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和量, 開通深靜脈通道, 保證尿量在30 ml/h以上。護(hù)理護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:（1）體位: 術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后, 取半臥位,利予引流, 使感染局限。 (2) 保持呼吸道通暢, 鼓勵(lì)病人咳嗽, 給予翻身拍背, 囑其深吸氣, 必要時(shí)給予霧化吸入。 (3) 做好晨晚間護(hù)理: 保持床位及皮膚清潔干凈, 注意口腔護(hù)理防止并發(fā)癥。護(hù)理護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持療法: 及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)治療是治療重癥急性胰腺炎的一個(gè)重要環(huán)節(jié), 因?yàn)樵缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅不會(huì)明